Введение

Наиболее грозные осложнения после срединной стернотомии — нестабильность грудины и стерномедиастинит. Частота их развития варьирует в зависимости от медицинского центра и в среднем, по данным литературы, составляет 0,3—8% [1—3]. Она зависит от множества факторов риска, к наиболее важным из которых относят наличие сахарного диабета, ожирения, хронической обструктивной болезни легких, использование внутригрудных артерий при шунтировании, асимметричную стернотомию, а также метод и материал, применяемый при первичном остеосинтезе грудины [4]. Пациенты с развитием стерномедиастинита составляют наиболее тяжелую группу пациентов с летальностью, достигающей 50% [5], особенно в первые недели после операции, когда отсутствует соединительно-тканный барьер между источником инфекции (грудина) и органами средостения. Для лечения таких пациентов нередко применяют адекватную хирургическую обработку и ушивание раны на дренажно-промывной системе с целью достижения стерильности раны в ближайшие сроки [6]. Иногда при тотальном поражении грудины на фоне остеопороза кости с множественными переломами выполняют тотальную или субтотальную стернумэктомию с возникновением обширного дефекта грудной стенки. Следующим этапом хирургического лечения является реконструкция грудной стенки с целью закрытия послеоперационного дефекта, нивелирования парадоксального дыхания, снижения болевого синдрома и достижения высокого качества жизни таких пациентов.

Множество работ посвящено различным видам аутопластики послеоперационного дефекта грудной клетки [7, 8]. Одним из видов успешной реконструкции передней грудной стенки служит торакопластика с использованием перемещенной пряди большого сальника. В нашем клиническом наблюдении описано выполнение торакооментопластики у пациента после предшествующего этапного лечения стерномедиастинита, а перемещенная прядь сальника дополнительно васкуляризирована венозным шунтом по схеме «правая внутригрудная артерия — правая желудочно-сальниковая артерия».

Представляем клиническое наблюдение.

Больной Т., 58 лет, обратился с жалобами на наличие гнойной раны на передней грудной стенке, боль в проекции раны, усиливающуюся при кашле и смене положения тела (рис. 1—4). Около 1 мес назад выполнена резекция аневризмы левого желудочка с пластикой по Жатане, аортокоронарное шунтирование — задняя межжелудочковая ветвь от правой коронарной артерии, маммарокоронарное шунтирование — передняя межжелудочковая ветвь в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Рис. 1. Фотография больного при поступлении в стационар.

Рис. 2. Рана на передней грудной стенке.

На фоне полного расхождения стернотомной раны определяются поперечные переломы тела грудины. Дном и стенками раны являются органы средостения — сердце, медиастинальная плевра, купол диафрагмы. Предоперационная фотография.

Рис. 3. МСК-томограмма грудной клетки.

Тотальное несращение грудины после срединной стернотомии. Дном раны является сердце, стенки раны — покрытые фибрином плевральные полости.

Рис. 4. МСК-томограмма грудной клетки с 3D-реконструкцией.

Грудина рассечена — диастаз до 4 см, определяются множественные поперечные переломы грудины.

Из анамнеза известно, что на 5-е послеоперационные сутки манифестировала правосторонняя пневмония, сопровождаемая лихорадкой, кашлем с обильной мокротой. На 7-е сутки после операции появились жалобы на распирающие боли в проекции послеоперационной раны с активным серозно-гнойным отделяемым. При микробиологическом исследовании обнаружена Klebsiella pneumoniae. На 9-е сутки выполнено разведение краев ран с последующей некрсеквестрэктомией и удалением металлических лигатур. В течение месяца рану вели открытым способом в объеме ежедневных перевязок с противомикробными мазевыми препаратами.

При поступлении пациента лечение разделено на этапы. Первым выполнена хирургическая обработка раны передней грудной стенки с резекцией некротизированных участков тела грудины, мягких тканей, санация полостей и карманов. Рана ушита с установкой дренажно-аспирационной системы. В последующем проводили санацию раны растворами антисептиков (0,1% лавасепт, 5% диоксидин) до получения стерильных смывов.

На 19-е сутки в качестве завершающего этапа хирургического лечения выполнена торакооментопластика с маммаро-гастроэпиплоичным шунтированием венозной вставкой по схеме «правая внутренняя грудная артерия — правая желудочно-сальниковая артерия (ЖСА)». Схема операции представлена на рис. 5—7.

Рис. 5. Сосудистая архитектоника большого сальника (схема).

Рис. 6. Схема мобилизации большого сальника с сохранением левой желудочно-сальниковой артерии.

Рис. 7. Схема транспозиции большого сальника в грудную клетку с формированием правого маммаро-гастроэпиплоичного анастомоза с венозной вставкой.

Ход и особенности операции

При ревизии определена «тотальная нестабильность» грудины. Признаков гнойного воспаления нет, II фаза раневого процесса — полость выполнена свежими грануляциями, рыхлым фибрином. Средостение не отграничено от грудной стенки — дном раны является передняя поверхность сердца и фиброзно-измененная медиальная плевра. Множественные поперечные переломы грудины — на уровне манубрио-стернального синдесмоза, третьего—пятого межреберья с обеих сторон. Произведена ререзекция медиальных краев грудины с последующим реостеосинтезом рукоятки грудины двумя стальными лигатурами. Операционное поле отграничено.

Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии большой сальник имеет «двухлопастное» анатомическое строение со стандартной ангиоархитектоникой, в подпеченочном пространстве сращения с петлями тонкой кишки. Мобилизована правая половина большого сальника от поперечно-ободочной кишки, большой кривизны желудка с сохранением поперечной аркады кровоснабжения в бассейне a. gastroepiploica dext. et sin. После мобилизации установлено, что длины и размера сальника достаточно для перемещения его в переднее средостение (рис. 8).

Рис. 8. Мобилизованный большой сальник подготовлен для транспозиции в рану на переднюю грудную стенку (интраоперационная фотография).

Совместно с бригадой сосудистых хирургов с техническими трудностями ввиду поствоспалительных рубцовых ретростернальных изменений от уровня третьего межреберья выделена внутренняя a. mammaria, ветви — aa. intercostalis — клипированы, пересечены (рис. 9). Артерия эластичная, сжимаема на всем протяжении, диаметр 2,5 мм. Осуществлена гепаринизация 7,5 тыс. ед. Выявлено, что длины a. mammaria недостаточно для анастомоза по типу конец в конец с a. gastroepiploica dexter (рис. 10). На правой голени выделен фрагмент большой подкожной вены длиной 10 см. Выполнено маммаро-гастроэпиплоичное шунтирование с использованием венозной вставки с проксимальным и дистальным анастомозами по типу конец в конец (рис. 11). Пуск кровотока — анастомозы состоятельны, удовлетворительная пульсация на всем протяжении реконструированного участка. Проведена дезактивация гепарина раствором протамина. Контроль гемостаза — сухо. Сальник без признаков ишемии, полностью выполняет свободное пространство в переднем средостении (рис. 12). Кровопотеря 350 мл, время операции 385 мин.

Рис. 9. Этап выделения правой внутренней грудной артерии (интраоперационная фотография).

Рис. 10. Этап операции: определена длина внутренней грудной артерии, недостаточной для анастомоза (интраоперационная фотография).

Рис. 11. Формирование дистального артериовенозного анастомоза (интраоперационная фотография).

Рис. 12. Сальник перемещен в рану на передней грудной стенке (интраоперационная фотография).

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из стационара на 11-е сутки (рис. 13). По прошествии 5 лет не отмечено рецидива стерномедиастинита, отсутствует болевой синдром, пациент самостоятельно может выполнять физическую нагрузку, обеспечено высокое качество жизни. Выполнена МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением и 3-мерной реконструкцией, отмечено контрастирование сформированного шунта (рис. 14).

Рис. 13. Вид больного в раннем послеоперационном периоде (10-е сутки).

Рис. 14. МСК-томограмма органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением.

Сформированный маммаро-гастроэпиплоичный шунт проходим.

Обсуждение

Лечение стерномедиастинита как гнойного осложнения операций через срединную стернотомию требует разделения на этапы хирургической обработки с последующей санацией раны и выполнением реконструктивного вмешательства. У части пациентов для достижения контроля над инфекционным процессом выполняют более 2 обработок, с увеличенным временным интервалом между ними. Несмотря на это, некоторые авторы отмечают возрастающую летальность при каждом новом этапе некрэктомии и санации средостения [9].

В ряде случаев многоэтапные хирургические обработки способствуют формированию критического дефекта грудины, когда последующее сведение и сопоставление грудины невозможно (более 100 см² или включающие 4 ребра и более), а также влияют на развитие тяжелой дыхательной недостаточности в связи с развитием парадоксального дыхания [10, 11]. С целью борьбы с такими осложнениями ряд авторов предпочитают не вести рану открытым способом, а выполнять пластику встречными кожно-мышечными лоскутами с установкой системы аспирационно-промывного дренирования для более быстрого достижения асептических условий в ране [6, 8]. В случаях со значимой контаминацией переднего средостения и грудины также используют NPWT — местную терапию с установкой специальных повязок с переменным низким отрицательным давлением [12].

При переходе раневого процесса во II фазу и достижении стерильности раны встает вопрос о выполнении реконструкции передней грудной стенки для достижения ее стабильности и повышения качества жизни пациентов. Существуют различные варианты реконструкции дефекта грудной стенки, но наиболее популярными и успешными являются способы аутопластики. К ним относят пластику перемещенными мышечными лоскутами больших грудных мышц, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота и перемещенным большим сальником [13]. Впервые пластику дефекта грудины с помощью перемещенного сальника в 1976 г. предложили A. Lee и соавт. [14]. В литературе отмечены статистически значимые положительные результаты при выполнении оментопластики с транспозицией сальника на питающей ножке (правая ЖСА) у пациентов даже после тотальной стернумэктомии [15]. Торакооментопластику отдельные авторы признают методом «отчаяния» в ситуациях, когда использованы все остальные методы реконструкции или же отмечен явный дефицит аутотканей [16].

Отдельные исследования посвящены пластике обширных дефектов грудной стенки перемещенными свободными кожно-мышечными лоскутами с выполнением сосудистого анастомоза. Так, Taeger и соавт. [17] описали 8 пациентов с обширными послеоперационными дефектами грудины (более 2/3 грудины), которым выполнили миопластику перемещенным свободным кожно-мышечным лоскутом. Перемещенный лоскут сальника в нашем наблюдении было решено дополнительно васкуляризировать в связи с обширностью «мертвого» пространства послеоперационного дефекта и недостаточной протяженностью основных артериальных стволов пряди сальника. В работе А.А. Вишневского отмечено, что формирование лоскута сальника на питающей ножке с целью пластики обширных дефектов возможно путем удлинения сосудистой сети [18]. В изученной нами литературе мы не нашли описания подобной операции при данном заболевании. Описаны случаи формирования гастро-эпиплоичного обходного шунта с коронарной артерией при операции прямой реваскуляризации миокарда, однако такие операции в настоящее время представляют лишь историческую ценность [19, 20].

Выполненная нами операция имеет ограниченное применение у пациентов с обширным дефектом передней грудной стенки, ранним периодом течения стерномедиастинита и при короткой правой ЖСА. Разработанная в институте методика контрастирования висцеральных артерий способствует определению в предоперационном периоде проходимости, калибра артерий, в том числе в бассейне желудочно-сальниковых артерий и выбору способа трансплантации большого сальника в рану на передней грудной стенке и при необходимости дополнительной васкуляризации бассейном ближайшего магистрального артериального русла.

Выводы

1. С целью нивелирования парадоксального дыхания и развития дыхательной недостаточности у пациентов после обширных резекций грудины ушивание раны с установкой системы аспирационно-промывного дренирования может быть методом выбора быстрого достижения асептических условий в ране.

2. Торакооментопластика как способ реконструкции послеоперационной раны успешно может быть применена у пациентов с обширными дефектами грудины. Описаны случаи формирования гастро-эпиплоичного обходного шунта с коронарной артерией при операции прямой реваскуляризации миокарда.

3. Дополнительная васкуляризация сальникового трансплантата имеет ограниченное применение у пациентов с критическим дефектом передней грудной стенки и недостаточной протяженностью основного артериального ствола пряди сальника.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.