Введение

Значительное место в хирургии печени занимают обширные резекции (ОРП), выполняемые при объемных образованиях различной природы, опухолях проксимальных отделов внепеченочных желчных путей и т.д. [1]. В случае обширной резекции удалению подлежат 3 сегмента печени и более, т.е. производят гемигепатэктомию или расширенную гемигепатэктомию. В случае левосторонней гемигепатэктомии, как правило, удаляют не менее 35% объема органа, при правосторонней — 65%, при право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70—80% [2].

Одним из наиболее серьезных осложнений ОРП являются кровотечения и связанные с этим массивные кровопотери. Кровотечение затрудняет визуализацию операционной раны и мешает точному рассечению паренхимы по анатомическим границам. Большая потеря крови требует использования донорских гемокомпонентов и кровезаменителей, служит причиной осложнений в послеоперационном периоде и ухудшает отдаленные результаты лечения онкологических заболеваний. К настоящему времени благодаря совершенствованию хирургической техники и качества анестезии снизилась травматичность ОРП, сократился объем «стандартной» кровопотери, что позволило расширить показания к подобным операциям [3—6]. Однако проблема кровопотери при ОРП по-прежнему актуальна, а объем кровопотери нередко превышает 2 л [7—10]. Сложный характер операции, необходимость профилактики кровопотери, печеночной и полиорганной недостаточности требуют совместных усилий хирургов, анестезиологов, реаниматологов, трансфузиологов [11].

Существуют примеры комплексной программы кровосбережения в хирургии сердца и аорты, которые позволяют выполнять без использования донорской крови до 70% кардиохирургических вмешательств [12—15]. Эффективность методик заставляет задуматься о целесообразности их использования и в других сферах хирургии. Все существующие кровосберегающие технологии (хирургические, анестезиологические, фармакологические) в совокупности направлены на снижение объема интраоперационной кровопотери. Целью трансфузиологического кровосбережения является сокращение использования донорской крови и по возможности замена донорских гемотрансфузий аутологичными.

Хирургические кровосберегающие технологии

По данным изученной литературы, при ОРП ведущим направлением кровосбережения является хирургическое. Выделяют дооперационные, интраоперационные и послеоперационные мероприятия по предотвращению обширных кровопотерь, существенному снижению их последствий и обеспечению оптимального гемостаза.

Дооперационные мероприятия

Дооперационные мероприятия включают в себя в первую очередь подробное исследование опухоли, анализ ангиоархитектоники печени и т.д. Полноценное ангиографическое исследование позволяет выяснить анатомические особенности кровоснабжения печени, определить расположение опухоли, ее распространенность, уровень васкуляризации, связь с магистральными сосудами, наличие артериопортальных шунтов.

Для предотвращения обширной потери крови при наличии опухолей гигантских размеров, прежде всего гемангиом, показана предоперационная рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий, которые питают опухоль, для уменьшения ее величины, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционной реакции системы гемостаза [11].

Интраоперационные мероприятия

Интраоперационными методами кровосбережения при ОРП являются рациональное планирование операции, адекватный хирургический доступ, широкая мобилизация органа, применение гемостатических инструментов (УЗ-диссектор, лазерный скальпель, аргонный коагулятор и др.), изоляция сосудов, питающих опухоль, до рассечения ткани печени посредством либо наложения клипс, либо предварительной эмболизации артерий, а также применение местных гемостатиков [16]. Все более популяризируются эндоскопические методы в хирургии печени, которые, к сожалению, не всегда приемлемы при ОРП.

Ю.И. Патютко [11] делит все методы хирургического контроля и коррекции интраоперационной кровопотери на две группы. К первой он относит Pringle-маневр, наложение нераздавливающих зажимов, сосудистую изоляцию, перфузию органа охлажденными растворами, пережатие нижней полой вены, шунтирование нижней полой вены. Вторую группу составляют дигитоклазия, наложение раздавливающих зажимов, использование лазерного, плазменного, гармонического, водоструйного скальпелей, ультразвукового деструктора-аспиратора, применение гемостатических материалов, клеевых композиций.

Применение оперативного доступа, дающего оптимальную экспозицию зоны операции, служит основой профилактики интраоперационных осложнений. Важно при обязательном интраоперационном УЗИ выполнить разметку основных сосудистых стволов, в первую очередь печеночных вен, уточнить взаимоотношение образования с основными сосудистыми структурами.

Способы резекции печени

Существует 2 основных способа выполнения резекции печени — воротный и фиссуральный. Традиционно европейская школа гепатохирургов предпочитает воротный способ, азиатская школа — фиссуральный. При воротном способе принципиальным вопросом служит выделение сосудистых структур в портальных и кавальных воротах печени. Лишь после перевязки необходимых сосудов осуществляют пересечение паренхимы [17]. Максимальные величины потери крови присутствуют при фиссуральных резекциях (3275,0±514,7 мл), тогда как использование воротного метода, по данным различных авторов, сопровождается статистически меньшей кровопотерей — 2154,7±157,4 и 2297,5+192,1 мл (p<0,05). Относительно низкую потерю крови (1354,2+114,3 и 1545,0±145,0 мл) они наблюдали при операциях с полной сосудистой изоляцией удаляемой зоны печени. Размеры очагового образования также влияют на величину кровопотери. Наименьшая (1714,3±206,7 мл) потеря крови при диаметре образований менее 5 см, наибольшая — в случае, если размер очагового образования превышает 15 см (2800,0±481,4 мл) [18].

М.И. Царев и соавт., Вишневский и соавт. [19] предлагают выполнять гемигепатэктомию только воротным методом, что позволяет предотвращать афферентный кровоток в удаляемой доле. При правосторонней гемигепатэктомии до разделения паренхимы печени, кроме перевязки коротких печеночных вен, осуществляют экстрапаренхиматозную перевязку основного ствола правой печеночной вены. Провизорные турникеты накладывают на гепатодуоденальную связку, а при необходимости — на подпеченочный сегмент нижней полой вены (выше почечных вен). При открытии профузного кровотечения из нижней полой вены или печеночных вен надпеченочный сегмент нижней полой вены сдавливают или пережимают сосудистым зажимом. Изменения ткани печени вследствие сдавливания или перевязки в виде четкой границы позволять удалять ее автономные по кровообращению отделы и рассечение паренхимы в границах выключенной из портального кровотока части органа с существенно меньшей кровопотерей. При разделении паренхимы печени используют биполярную коагуляцию. Окончательный гемостаз осуществляют аргоноплазменной коагуляцией, прошиванием кровоточащих участков с возможной последующей аппликацией местных гемостатических средств (например, гемостатических пленок Тахокомб).

Сосудистая изоляция печени и Pringle-маневр

Проблему профилактики массивной кровопотери при ОРП хирурги решают всю историю существования печеночной хирургии. В 1908 г. S. Pringle [20] предложил пережимать гепатодуоденальную связку для временной блокировки кровотечения из печени при ее травме. J. Fortner и соавт. в 1974 г. описали способ полной сосудистой изоляции печени посредством зажима сосудов ворот, нижней полой вены над и под печенью и гипотермической перфузии органа. Длительность общей печеночной ишемии при данном методе может достигать 90 мин. Способ довольно сложен и требует большого количества специальных растворов для перфузии. Более простой и распространенной является техника общей печеночной изоляции без гипотермической перфузии. Она особенно показана при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены или печеночных вен [21]. Для предотвращения циркуляторных расстройств длительность полной сосудистой изоляции печени не должна превышать 10—20 мин.

Чаще применяется Pringle-маневр — пережатие структур печеночно-двенадцатиперстной связки при помощи турникета, его безопасная длительность составляет 60 мин. Предпочтительнее пережимать связку на 15—20 мин, при необходимости несколько раз, так, чтобы суммарное время не превышало 60 мин (прерывистый маневр Прингла) [22]. При больших размерах образования, обусловливающих компрессию, или интимно спаянных с нижней полой веной обширных гемангиомах возникает необходимость полного выключения печени из кровотока. В таких случаях дополнительно выделяют и берут на турникеты над- и подпеченочную части нижней полой вены [20]. Таким образом, методы селективной сосудистой изоляции дают возможность сократить кровопотерю у пациентов с крупными (≥ 80 мм) опухолями, солитарными опухолями, унилобарном поражении, резекции латеральных сегментов [23].

Техника резекции печени

Установлена зависимость операционной кровопотери от объема и техники резекции печени. При правосторонней анатомической гемигепатэктомии средний объем кровопотери статистически выше, чем при левосторонней (p<0,02). При обширных атипичных резекциях объем кровопотери больше, чем при любом анатомическом варианте (p<0,001). Установлен рост величины кровопотери при резекции печени без УЗ-диссекции, а также при наличии цирроза [24]. Так, при крупных доброкачественных и злокачественных опухолях и при центральной локализации доброкачественных новообразований рекомендуют метод раздельной сосудистой изоляции долей печени посредством перевязки глиссоновой ножки. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии сократить объем кровопотери можно путем перевязки (клипирования) коротких печеночных вен, а при возможности и экстрапаренхиматозной перевязки основного ствола правой печеночной вены. Применение такой техники ОРП и использование современного технического арсенала средств позволяют сократить объем операционной кровопотери более чем в 2 раза [19].

Техническое оснащение для транссекции паренхимы печени

В последние десятилетия появился ряд технологий для транссекции паренхимы печени: УЗ-деструктор (CUSA), водоструйный диссектор, гармонический скальпель, LigaSure, Tissue-Link и др. [25]. Одним из способов предотвращения потери крови во время операции по резекции печени служит УЗ-диссекция ткани посредством УЗ-диссектора-аспиратора [26]. При этом деструкция ткани производится путем селективного влияния ультразвука частотой 25 кГц и базируется на эффекте кавитации, возникающей за счет жидкости, которая присутствует в биологических тканях человека, под воздействием ультразвука. В таком случае трансформируются состояние и формы стенок клетки: морфологические связи клеток разрушаются [17]. УЗ-диссекцию используют для лимфодиссекции (удаление клетчатки и лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки), выделения сосудистых структур портальных ворот, печеночных вен, диссекции паренхимы печени.

В 1980-х годах впервые использовали технологию водоструйного рассечения тканей паренхиматозных органов. Водная струя воздействует на ткань, образуется расширенное пространство, в которое поступает жидкая среда и раздвигает ткань, т.е. рассекает ее. Впервые использовали данную методику S. Bengmark и D. Papachristou.

Опыт применения водоструйной диссекции паренхимы печени в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского доказал высокую эффективность данного метода: скорость соответствует технике раздавливания паренхимы инструментом, а величина кровопотери на этапе диссекции имеет тенденцию к снижению. Благодаря прецизионности метода в 2,5 раза снизился период окончательного гемостаза культи печени [27].

Известен метод предварительной монополярной радиочастотной коагуляции пересекаемых тканей в водной среде, которая подается на активный электрод посредством низкопоточной помпы. На первых этапах эту методику применяли только для гемостатических целей при операциях резекции печени в комплексе с другими методами диссекции (Clamp crushing, УЗ- или водоструйная диссекция). В 2005 г. Ronnie T. Poon применил Tissue Link при резекции печени без использования дополнительных устройств [28].

Показана эффективность резекции печени с применением холода (криорезекция печени, или резекция печени, сопровождающаяся криодеструкцией ее культи) [29]. Криовоздействие способствует гемостазу в области мелких сосудов по плоскости пересечения, создавая при этом благоприятные условия для лигирования крупных сосудов и тем самым существенно сокращая кровопотерю. Этот способ предупреждает развитие кровотечений непосредственно после операции, улучшает процессы регенерации, содействует оптимальному протеканию воспалительного процесса [30—32]).

Применение с целью гемостаза насадки Habib Sealer сопровождается ростом частоты формирования желчных свищей после экономных резекций печени [21], что ограничивает ее использование.

Таким образом, УЗ-, водоструйная и радиочастотная диссекции, криодеструкция нашли свое применение при выполнении ОРП. Общим недостатком этих методик является высокая стоимость аппаратуры и расходного материала, что сдерживает их использование. Необходимо понимать, что пока данных, показавших превосходство какого-либо технического средства над стандартным методом Сlamp crushing, не получено [33, 34]. Метода селективной диссекции выбирает субъективно оперирующий хирург с учетом индивидуального опыта и возможностей клиники [34, 35].

Функциональное состояние печени

Еще одним фактором является степень нарушения функционального состояния печени. ОРП на фоне цирроза сопровождаются повышенной кровоточивостью, что связано с портальной гипертензией, недостаточностью факторов свертывания и трансформацией структуры паренхимы печени. У таких больных печень значительно более плотная по сравнению с нормальной, практически неэластична, а сосудистые структуры по границе разделения паренхимы печени подвержены повреждению. В отдельных случаях цирротически измененная плотная паренхима не позволяет эффективно применять УЗ-диссекцию [24]. Поэтому в отношении больных циррозом печени рекомендуется максимально воздерживаться от ОРП в пользу сегментарных. Самый высокий уровень кровопотери у пациентов с постнекротическим циррозом — 4122,2±1123,5 мл. Билиарный цирроз сопровождается кровопотерей, степень которой практически соответствует степени кровопотери у больных с нормальной паренхимой печени (1958,8±267,4 и 2086,0±153,2 мл соответственно), тем не менее использование ОРП допустимо лишь у больных с высоким функциональным резервом печени.

Анестезиологические кровосберегающие технологии

С целью минимизации интраоперационной кровопотери и профилактики послеоперационных осложнений при ОРП обязательна тщательная дооперационная коррекция системы гемостаза и анестезия с пониженными цифрами центрального венозного давления (ЦВД).

Уровень ЦВД

По изученным российским данным, уровень ЦВД не оказывает существенного воздействия на степень интраоперационной кровопотери при сегментарных резекциях печени [23], однако зарубежные источники описывают исследования, доказывающие необходимость поддерживать ЦВД на минимальном уровне (2—5 см вод. ст.) во время ОРП для снижения кровопотери на этапе рассечения печеночной паренхимы [36], достаточном для обеспечения перфузии органов спланхнической зоны [37].

Системные гемостатические препараты

Эффективным фармакологическим способом кровосбережения является применение терлипрессина (реместип, Ferring Pharmaceuticals). Терлипрессин (N-триглицил-8-лизин-вазопрессин) — синтетический аналог гормона задней доли гипофиза — вазопрессина [38]. Внутривенное введение терлипрессина содействует нормализации артериального давления и увеличению общего сосудистого сопротивления при снижении портального давления [39]. Этот препарат содействует сокращению степени кровоснабжения в органах брюшной полости и малого таза, что приводит к снижению кровопотери при проведении операций. Объем кровопотери уменьшается из-за снижения кровоснабжения наряду с оптимизацией условий оперирования («сухое поле») [38].

Таким образом, анестезиологические методы кровосбережения при ОРП, как правило, предусматривают снижение ЦВД до 5—2 мм вод. ст., использование лекарственных средств (транексамовая кислота, рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa (НовоСэвен), терлипрессин и т. д.), воздействующих на гемостаз [25].

Система гемостаза и проблема ее коррекции

Помимо кровопотери при ОРП существует проблема серьезного воздействия самой операции и хирургической травмы на систему гемостаза, что приводит к нарушениям микроциркуляции в органах и тканях, тромбозам и коагулопатическим кровотечениям в периоперационном периоде [40]. На всех этапах оперативного вмешательства в сосудисто-тромбоцитарном звене отмечается рост степени спонтанной агрегации тромбоцитов, достигающей максимума к 3-м суткам — на 55% выше контрольных показаний. На травматичном этапе операции усиливается ферментативно-коагуляционное звено гемостаза [41]. Показатели свертывания крови и наибольшая плотность сгустка существенно не трансформируются по сравнению с этими же показателями в конце операции. Уровень фибринолитической активности уменьшается на травматичном этапе операции на 37%, а к 3-м сутки на 63%. В коагуляционном звене гемостаза на травматичном этапе операции протромбиновый индекс уменьшается на 19% от начального значения, концентрация фибриногена снижается на 24%, активированное частичное тромбопластиновое время — на 35%. На травматичном этапе также отмечены изменения в противосвертывающей системе: уровень антитромбина III уменьшается на 14%. В целом отмечены общие закономерности в динамике показателей гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области. Операция сопровождается повышением активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, угнетением фибринолиза, некоторым снижением антикоагуляционной активности, накоплением растворимых фибрин-мономерных комплексов [41].

Данные S. Mallett и соавт. показывают, что концентрация прокоагулянтов нормализуется к 5-му дню после операции, уровни протеина С и антитромбина III остаются сниженными. Кроме того, уровни прокоагулянтных факторов снижались после резекции печени, за исключением фактора VIII, который неуклонно увеличивался. В целом дисбаланс между про- и антикоагулянтными факторами свидетельствует о гиперкоагуляции в раннем послеоперационном периоде [42].

Не доказано, что предоперационная коррекция свертывающей системы компонентами крови снижает интраоперационное кровотечение, и это даже кажется непродуктивным, потому что приводит к увеличению внутрисосудистого наполнения, что может, наоборот, повысить риск кровотечения. Такие факторы, как портальная гипертензия и гипердинамическое кровообращение у пациентов с циррозом печени, могут играть важную роль в тенденции к кровотечению. Таким образом, сокращение объема трансфузий, а не профилактические переливания крови или свежезамороженной плазмы (СЗП) кажется оправданным у пациентов, у которых выполняют операции на печени. Хотя антифибринолитические препараты оказались эффективными в снижении кровопотери во время трансплантации печени, местные или системные гемостатики имеют ограниченную ценность в снижении кровопотери у пациентов при резекции печени [43].

Несмотря на все успехи хирургии и анестезиологии, кровопотеря при ОРП остается высокой, может превышать 50% объема циркулирующей крови (ОЦК), что однозначно влияет на прогноз операции. Так, тяжесть интраоперационной кровопотери, превышающая 30% ОЦК, увеличивает частоту печеночной недостаточности. Кровопотеря более 40% ОЦК повышает частоту средних и тяжелых осложнений, а кровопотеря более 70% ОЦК резко увеличивает летальность [44].

Суммируя сказанное, можно однозначно сказать, что объем кровопотери при ОРП зависит от первичного или повторного характера вмешательства, воротного или фиссурального способа резекции, размера и локализации опухоли, нарушений кровотока по магистральным сосудам печени и нижней полой вене, вовлечения в опухоль крупных сосудистых структур, соседних органов, наличия хронического гепатита или цирроза, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови [44], а также от опыта хирургической бригады и степени оснащения операционной современными методами диссекции и гемостаза [11, 20]. По данным Edris M. Alkozai, Ton Lisman и Robert J. Porte [43], хирургическая техника и опыт хирурга являются ключевыми факторами, определяющими кровопотерю во время операции. Различное техническое оснащение не играет особой роли, использование специальной техники зависит в первую очередь от качества паренхимы печени, личных предпочтений и опыта хирурга.

Факторами риска массивных кровотечений являются механическая желтуха, технические сложности при мобилизации сосудисто-секреторной ножки удаляемой доли. Главная причина профузных кровотечений — повреждение магистральных сосудистых структур печени [1].

Трансфузиологические кровосберегающие технологии

После анализа крайне малого числа источников литературы, найденных по данной тематике, складывается впечатление, что возможности трансфузиологического кровосбережения при ОРП, в полной мере не реализованы. К числу современных трансфузиологических кровесберегающих технологий относят предоперационное аутодонорство, управляемую гемодилюцию (нормо- или гиперволемическую), интра- и послеоперационную реинфузию отмытых эритроцитов, собранных из раны или дренажей [45].

Аутодонорство и донорские компоненты крови

Интраоперационное использование донорских гемокомпонентов в процессе выполнения ОРП имеет свои особенности. Исследования В.П. Сухорукова и соавт. [46, 47] показали позитивное влияние ранних трансфузий СЗП, которые предваряют диссекцию паренхимы печени. Данный метод содействуют сокращению времени операции, уменьшению уровня интра- и послеоперационных трансфузий донорской эритроцитной массы. Благоприятный эффект ранних трансфузий СЗП обусловлен присутствием в ней всех факторов и регуляторов плазменной системы гемостаза. Следовательно, ранние трансфузии СЗП повышают гемостатический потенциал крови, возмещают недостаток факторов системы гемостаза, сопровождающий поражения печени, предотвращают развитие и прогрессирование ДВС-синдрома.

В то же время донорские гемотрансфузии, необходимые для восполнения интраоперационных потерь, сопряжены с высоким риском гемотрансмиссивных инфекций и, что не менее важно, с иммуносупрессией. Остаточный риск инфицирования при переливании крови на 1 млн донаций в 2012 г. для ВИЧ составил 162, для ВГС — 337, для ВГВ — 971. А.В. Чечеткин и соавт. также указывают, что аллергические реакции наблюдают в 25—33% всех донорских трансфузий и их частота варьирует от 1:650 до 1:7500 [48]. В связи с этим актуализируется вопрос сокращения объема донорских гемотрансфузий путем расширения до- и интраоперационной аутогемотрансфузии. И в России, и за рубежом концептуальные вопросы аутодонорских программ остаются спорными. Американская Ассоциация банков крови возлагает решение проблем аутодонорства на лечебные учреждения [49].

М.И. Царев и соавт. [19] рекомендуют предоперационную заготовку аутоплазмы с одновременной корректировкой белкового обмена при исходном уровне общего белка 60—80 г/л. Авторы обратили внимание на выраженность механической желтухи, состояние параметров гемостаза и функции печени. За 2—3 нед до операции они в 2—3 этапа проводили заготовку свежезамороженной аутоплазмы в количестве 3—4 доз. Если позволяло состояние пациента, то время между заготовками плазмы сокращали до 4 дней. Через 72 ч после последней процедуры выполняли хирургическое вмешательство. Перед каждой процедурой заготовки и перед самой операцией контролировали содержание белка в плазме и коагулограмму.

Однократная предоперационная заготовка аутокрови рекомендуется не позднее чем за 72 ч до операции, хотя такого объема аутологичной крови может быть недостаточно для коррекции операционной кровопотери. Ограничения и противопоказания к предоперационной заготовке аутологичных гемокомпонентов перед ОРП (по данным литературы, анемия (Hb <110 г/л, Ht <33%) и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания), к сожалению, не учитывают особенности данной категории больных. Предоперационная заготовка аутоплазмы и эксфузия крови непосредственно перед вмешательством с последующей реинфузией их в конце операции считаются наиболее значимыми кровосберегающими мероприятиями [11, 24].

Гемодилюция

Острая нормоволемическая гемодилюция заключается в заборе прямо перед операцией части крови пациента и замещении данного объема кровезаменителями. Количество циркулирующей крови при этом не меняется, и при таком же общем объеме кровопотери пациент теряет меньше собственных эритроцитов. Данный способ не применим к больным с анемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями дыхательных органов. Исходная гиповолемия при внезапной кровопотере в процессе операции может повлечь за собой снижение сердечного выброса и декомпенсацию кровообращения. В исследовании М.И. Царева и соавт. [19] величина эксфузии в зависимости от исходного гематокрита достигала 2000 мл, а в среднем составляла 800±104 мл крови.

Трансфузиологическое обеспечение резекций печени большого объема в режиме нормоволемии с поддержанием ее параметров на нижних уровне диапазона нормы считается оптимальным. Повышению эффективности нормоволемической гемодилюции способствует переливание СЗП, которое снижает уровень кровопотери [46, 47].

Реинфузия отмытых эритроцитов

Действенным способом кровосбережения является реинфузия крови из области операции в интра- и послеоперационном периодах. Кровь, которую получили из раны, центрифугируют, эритроциты отмывают и возвращают больному. С помощью этого метода пациенту возвращают до 50% собранных эритроцитов, остальную часть либо гемолизируют, либо теряют по другим причинам. Для реинфузии аутоэритроцитов применяют аппараты различных фирм-производителей: «Дидеко» (Италия), «Фрезениус» (Германия), «Гемонетикс» (США). Методику используют обычно во время операций с прогнозируемой операционной кровопотерей более 2 л [50].

Переливание заготовленной аутоплазмы и аутокрови, аппаратную реинфузию отмытых аутоэритроцитов М.И. Царев и соавт. [19] рекомендуют проводить после окончательного гемостаза. Использование комплекса кровосберегающих технологий позволило им предотвратить метаболические нарушения, обусловленные кровопотерей. Уровень гемоглобина через 2—3 нед после операции с применением гемодилюции и аппаратной реинфузии составил не менее 90 г/л. Необходимости в переливании донорской крови не возникло ни у одного больного [24].

Послеоперационные кровосберегающие мероприятия

Послеоперационные мероприятия по профилактике кровотечений направлены на раннюю диагностику данного осложнения. К ним относят в первую очередь учет отделяемого по контрольным дренажам, а также оценку общего состояния больного (уровни артериального давления и сознания, частота сердечных сокращений, бледность кожных покровов и др.). Обязательны контрольное УЗИ и мониторинг лабораторных показателей. Послеоперационные мероприятия также предусматривают адекватную гемостатическую терапию [24], коррекцию ОЦК, белкового баланса, переливание плазмы, введение гемостатических средств, эффективное обезболивание и т.д. Для предотвращения развития гипокоагуляционных кровотечений рекомендуется применять термоматрасы и аппараты для подогрева инфузируемых растворов.

Таким образом, количество методов кровосбережения, возможных при ОРП, растет и будет увеличиваться дальше. С точки зрения «персонифицированного» подхода к решению данной проблемы однозначного решения нет и быть не может. Выбор того или иного способа обусловлен состоянием больного, особенностями операции. Полноценного эффекта позволяет достичь только комплекс мероприятий — хирургических, анестезиологических, трансфузиологических. А применение кровосберегающих технологий может обеспечить высокое качество хирургической помощи и достойный уровень безопасности пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.