Введение

В условиях пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) в работе хирургических отделений произошли изменения в структуре госпитализируемых больных и характере оказываемой им помощи [1, 2]. Увеличилось также количество публикаций, посвященных тематике спонтанной эмфиземы средостения. Однако клиническая значимость и тактические подходы по лечению пневмомедиастинума у больных с COVID-19 до сих пор окончательно не определены.

Цель исследования — анализ серии клинических наблюдений и определение предпочтительной тактики лечения пневмомедиастинума у больных с COVID-19.

Материал и методы

Собственный материал представлен 14 наблюдениями пневмомедиастинума у больных с COVID-19. Пациенты пролечены в клинике общей хирургии им. А.А. Полянцева ВолгГМУ на базе отделения торакальной хирургии ВОКБ №1 или консультированы в инфекционных отделениях различных стационаров Волгограда.

Интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) до возникновения пневмомедиастинума этим больным не проводили. Верификацию диагноза осуществляли на основании клинико-анамнестических данных и результатов лучевых методов диагностики. Тяжесть течения коронавирусной инфекции и степень поражения легких при КТ определяли согласно актуальной версии временных методических рекомендаций (профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID19)) [3]. У 8 пациентов выполнена операция в объеме супраюгулярной медиастинотомии по Разумовскому с дренированием переднего средостения. В 6 наблюдениях эмфизема средостения разрешилась без выполнения инвазивных вмешательств.

При оценке собственных результатов центральные тенденции в выборке для непрерывных показателей представлены в виде медиан и указаний наибольших и наименьших значений.

При обсуждении результатов исследования также проанализированы мировые данные литературы, посвященной причинам возникновения, особенностям диагностики и лечения пневмомедиастинума у больных с коронавирусной инфекцией. Поиск первоисточников за 2019—2020 гг. проведен в электронной библиотеке (e-library) и базе данных медицинских и биологических публикаций (PubMed). Ключевые слова для поиска: пневмомедиастинум (pneumomediastinum) и коронавирусная инфекция (coronavirus). Дополнительно изучены ссылки на литературу в отобранных электронным поиском первоисточниках.

Результаты

С начала пандемии COVID-19 сотрудниками клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева, отделения торакальной хирургии ВОКБ №1 пролечены и консультированы 14 больных (9 мужчин и 5 женщин) со спонтанным пневмомедиастинумом и коронавирусной инфекцией. Двое из пациентов поступили в хирургический стационар с явлениями подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума. Наличие у них коронавирусной инфекции определено только в ходе дообследования, после чего больных перевели в инфекционный госпиталь. Еще 12 пациентов изначально проходили лечение в инфекционных отделениях Волгограда. Сроки возникновения пневмомедиастинума варьировали от 2 до 18 (медиана 14) сут от начала первых признаков заболевания.

Необходимо отметить, что до начала пандемии COVID-19 ежегодно проходили лечение или были консультированы сотрудниками торакального отделения ВОКБ №1 не более 2 больных со спонтанным пневмомедиастинумом. В то же время с момента появления в РФ новой коронавирусной инфекции доля таких больных составила 2,4% от общего числа пациентов в торакальном отделении. Среди клинических вариантов и проявлений COVID-19 у 6 больных установлена пневмония без дыхательной недостаточности. Еще в 6 наблюдениях проводили обычную O₂-терапию. По 1 пациенту было с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) при развившемся после появления эмфиземы средостения остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) и поражением только верхних дыхательных путей (первичная КТ в ходе верификации пневмомедиастинума не выявила изменений в легочной ткани, характерных для коронавирусной патологии). Легкое течение инфекционной патологии отмечено у 1 больного, среднетяжелое с минимальной или средней степенью поражения легочной ткани (КТ 1—2) — у 10, тяжелое течение со значительным поражением легких (КТ 3) — у 3.

У 6 больных в ходе динамического наблюдения эмфизема средостения не нарастала и оперативных вмешательств не выполняли. Показаниями к инвазивным манипуляциям послужили клинические и инструментальные признаки нарастания пневмомедиастинума. Супраюгулярная медиастинотомия по Разумовскому варьировала по длительности от 10 до 20 (медиана 15) мин. У 1 пациента с пневмомедиастинумом и пневмотораксом также была дренирована плевральная полость. В 7 наблюдениях использовали местную анестезию, у 1 пациентки операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде дренажи из средостения убирали на 3-и сутки. Раны заживали вторичным натяжением. У 1 больного на 4-е сутки после удаления дренажей отмечен рецидив скопления воздуха в средостении, что потребовало повторного дренирования средостения. Медиана продолжительности стационарного лечения в условиях торакального отделения составила 5 (3—28) сут. Летальных исходов после операций не было.

Обсуждение

Пневмомедиастинум может возникать как при различных заболеваниях, под действием четко установленных этиологических факторов (травматические повреждения, перфорации полых органов, ятрогенные травмы и др.), так и спонтанно. С определенной долей условности пневмомедиастинум у больных с коронавирусной инфекцией, которым не проводили интубации трахеи и ИВЛ, многие авторы относят к спонтанным [4, 5].

Пневмомедиастинум как самостоятельная нозология, внезапно возникающая у пациентов без связи с какими-либо заболеваниями, был детально охарактеризован американским врачом L. Hamman в 1939 г. [6]. Наиболее часто синдром Hamman развивается у астеничных и высоких мужчин молодого возраста. При этом в одном ретроспективном исследовании установлено, что этот синдром встречается с частотой 1 случай на 30 000 пациентов, поступающих в отделения срочной хирургии [7].

Клинические наблюдения скопления воздуха в средостении у больных с различными вирусными заболеваниями описаны в медицинской литературе и до начала пандемии новой инфекции COVID-19, вызванной SARS-CoV-2. Так, в 2014 г. суммирована информация об 11 наблюдениях пневмомедиастинума у больных с ВИЧ-инфекцией [8].

Применительно к семейству коронавирусов давно известно, что они вызывают у людей целый ряд патологий. При этом до начала нулевых годов считалось, что эта группа вирусов в основном провоцирует нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей [3]. Ситуация изменилась с 2002 г., когда в течение 2 лет коронавирус SARS-CoV вызывал эпидемию тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), или так называемой атипичной пневмонии (Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS). С 2012 г. по настоящее время среди людей продолжает циркулировать коронавирус MERS-CoV, обусловливающий развитие ближневосточного коронавирусного синдрома (Middle East Respiratory Syndrome — MERS). Необходимо отметить, что хотя все эти вирусы (SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2) и имеют определенные сходные генетические последовательности и относятся ко II группе патогенности, они характеризуются различными клиническими и диагностическими проявлениями [3, 9]. Считается, что госпитальная летальность при вспышках, вызванных ранее коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, превышает уровень летальности при новой пандемии COVID-19 [9]. При этом случаи пневмомедиастинума описаны не только при COVID-19, но и у пациентов, инфицированных SARS-CoV [9].

Эпидемиология пневмомедиастинума у больных с COVID-19 пока детально не описана. При ТОРС, вызванном коронавирусом SARS-CoV, в серии из 123 пациентов скопление воздуха в средостении отмечено у 24 больных, и в 13 наблюдениях оно было спонтанным [10].

Относительно патогенеза спонтанного скопления воздуха в средостении у больных с вирусными заболеваниями большинство авторов сходятся во мнении, что это обусловлено изменениями альвеол и эффектом M. Macklin [11]. При этом такие заболевания, как бронхиальная астма, вирусные заболевания, пневмония, саркоидоз и др., расцениваются как предрасполагающие факторы, а пусковыми факторами являются физическая нагрузка, приступы бронхиальной астмы, кашель и чиханье. Основное место в этой концепции отводится изменениям в альвеолах, которые могут быть врожденными или обусловленными указанными выше предрасполагающими факторами, в том числе вирусами из семейства коронавирусов.

Относительно вируса SARS-CoV-2 и его роли в развитии пневмомедиастинума установлено, что «входными воротами» у больных с COVID-19 является эпителий дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а само проникновение в клетки-мишени осуществляется через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа. При этом вирус достаточно быстро проникает в клетки легочных альвеол (основные клетки-мишени), вызывая диффузное альвеолярное поражение [3].

В дальнейшем патологический процесс протекает по общему сценарию развития пневмомедиастинума. Повышение внутриальвеолярного давления, которое у пациентов с COVID-19 может возникнуть не только при проведении ИВЛ, но и при кашле, чиханьи или по другим причинам вызывает разрывы альвеол и проникновение воздуха за их пределы. С учетом разности давления между периферией легких и средостением воздух распространяется от альвеол в сторону корня легких и средостения (эффект Macklin) и приводит к реализации клинической картины этой нозологии [11].

С клинической точки зрения развитие пневмомедиастинума у больных с COVID-19 некоторые авторы расценивают как фактор, утяжеляющий прогноз лечения. При этом наиболее часто он проявляется во время 2-й недели после появления клинической симптоматики COVID-19 [12—14].

В целом поиск в русско- и англоязычных научных базах данных показал, что большинство мировых публикаций представлено описанием единичных случаев пневмомедиастинума у больных с коронавирусной инфекцией, которым не проводили ИВЛ. В ходе детального анализа первоисточников также были отобраны и серии клинических наблюдений, в которых представлены результаты лечения 2 больных и более (см. таблицу) [14—17].

Серии клинических наблюдений пневмомедиастинума у больных с коронавирусной инфекцией

Во всех отобранных публикациях, так же как и в представленной серии клинических наблюдений, у некоторых больных наблюдали сочетание пневмомедиастинума и пневмоторакса. При этом частота их встречаемости в наших наблюдениях была несколько ниже (1 случай на 14 больных с пневмомедиастинумом), чем в уже опубликованных исследованиях (5 из 11 пациентов, по данным S. Manna и соавт. [14]). Нельзя исключить, что развитие пневмомедиастинума в сочетании с пневмотораксом также является фактором неблагоприятного исхода лечения при учете одинаковой тяжести течения коронавирусной инфекции.

Лечение пневмомедиастинума у больных с COVID-19 может быть как оперативным, так и консервативным. В собственных наблюдениях у 8 пациентов лечение было оперативным — пневмомедиастинум разрешился после выполнения супраюгулярной медиастинотомии по Разумовскому и дренирования плевральной полости при его сочетании с пневмотораксом. В то же время в доступной нам литературе многие авторы отмечают, что тактика лечения должна быть более выжидательной, включать период динамического наблюдения (точные временные рамки которого не установлены) и что пневмомедиастинум у больных с коронавирусной инфекцией может разрешиться и без применения инвазивных манипуляций. Такой подход совпадает с общим направлением лечения спонтанной эмфиземы средостения, при которой консервативная терапия позволяет добиться разрешения пневмомедиастинума в 86% наблюдений [18]. Очевидно, что вопросы тактики лечения пневмомедиастинума, возникающего у пациентов с COVID-19, требуют определенной стандартизации, что возможно после анализа большего количества подобных клинических наблюдений.

Заключение

Пневмомедиастинум может возникать у больных при любых вариантах течения коронавирусной инфекции без проведения ИВЛ и быть основным клиническим проявлением при первичном обращении пациентов в лечебные учреждения. Причины возникновения и рецидивирования пневмомедиастинума у части больных с коронавирусной инфекцией, особенности его диагностики и лечения с уточнением показаний к инвазивным вмешательствам требуют дальнейшего изучения в исследованиях с большей статистической мощностью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.