Введение

Артериовенозная мальформация (АВМ) мошонки — редкое заболевание, представляющее аномальное соединение между артериальной и венозной системами сосудов [1—3]. Дифференциальный диагноз включает доброкачественные образования, поражающие любой компонент мошонки (яички, мягкие ткани и сосудистое сплетение), злокачественные новообразования, метастазы и инфекции [4—6]. Она может проявляться в широком спектре симптомов, таких как отек, кровотечение, острая боль, ощущение тяжести. Обычно АВМ мошонки имеет массивную структуру со слышимым или ощутимым тактильно шумом [2, 7]. Как правило, дуплексное ультразвуковое сканирование визуализирует высокий систолический поток, низкий индекс сопротивления и артериализацию венозных волн. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить протяженность АВМ и прилегающих тканей. Ангиография демонстрирует быстрое транзитное шунтирование контрастного вещества из питающих артерий в дилатированные вены через недоразвитое сосудистое сплетение [1]. Однако из-за редкой встречаемости нет строгих стандартов лечения этого заболевания. Дефицит исследований и отсутствие опыта коррекции создают неопределенность в выборе стратегии ликвидации состояния, что обусловливает высокий интерес к единичным публикациям [3].

Представляем случай успешной эмболизации АВМ мошонки.

Мужчина, 33 года, обратился в медицинское учреждение в ноябре 2020 г. Жалобы на дискомфорт в области мошонки при физической нагрузке. Считает себя больным с ранних лет, когда начал отмечать увеличенный размер мошонки, ранее никуда не обращался. Ухудшение состояния около года, когда появились дискомфорт при физической нагрузке, болевой синдром.

По данным осмотра уролога: увеличение размера мошонки, уплотнение кожи с множественными извитыми подкожными венами, незначительная болезненность. Травмы и прочие урологические заболевания пациент отрицает.

Выполнена МРТ органов малого таза и мошонки. МРТ-картина АВМ мошонки: конгломерат размером 13×0,8×0,6 см. Патологических изменений яичек нет.

Затем проведена МРТ-ангиография: гипертрофированная ветвь от правой поверхностной бедренной артерии (ПБА), снабжающей с высоким потоком сосудистую мальформацию. Венозный отток преимущественно идет в правую бедренную вену.. Питающих элементов от общей бедренной артерии, наружной подвздошной артерии и от ветви яичка не обнаружено. Питающих сосудов, отходящих от левой внутренней или внешней подвздошной артерии, также не было (рис. 1).

Рис. 1. МР-ангиограммы артериовенозной мальформации мошонки.

а — 3D-реконструкция, б — фронтальный срез на уровне отхождения сосуда, питающего артериовенозную мальформацию; 1 — сосуд, питающий мальформацию, 2 — венозная ветка, впадающая в бедренную вену, 3 — бедренная вена, 4 — поверхностная бедренная артерия.

Мультидисциплинарным консилиумом (уролог, общий хирург, сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог) рекомендована спиральная эмболизация питающей артерии для снижения давления и уменьшения локализованной (в основном справа) АВМ с основным питающим стволом, отходящим от поверхностной бедренной артерии справа.

Ход операции. Под местной анестезией 1% раствором лидокаина (10 мл) пунктирована в ретроградном направлении слева общая бедренная артерия, установлен контралатериальный интродьюсер. Затем по проводнику 0.035» заведен диагностический катетер. Произведена ангиография АВМ (рис. 2). Выполнена суперселективная катетеризация ветви, отходящей от ПБА справа, питающей АВМ с последующей эмболизацей спиралью COOK 6 мм. Ангиографическая проверка после процедуры показала деваскуляризацию поражения (рис. 3). Объективно отмечается уменьшение размера опухоли мошонки.

Рис. 2. Ангиограмма мошонки.

1 — сосуд, питающий артериовенозную мальформацию; 2 — артериовенозная мальформация мошонки.

Рис. 3. Ангиограмма мошонки в ходе эмболизации питающей артериальной ветви.

1 — суперселективная катетеризация сосуда, питающего артериовенозную мальформацию; 2 — эмболизирующие спирали.

На 7-е сутки после процедуры проведено контрольное дуплексное сканирование, по результатам которого отмечена полная редукция кровотока по ветви, отходящей от ПБА справа, питающей АВМ. Тяжесть и боль в области мошонки ликвидированы полностью. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

В зарубежной литературе описано менее 20 АВМ мошонки [3]. В отечественной электронной библиотеке elibrary.ru сообщений об этом заболевании не найдено. Авторы отмечают, что АВМ мошонки в ряде случаев очень схожа с варикоцеле и может проявляться тяжестью в промежности, ощущением «мешка с червями». Ее отличительной особенностью является наличие шума при аускультации или симптома «дрожания» при пальпации [7].

Большинство АВМ являются врожденными [8, 9]. Реже они развиваются после травмы, инфекции и как осложнение хирургического вмешательства [8, 9]. Хирургическое лечение предотвращает рецидив и ликвидирует негативные последствия АВМ мошонки в репродуктивной сфере [10].

Для диагностики и лечения АВМ мошонки можно использовать несколько методов визуализации [11—15]. Цветное дуплексное сканирование идеально подходит для первичной оценки предполагаемого поражения. АВМ характеризуется гиперваскуляризацией с усилением артериального и венозного кровотока. Компьютерная томография (КТ) или МРТ могут продемонстрировать степень поражения и природу васкуляризации. КТ с ангиографией или МРТ-ангиография могут выявить питающие артерии, очаги и дренирующие вены. При высоком клиническом подозрении на АВМ более уместна селективная ангиография, поскольку она позволяет немедленно начать эмболизацию [4, 13, 14].

В случае осложнения продолжающимся кровотечением или прогрессирующего увеличения мошонки лечение АВМ следует проводить в срочном порядке. На место кровотечения следует оказывать прямое давление. Если визуализирована открытая рана, нужно идентифицировать и перевязать кровоточащий сосуд, нанести местный гемостатический материал. В случае если гемостаз не достигается, следует провести катетерную ангиографию [13].

Варианты лечения АВМ мошонки включают транскатетерную артериальную эмболизацию, хирургическое вмешательство или их комбинацию [1, 5, 12, 15]. АВМ мошонки часто достигает крупных размеров, плохо очерчена и труднодоступна хирургическим путем. Это исключает резекцию в качестве единственного метода лечения [3]. Транскатетерную эмболизацию можно использовать для экстренной остановки кровотечения и в качестве предоперационной манипуляции для уменьшения кровопотери [3, 10]. Потенциальным осложнением такого вмешательства может быть некроз кожи или ягодичных мышц [14]. При этом только суперселективная эмболизация с заведением катетера максимально близко к очагу поражения позволяет предотвратить такой неблагоприятный исход [14]. Данная тактика реализована в рамках настоящего клинического примера, что позволило достигнуть удовлетворительного результата процедуры.

Традиционные эмболизирующие агенты включают спирали, частицы поливинилового спирта и N-бутилцианоакрилат [16]. При этом, по данным литературы, чаще всего используют спирали. Применяют также жидкие эмболические агенты. Однако случаи их введения при АВМ мошонки и периферических сосудов единичны [7]. Очевидно, что жидкая эмболизация может быть оправдана при резистентности АВМ к традиционному лечению эмболизирующими спиралями [7]. В рамках представленного клинического примера продемонстрировано, что эмболизация спиралями является эффективным и безопасным средством эндоваскулярного лечения АВМ мошонки.

Заключение

Редкость выявления АВМ мошонки и разнообразие медицинских подходов создают неопределенность как для ее диагностики, так и для лечения. Представленный спектр клинико-инструментальных исследований продемонстрировал эффективность в дифференциальной идентификации основного заболевания и позволил определить наиболее безопасную тактику лечения. Эмболизация спиралями АВМ мошонки показала стойкий клинический эффект, проявляющийся регрессом симптомов и объективных данных заболевания. Данная стратегия может быть операцией выбора и характеризуется мини-инвазивностью и отсутствием необходимости в реабилитации.

Работа не имеет финансирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.