Введение

Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания представляют большую проблему и являются одной из основных причин смертности. По данным Росстата, в России в 2018 г. от болезней кровообращения умерли 856 127 (46,8%) человек, в том числе от церебровасулярных 14,4% больных, а от онкологических заболеваний — 293 704 (16,1%) [1, 2]. Большинство факторов риска развития атеросклероза и карцином схожи. Рак щитовидной железы составляет около 2% среди всех злокачественных заболеваний в Российской Федерации и на 85—90% представлен папиллярной карциномой. Пик заболеваемости приходится на возраст 50—55 лет [3, 4]. Ориентировочно в 25% случаев опухоль развивается в пожилом и старческом возрасте, когда болезни сердца и сосудов встречаются наиболее часто [4, 5]. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно сонных артерий, является основной причиной ишемического инсульта. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) развиваются как из-за недостатка кровотока через суженный участок сосуда, так и по причине эмболии нестабильными участками атеросклеротической бляшки (АСБ) и тромботическими наложениями на ней [6]. Показанием к проведению каротидной эндартерэктомии служит стеноз 70% и более при бессимптомном течении и 50% и более при наличии проявлений церебральной недостаточности, в том числе после перенесенного инсульта [6]. Лечение пациентов с сочетанными сосудистыми и онкологическими заболеваниями имеет существенное значение в хирургии.

Приводим клиническое наблюдение.

В хирургическую клинику РНЦРР поступила пациентка А., 69 лет. Из анамнеза известно, что она длительно страдала хроническим НМК. Ранее больная перенесла 2 транзиторные ишемические атаки в бассейне левой среднемозговой артерии, которые проявлялись расстройствами координации и дизартрией, правосторонним гемипарезом. На момент поступления очаговая симптоматика отсутствовала. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, сахарный диабет II типа. При ультразвуковом исследовании шеи в левой доле щитовидной железы выявлена гипоэхогенная опухоль размером 2,5×1,5×1,6 см с нечеткими контурами, деформирующая капсулу щитовидной железы — TI-RADS V. В правой доле изоэхогенный узел размером 2,6×1,5×3,1 см с четкими ровными контурами — TI-RADS II. Паравазально, начиная от верхней и средней границ и до нижней трети шеи включительно (III, IV уровни), а также паратрахеально слева определялись округлые гипоэхогенные лимфатические узлы размером до 1 см, подозрительные на метастатические (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковые сканограммы органов шеи.

а — опухолевый узел левой доли щитовидной железы отмечен стрелками; б — стрелками отмечены метастатические лимфатические узлы, красной — общая сонная артерия слева.

Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия тиреоидной опухоли и лимфатического узла шеи. По данным цитологического исследования подтвержден папиллярный рак. Гормональный статус: эутиреоз, уровни тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, кальцитонин в норме. Отмечен тяжелый дефицит витамина D — 7,41 нг/мл при норме 30—50 нг/мл. Выявленные изменения соответствовали клинической стадии T2N1bM0. С учетом распространенности опухоли больной показано комбинированное лечение (хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии, фасциально-футлярной шейной лимфодиссекции слева и радиойодтерапии).

Принимая во внимание необходимость проведения на втором этапе терапии I¹³¹, выполнена компьютерная томография органов грудной клетки и шеи без введения йодсодержащего контраста. Данное исследование позволило исключить наличие метастазов в легкие и лимфатические узлы средостения, подтвердить наличие опухоли в щитовидной железе и измененных лимфатических узлов на шее. Кроме того, в дистальном отделе общей с переходом на внутреннюю и наружную сонные артерии слева выявлена кальцинированная атеросклеротическая бляшка протяженностью 3,5 см (рис. 2). Содержащее йод контрастное вещество не водили, поскольку при этом существенно снижается захват I¹³¹ тиреоцитами и опухолевыми клетками и требуется отсрочка радиойодтерапии на 2—3 мес, что было бы нецелесообразно с учетом распространенности опухоли.

Рис. 2. Компьютерные томограммы головы и шеи.

а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция; стрелкой указана кальцинированная атеросклеротическая бляшка.

При ультразвуковом исследовании выявлено двустороннее значимое поражение сонных артерий: стеноз левой внутренней сонной артерии (ВСА) 75%, гетерогенная АСБ протяженностью 3,5 см с изъязвлением, справа стеноз ВСА составил 50% с гомогенной АСБ. Пациентка консультирована неврологом, терапевтом и анестезиологом: с учетом степени окклюзии области бифуркации сонной артерии слева хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы представляло значительный риск и было сопряжено с высокой вероятностью развития ишемического инсульта. Далее больная осмотрена сосудистым хирургом, на первом этапе для предупреждения периоперационного ОНМК показано выполнение каротидной эндартерэктомии.

В центре проведен консилиум в составе хирургов-онкологов, ангиохирургов, анестезиолога-реаниматолога, на котором обсужден вопрос этапности лечения. Выполнение каротидной эндартерэктомии первым этапом позволило бы снизить риск развития ишемического инсульта, однако вызвало бы существенные затруднения для последующего выполнения шейной лимфодиссекции, так как метастазы в лимфатических узлах локализовались тотчас ниже бифуркации левой общей сонной артерии. В связи с этим принято решение о проведении симультанной операции.

07.06.20 произведена операция. Выполнен доступ по Кохеру, продленный слева по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы до уровня сосцевидного отростка. Отсепарованы кожные лоскуты: вверх до нижней челюсти и сосцевидного отростка, латерально до трапециевидной мышцы, вниз до левой ключицы, медиально до медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Далее осуществлен доступ к левым сонным артериям. Последовательно выделены и взяты на турникеты левые общая, внутренняя и наружная сонные артерии. Пальпаторно в устье ВСА определялась кальцинированная АСБ. После артериотомии в просвете ВСА — АСБ с изъязвлением по задней поверхности, геморрагическим пропитыванием, стенозирующая просвет ориентировочно на 70%, удалена эверсионной методикой. Время пережатия ВСА 18 мин. Этапы эндартерэктомии представлены на рис. 3.

Рис. 3. Этапы эндартерэктомии (интраоперационные фотографии).

а — выделены общая, внутренняя и наружная сонные артерии слева, взяты на турникеты; б — внутренняя сонная артерия отсечена, в просвете атеросклеротическая бляшка; в — этап эндартерэктомии; г — вид бифуркации сонной артерии после эндартерэктомии и наложения циркулярного анастомоза; д — фрагменты удаленной атеросклеротической бляшки.

Интраоперационно проводен мониторинг жизненно важных функций — во время и после выполнения сосудистого этапа расстройств гемодинамики, сердечной и дыхательной деятельности не отмечено, хирургическое вмешательство продолжено. Первоначально выполнили фасциально-футлярную шейную лимфодиссекцию слева с удалением боковой клетчатки шеи (II, III, IV и частично V уровней). Состояние пациентки во время вмешательства оставалось стабильным. Осуществлен доступ к щитовидной железе и центральной зоне шеи. Левая порция передних мышц шеи отсечена от области прикрепления к грудине. При ревизии выявлено, что опухоль размером 2,5×2 см, плотной консистенции локализовалась в верхнем и среднем сегментах левой доли, прорастала капсулу щитовидной железы и макроскопически подрастала в грудино-щитовидную мышцу. В паратрахеальной клетчатке определялись уплотненные лимфатические узлы размером до 5 мм. Далее выполнена тиреоидэктомия с иссечением мышц в зоне подрастания к опухоли единым блоком с центральной клетчаткой до уровня левой плечеголовной вены. Возвратные гортанные нервы выделены и прослежены под бинокулярным увеличением до входа в гортань, целостность их сохранена. Левая верхняя околощитовидная железа ввиду интимного прилежания к опухоли не сохранена, правая верхняя оставлена in situ, обе нижние фрагментированы и имплантированы в правую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Вид зоны операции после тиреоидэктомии и лимфодиссекции представлен на рис. 4. После контроля гемостаза в центральную и боковую зоны шеи через контрапертуры установлены дренажи. Рана ушита.

Рис. 4. Операционное поле после тиреоидэктомии, двусторонней центральной и боковой шейной лимфодиссекции слева (интраоперационная фотография).

Продолжительность операции составила 5 ч, кровопотеря — 250 мл. Через 2 ч после окончания операции в отделении реанимации пациентка экстубирована. После восстановления сознания кардиореспираторных и гемодинамических расстройств не отмечено, очаговая мозговая симптоматика отсутствовала. Определенные сложности в послеоперационном периоде были обусловлены выбором режима антикоагулянтной терапии. Через 12 ч начато введение низкомолекулярного гепарина (надропарина кальция 0,6 мл 5700 МЕ анти-Ха). Однако на фоне проведения антикоагулянтного лечения на 3-и сутки после операции отмечено повышенное количество геморрагического отделяемого по дренажам (до 200 мл), появление кожного экхимоза. Дозировка надропарина уменьшена до 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха), дополнительно проводили гемостатическую терапию — с положительным эффектом. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Плановое гистологическое исследование: щитовидная железа обычного размера единым блоком с центральной клетчаткой. В верхнем и среднем сегментах левой доли плотный опухолевый узел размером 2,3×1,4×1,2 см.

В правой доле определяется мягкоэластичной консистенции узел размером 2,5×2×2,5 см. Боковая клетчатка шеи. Участки удаленной АСБ. Микроскопическое описание: в левой доле неинкапсулированный папиллярный рак, типичный вариант строения. Опухоль инфильтрирует ткань железы, прорастает анатомическую капсулу железы и врастает в прилежащую клетчатку, но не прорастает мышцу. В правой доле фолликулярная аденома. В 1 из 10 лимфатических узлов центральной клетчатки и в 3 из 23 лимфатических узлов боковой клетчатки шеи метастазы папиллярного рака щитовидной железы. АСБ с очагами кальцификации.

С 3-х суток у пациентки появилось небольшая осиплость голоса. При фиброларингоскопии гортань ограничена в подвижности, левая половина в состоянии приведения. Парез мышц левой половины гортани. После операции пациентка получала тироксин в супрессивной дозе, карбонат кальция и колекальциферол. Клинических проявлений гипокальциемии не было. На 2-е сутки уровень паратгормона 14 пг/мл (11—79,5), ионизированного кальция 1,0 ммоль/л (1,13—1,3), на 10-е сутки — соответственно 28,4 пг/мл и 2,2 ммоль/л (2,2—2,65). При контрольном триплексном исследовании кровоток в области бифуркации левой сонной артерии адекватный, признаков тромбоза не выявлено. На 14-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана.

Заключение

Мультидисциплинарный подход с включением в операционную бригаду специалистов различного профиля позволяет существенно расширить возможности лечения. Кооперация сосудистых хирургов и онкологов при взаимодействии с анестестезологической службой дала возможность выполнить одномоментное вмешательство: провести на первом этапе каротидную эндартерэктомию, удалив эмбологенно опасную гемодинамически значимую АСБ, снизив, таким образом, риск ОНМК и затем, следующим этапом, выполнить радикальное вмешательство на щитовидной железе и лимфатическом аппарате шеи. Безусловно, это дает существенные преимущества как для пациента, так и для клиники: не требуется проводить повторное анестезиологическое пособие и хирургическое вмешательство, количество проведенных в стационаре койко-дней и клинико-лабораторных исследований закономерно уменьшается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.