Введение
Протокол ускоренного восстановления (ERAS, Fast-track) представляет собой мультимодальный подход в лечении пациента на всех этапах периоперационного периода, направленный на повышение качества медицинской помощи, в том числе на снижение продолжительности госпитализации [1]. Изначально данный протокол нашел применение в колоректальной хирургии [2]. Впервые протокол ERAS для пациентов, которым выполнили панкреатодуоденальную резекцию (ПДР), был опубликован в 2012 г. [3], а в 2020 г. вышла самая актуальная версия протокола. В основе новых рекомендаций лежит систематический обзор, в который вошло 314 исследований [4]. Наибольший уровень доказательности для протокола ERAS получен по 5 направлениям: поддержание нормотермии, использование раневых катетеров (TAP-блок) в качестве альтернативы эпидуральной аналгезии, протоколы антимикробной и тромбопрофилактики, предоперационная нутритивная поддержка для пациентов с потерей массы тела >15% [4]. По результатам проведенных ранее исследований отмечено, что наибольший клинический эффект при реализации программы ускоренного восстановления следует ожидать у пациентов, которые прошли комплексное предоперационное обследование, компенсацию сопутствующих заболеваний и коррекцию нутритивной недостаточности [4—6]. По данным одного из проведенных анализов, определены условные предикторы увеличения продолжительности госпитализации пациентов, перенесших ПДР: возраст 70 лет и более, оценка по ASA1 II и более, интраоперационная кровопотеря 456 мл и более, уровень альбумина в сыворотке крови до операции 21 г/л и менее, уровень гемоглобина 110 г/л и менее, продолжительность операции 427 мин и более, проведение гемотрансфузии. Практически те же показатели влияли и на возникновение послеоперационных осложнений II степени и выше по Clavien—Dindo: уровень альбумина 18 г/л и более, оценка по ASA II и более, продолжительность операции 546 мин и более, кровопотеря 1549 мл и более, состоявшиеся гемотрансфузии [5]. Одно из самых актуальных масштабных ретроспективных исследований, проведенное S. Lof и соавт., посвящено оценке эффекта использования протокола ERAS по сравнению с традиционным ведением пациентов, перенесших ПДР. У пациентов, которым применили протокол ускоренного восстановления, отмечены более быстрое восстановление и меньший срок нахождения в стационаре после операции (10 койко-дней против 13 койко-дней; p<0,001). Частота таких осложнений, как формирование панкреатического или желчного свища, развитие гастростаза, а также частота повторной госпитализации и 30-дневной летальности статистически не различалась [6]. Однако по-прежнему убедительных доказательств в пользу протокола ERAS у пациентов после ПДР в отношении ряда конкретных параметров в доступной литературе немного. Кроме того, некоторые доказательства экстраполированы из исследований по колоректальной хирургии. Необходимость проведения дополнительных исследований для определения роли ERAS протокола в хирургии поджелудочной железы также была обозначена [7—10].
Цель исследования — оценка эффективности протокола ERAS в отношении продолжительности госпитализации, развития послеоперационных осложнений и повторной госпитализации по сравнению с традиционным периоперационным ведением пациентов, которым выполняли ПДР.
Материал и методы
Материалом для ретроспективного исследования послужили истории болезни 111 пациентов, перенесших ПДР в период с января 2014 г. по декабрь 2019 г.
В ходе анализа пациенты были разделены на 2 группы: пациенты, прошедшие периоперационное лечение с использованием ERAS в период с января 2016 г. по декабрь 2019 г. (n=85), у которых операции выполнили опытные хирурги (имеющие «кривую обучения» >50 операций), и пациенты, получавшие лечение по традиционному протоколу в период с января 2014 г. по декабрь 2015 г. (n=26).
В исследование вошли пациенты старше 18 лет с резектабельной опухолью гепатопанкреатобилиарной зоны, без признаков прогрессирования заболевания, которым ранее провели неоадъювантную химиотерапию. Критериями исключения являлись оценка физического статуса пациента по шкале ECOG 2 балла и более и индекс Карновского <80%. В исследование также не включали пациентов, перенесших тотальную панкреатэктомию.
Традиционно всем пациентам выполнили стандартную ПДР с D2-лимфодиссекцией. В группе ускоренного восстановления мы использовали модифицированный анастомоз по Блюмгарту со стентированием панкреатического протока с последующим дренированием непосредственно только зоны анастомоза двумя дренажами Джексона—Пратта [11].
Продолжительность операции определяли как период между разрезом и ушиванием послеоперационной раны. Величину кровопотери оценивали по объему крови, полученному в резервуаре аспиратора.
Всем больным при интраоперационном определении хирургом плотности поджелудочной железы как мягкой начинали постоянную инфузию октреотида в дозе 800 мкг/сут через инфузомат. Что же касается интраоперационной инфузионной терапии, то предпочтение отдавалось типу GDT (Goal-Directed Therapy), направленной на снижение чрезмерного объема инфузии, при необходимости с использованием катехоламиновой поддержки [12, 13]. Антибиотикопрофилактику проводили с учетом продолжительности операции. Назогастральный зонд устанавливали по показаниям с последующим удалением перед экстубацией.
Компоненты протокола ускоренного восстановления ERAS представлены в табл. 1 [1, 4, 14—16].
Таблица 1. Компоненты протокола ускоренного восстановления
| Предоперационный период | Предоперационное консультирование, компенсация сопутствующих заболеваний, нутритивная поддержка, отказ от подготовки кишечника, отказ от голодания, отказ от премедикации, применение углеводных смесей и прозрачных жидкостей за 2 ч до операции, профилактика тромбоэмболических осложнений за 12 ч (низкомолекулярный гепарин) + эластическая компрессия нижних конечностей |
| Интраоперационный период | Антибиотикопрофилактика и обработка кожи, регионарная (эпидуральная) аналгезия, поддержание нормотермии, использование анестетиков короткого действия, ограничение периоперационной инфузионной терапии, отказ от рутинной назогастральной интубации, дренирование только зоны панкреатоеюноанастомоза, ранняя экстубация, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПОД 1, 2 | Адекватное обезболивание — неопиоидные анальгетики — НПВС, парацетамол, эпидуральная аналгезия, отказ от опиоидных анальгетиков, профилактика тошноты и рвоты, стимуляция кишечника, активизация пациента в пределах палаты, пероральное питье — прозрачные жидкости, углеводные смеси, удаление мочевого катетера, аналоги соматостатина (по показаниям), внутривенная инфузия кристаллоидных растворов 1 л, парентеральное питание, внутривенная инфузия альбумина, контроль лабораторных показателей, амилазы в дренаже, отказ от антибиотикотерапии (рутинной), низкомолекулярный гепарин и эластическая компрессия нижних конечностей в качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, лечебная физкультура, перевод из отделения реанимации и интенсивной терапии |
| ПОД 3 | КТ-контроль органов грудной клетки, брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием, контроль с помощью УЗ-ангиосканирования, контроль лабораторных показателей, уровня амилазы в дренаже, удаление дренажей (амилаза ≤300 ЕД/мл, дебет <500 мл), пероральное питание твердой пищей, добавлением ферментов, ограничение внутривенной инфузии, адекватное обезболивание, активизация пациента >4 ч/сут |
| ПОД 4—7 | Пероральное питание, расширение диеты до щадящей, полноценная мобилизация, планирование выписки |
| ПОД 8—15 | Критерии выписки: отсутствие гипертермии в течение 48 ч, адекватный контроль болевого синдрома при помощи НПВС (оценка по ВАШ 3 балла и менее), диета без ограничений, полное восстановление моторики кишечника, регулярный стул, восстановление мобилизации как до операции, пероральный прием лекарственных препаратов |
Примечание. ПОД — послеоперационный день, POD — postoperative day.
Мультимодальное обезболивание в послеоперационном периоде проводили с использованием в комплексе эпидуральной помпы и НПВС с отказом от опиоидных анальгетиков. Для количественной оценки степени послеоперационной боли применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ): от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль) баллов. Оценку по ВАШ регистрировали ежедневно в покое и при нагрузке с регулярным интервалом в течение первых 5 дней после операции. Ингибиторы протонной помпы вводили внутривенно после операции с последующей заменой на пероральную форму при возобновлении полноценной диеты. После выписки лечение продолжали не менее 2 нед. Препараты ферментов поджелудочной железы назначали одновременно с приемом пищевых смесей, дозу корректировали при расширении диеты в зависимости от наличия симптомов панкреатической недостаточности и далее после операции.
Дренажи удалялись после 3-х суток при соблюдении 2 условий: дебет отделяемого <500 мл/сут и амилазная активность в отделяемом <300 ЕД/мл. Следовательно, при отсутствии признаков панкреатической фистулы, в том числе по данным КТ [17].
В группе традиционного лечения большинство пациентов не проходили тщательный предоперационный аудит, они подвергались предоперационной механической очистке кишечника, предоперационному голоданию, должного внимания предоперационному нутритивному статусу не уделялось. В послеоперационном периоде не уделялось должного внимания таким компонентам, как ранняя экстубация и перевод из отделения реанимации и интенсивной терапии. Традиционный послеоперационный протокол включал назогастральную декомпрессию до 3—5-го дня, назначение жидких напитков с 3—5-х суток и прием твердой пищи только с 7-го дня после операции. Не существовало установленных правил для активизации пациентов.
Анализ осложнений
Периоперационные данные ретроспективно проанализированы из историй болезни пациентов обеих групп. Отделяемое из дренажа с уровнем амилазы, более чем в 3 раза превышающим нормальный, после 3-х суток, указывало на формирование панкреатического свища и требовало соответствующего лечения [18, 19]. Тошнота, рвота в раннем послеоперационном периоде, требующие назогастральной интубации, интерпретировали как клинические проявления гастростаза [20].
Продолжительность госпитализации рассчитывали от дня операции до момента выписки. Летальный исход, наступивший во время пребывания в больнице или в течение 30 дней после выписки, считали послеоперационной летальностью.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных производили с применением программы Statistica 10 («StatSoft, Inc»). Для сравнения непрерывных переменных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных без нормального распределения — U-критерий Манна—Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия χ2 Пирсона, критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса или точного двустороннего критерия Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика групп оперированных пациентов
| Показатель | Группа с протоколом ERAS (n=85) | Группа с протоколом традиционного периоперационного ведения (n=26) | p |
| Женский пол | 47 (55,3%) | 14 (53,8%) | 0,887 |
| Мужской пол | 38 (44,7%) | 12 (46,2%) | 0,887 |
| Возраст средний, годы | 63,0±10,5 | 61,78±9,9 | 0,588 |
| Сопутствующие заболевания | 73 (85,89%) | 24 (92,3%) | 0,513 |
| ASA I | 0 | 0 | 1 |
| ASA II | 4 (4,7%) | 0 | 0,571 |
| ASA III | 80 (94,1%) | 26 (100%) | 0,339 |
| ASA IV | 1 (1,18%) | 0 | 1 |
| Общий белок, г/л | 70,3±7,1 | 65,9±7,9 | 0,008 |
| Гемоглобин, г/л | 124,1±16,0 | 128±14,1 | 0,078 |
| Пациенты с анемией (Hb<100 г/л) | 5 (5,88%) | 2 (7,7%) | 1 |
Примечание. Показатели «средний возраст», «уровень общего белка», «уровень Hb» представлены как среднее значение ± стандартное отклонение.
Распределение пациентов по возрасту и полу было схожим в обеих группах. Обращает на себя внимание статистически значимая разница (p=0,008) между группами в предоперационном уровне белка. Это можно объяснить недостаточной предоперационной подготовкой в группе с традиционным периоперационным протоколом.
Интраоперационные результаты
Локализация опухоли, плотность железы, наличие сосудистого этапа, продолжительность операции и экстубация в течение 6 ч по окончании операции были сходными в обеих группах (табл. 3). Диаметр главного панкреатического протока (5,09±2,4 мм против 3,85±3,1 мм) статистически значимо различался в группах (p<0,05), что в свою очередь является одним из гистоморфологических факторов риска развития панкреатической фистулы наряду с консистенцией железы и липоматозом паренхимы [21].
Таблица 3. Локализация опухоли и интраоперационные данные
| Параметр | Группа с протоколом ERAS (n=85) | Группа с протоколом традиционного периоперационного ведения (n=26) | p |
| Опухоль головки поджелудочной железы | 60 (70,6%) | 18 (69,2%) | >0,999 |
| Опухоль большого дуоденального сосочка | 13 (15,3%) | 6 (23,1%) | 0,379 |
| Опухоль терминального отдела холедоха | 12 (14,1%) | 2 (7,7%) | 0,514 |
| Доступ (лапаротомия, лапароскопия) | 77 (90,6%)8 (9,4%) | 26 (100%)0 | 0,194 |
| Продолжительность операции, мин | 341,4±82,4 | 321,0±67,4 | 0,252 |
| Диаметр главного панкреатического протока, мм | 5,09±2,4 | 3,85±3,1 | 0,006 |
| Плотность железы (мягкая, средняя, плотная) | 22 (25,88%) | 8 (30,8%) | 0,806 |
| 25 (29,41%) | 11 (42,3%) | 0,322 | |
| 38 (44,71%) | 7 (26,9%) | 0,165 | |
| Наличие сосудистого этапа | 18 (21,2%) | 7 (26,9%) | 0,729 |
| Экстубация в течение 6 ч | 74 (87,06%) | 21 (80,8%) | 0,523 |
Примечание. Данные по продолжительности операции, кровопотере и диаметру главного панкреатического протока представлены как среднее значение ± стандартное отклонение.
Осложнения
Послеоперационные осложнения в группах включали в себя задержку опорожнения желудка (гастростаз), панкреатическую фистулу, желчный свищ, несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза, внутрибрюшное кровотечение, раневые осложнения, формирование внутрибрюшных абсцессов, пневмонию и др. (сосудистые тромбозы, ишемия и некроз сегментов печени, асцит) (табл. 4). Все осложнения распределены с учетом классификации Clavien—Dindo. Частота послеоперационных осложнений была незначительно выше в группе традиционного лечения и составила 65,4% против 56,5% в группе с протоколом ERAS (p=0,420). В том числе частота послеоперационных осложнений была сопряжена с объемом интраоперационной кровопотери, значительно большей в группе традиционного лечения — 321,15±155,0 мл против 248,24±214,0 мл (p=0,004).
Таблица 4. Послеоперационные осложнения, летальность и повторная госпитализация
| Параметр | Группа с протоколом ERAS (n=85) | Группа с протоколом традиционного периоперационного ведения (n=26) | p |
| Кровопотеря, мл | 248,24±214,0 | 321,15±155,0 | 0,004 |
| Осложнения | 48 (56,5%) | 17 (65,4%) | 0,420 |
| Степень по Clavien-Dindo | |||
| I | 19 (22,4%) | 6 (20,1%) | 0,841 |
| II | 6 (7,1%) | 2 (7,7%) | >0,999 |
| IIIa | 8 (9,4%) | 0 | 0,194 |
| IIIb | 5 (5,9%) | 2 (7,7%) | >0,999 |
| IV | 4 (4,7%) | 5 (19,2%) | 0,031 |
| V | 7 (8,2%) | 2 (7,7%) | >0,999 |
| Гастростаз | 5 (5,9%) | 3 (11,5%) | 0,387 |
| Панкреатическая фистула | 11 (12,9%) | 7 (26,9%) | 0,120 |
| Несостоятельность гастроэнтероанастомоза | 3 (3,5%) | 0 | 0,581 |
| Желчный свищ | 4 (4,7%) | 1 (3,8%) | >0,999 |
| Внутрибрюшное кровотечение | 11 (12,9%) | 3 (11,5%) | >0,999 |
| Раневые осложнения | 8 (9,4%) | 1 (3,8%) | 0,457 |
| Пневмония | 5 (5,9%) | 4 (15,4%) | 0,209 |
| Внутрибрюшные абсцессы | 9 (10,6%) | 1 (3,8%) | 0,447 |
| Другие осложнения | 13 (15,3%) | 8 (30,8%) | 0,091 |
| Срок нахождения в стационаре после операции, койко-день | 13,41±7,6 | 16,46±7,54 | 0,015 |
| Повторная операция | 16 (18,8%) | 8 (30,8%) | 0,305 |
| Летальность | 7 (8,2%) | 2 (7,7%) | >0,999 |
| Повторная госпитализация | 5 (6,4%) | 5 (20,8%) | 0,052 |
Однако частота осложнений IV степени по Clavien—Dindo, которые считаются клинически значимыми и приводят к повторной операции, в группе традиционного лечения зафиксирована значительно чаще — 19,2% против 4,7% в группе с протоколом ERAS (p=0,015).
В результате мы получили статистически значимое снижение продолжительности госпитализации для группы с протоколом ERAS: 13,4±7,6 дня против 16,5±7,5 дня (p=0,015) без роста послеоперационной летальности (8,2% против 7,7%; p=1). Незначительная разница отмечена в частоте повторной операции (18,8% против 30,8%, p=0,305) и повторной госпитализации в 30-дневный период (6,4% против 20,8%, p=0,052) в обеих группах.
Обсуждение
Ранее проведенные исследования демонстрировали безопасность и эффективность протокола ERAS в хирургической панкреатологии в отношении ранней активизации, ускоренной реабилитации и выписки из стационара [6, 22, 23]. Немаловажное значение имеет адекватная подготовка пациента, направленная на компенсацию сопутствующих заболеваний и нутритивной недостаточности [4—6].
Наши результаты применения компонентов протокола ERAS подтверждают опубликованные в литературе данные о его безопасности, в том числе с точки зрения снижения количества послеоперационных осложнений и продолжительности госпитализации. Поскольку мы с 2016 г. используем стандартизованный протокол периоперационного ведения пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, это влияет и на техническое исполнение самой операции. D. Ansari и соавт. в своем исследовании сообщают о снижении послеоперационных осложнений и смертности в центрах с большим количеством выполняемых ПДР. Отработанная хирургическая техника способствует снижению кровопотери, что в свою очередь напрямую коррелирует с частотой послеоперационных осложнений [24]. Обширная кровопотеря во время операции увеличивает хирургический стресс, а также влечет за собой необходимость переливания компонентов крови, оба фактора оказывают иммунодепрессивное действие и увеличивают частоту септических осложнений [25, 26]. В ходе разработки протокола ERAS длительное использование назогастрального зонда поставлено под сомнение из-за отсутствия доказательной базы. Раннее удаление назогастрального зонда может повлиять на активизацию, перистальтику кишечника и снизить возникновение послеоперационных осложнений [27, 28]. Пероральное питание в раннем послеоперационном периоде также улучшает опорожнение желудка, тем самым является профилактикой гастростаза [29]. Ускоренное восстановление после операции — способ улучшить непосредственные результаты лечения путем сокращения продолжительности госпитализации, однако в некоторых исследованиях отмечено увеличение частоты повторной госпитализации [22]. В нашей работе в группе ускоренного восстановления частота повторной госпитализации статистически незначимо выше, чем в группе традиционного лечения (6,4% против 20,8%; p=0,052). Ограничением нашего исследования является существенное превышение числа пациентов в группе с протоколом ERAS числа пациентов в группе с традиционным периоперационным ведением, что необходимо учитывать при интерпретации результатов.
Сокращение продолжительности пребывания в стационаре, снижение частоты послеоперационных осложнений и повторной госпитализации в результате применения протокола ускоренного восстановления имеют экономические преимущества в системе здравоохранения.
Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что протокол ERAS у пациентов, которым выполнена ПДР, безопасен и его внедрение в клиническую практику возможно при условии мультидисциплинарного подхода, однако необходимы дальнейшие исследования.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Финансовой поддержки со стороны компаний — производителей лекарственных препаратов авторы не получали.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1ASA — American Society of Anesthesiologists physical status classification.