Медиастинальные панкреатогенные кисты (МПК) относятся к редким осложнениям острого и хронического панкреатита, а также травмам живота. Псевдокисты поджелудочной железы (ПЖ) возникают в исходе панкреонекроза в 7—25% случаев, однако их распространение в средостение встречается только в 0,4% [1, 2]. В литературе до 2017 г. описано около 100 таких примеров [3]. Некроз передней поверхности ПЖ при остром деструктивном панкреатите приводит к развитию панкреатогенного асцита, задней поверхности — к формированию панкреатико-плеврального свища или псевдокисты ПЖ, которая может проникнуть в заднее средостение, иногда достигая шеи, через аортальное или эзофагеальное отверстие, а также в переднее — через отверстие Морганьи или нижней полой вены [4—7]. Медиастинальные кисты приводят к развитию панкреатогенного плеврита, вызывают компрессию сердца, пищевода, могут инфицироваться [7—9]. По данным литературы [10—12], МПК формируются через 1—12 мес после панкреонекроза, причинами которого у взрослых чаще всего бывает злоупотребление алкоголем, у детей — травма живота.

Клинические проявления МПК связаны со сдавлением окружающих органов, скоплением большого количества жидкости в плевральных полостях и наличием панкреатита. Из респираторных симптомов пациентов чаще всего беспокоят боль в грудной клетке, сердцебиение, одышка, дисфагия, кашель [4, 13, 14]. Абдоминальные симптомы (чувство тяжести и боль в эпигастральной области, потеря аппетита) встречаются реже, иногда вообще отсутствуют [10]. Некоторые отмечают возникновение гастроэзофагеального рефлюкса [11]. Развиваются жизнеугрожающие осложнения — гемоторакс, тампонада сердца, эзофагобронхиальная фистула, острая обструкция дыхательных путей, сепсис, острая сердечная и дыхательная недостаточность [8, 9, 15]. Разнообразие симптомов и осложнений, отсутствие в большинстве случаев боли в животе часто не позволяют быстро поставить правильный диагноз по клиническим данным.

Для диагностики МПК используют «классическое» и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с болюсным усилением, МРТ-панкреатохолангиографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), исследование плеврального экссудата на содержание амилазы и альбумина, которое бывает значительно повышено [2, 7, 16, 17]. Классическое УЗИ органов брюшной и плевральных полостей относится к скрининговым методам, позволяющим обнаружить признаки панкреатита и плеврита, кисты П.Ж. Эндоскопическое УЗИ весьма информативно, особенно когда планируется трансмуральная пункция или дренирование МПК [6]. Оценить размеры, форму, определить локализацию МПК, а также возможную связь с главным панкреатическим протоком (ГПП) позволяет МСКТ. МРТ-панкреатохолангиография и ЭРХПГ позволяют найти стриктуры, кальцинаты и повреждения ГПП [14, 18]. В редких случаях для дифференциальной диагностики может потребоваться эндоскопическая транспищеводная пункция кисты с определением уровня амилазы и альбумина в ее содержимом [19].

Лечение МПК относится к сложным проблемам, единая тактика пока не разработана. Лечение зависит от тяжести клинических проявлений, состояния ГПП, размеров кисты, наличия связи МПК с протоковой системой ПЖ и доступности хирургической помощи [20]. Небольшие бессимптомные кисты могут самостоятельно исчезнуть в результате длительного консервативного лечения сандостатином или его аналогами, а также в результате полного парентерального питания [2, 21]. Необходим полный отказ от алкоголя. Сандостатин или октреотид назначают в дозе 0,5 мг/сут подкожно в течение 1 мес.

Если при обследовании не обнаружено связи МПК с протоковой системой ПЖ, в большинстве случаев проводят ее дренирование — эндоскопическое трансмуральное или чрескожное под контролем УЗИ. При больших кистах ПЖ в брюшной полости с распространением в средостение возможно чрескожное дренирование через брюшную стенку под контролем КТ или при видеоторакоскопии [20, 22]. При чрескожном наружном дренировании псевдокист существует риск формирования наружного панкреатического свища. Эта процедура абсолютно противопоказана некомплаентным больным. Чрескожное дренирование МПК дает больше осложнений и летальных исходов по сравнению с эндоскопическим и хирургическим лечением [15, 22]. В 15% случаев возникают осложнения — кровотечение, инфицирование, а в 20% — рецидив псевдокисты ПЖ [15].

Трансмуральное эндоскопическое дренирование показано, если киста сдавливает пищевод или желудок [6]. Известно несколько случаев успешного эндоскопического дренирования МПК пункцией и стентированием через стенку пищевода [14, 23]. Эффективность лечения высокая: 90—95% в раннем и 85—90% в отдаленном послеоперационных периодах [6]. Описаны случаи использования видеоторакоскопии и двустороннего дренирования плевральных полостей [7, 24]. Из-за небольшого числа пациентов исследования по сравнению эффективности и безопасности различных видов эндоскопического дренирования пока не проводились.

Эндоскопическое ретроградное стентирование ГПП или назопанкреатическое дренирование используют при наличии связи МПК с протоковой системой ПЖ, а также при стенозе, конкрементах и повреждениях ГПП [20, 25]. Многие отмечают высокую эффективность эндоскопического ретроградного стентирования [14, 23, 26]. В то же время другие авторы [6] обращают внимание на инвазивность этой процедуры и возможность возникновения осложнений — острого панкреатита, кровотечения, перфорации двенадцатиперстной кишки, холангита.

При инфицировании, разрыве и кровотечении могут быть эффективны лапароскопические вмешательства, которые выполняются в специализированных центрах [26]. Описаны случаи использования видеоторакоскопии, когда МПК дренировали в плевральную полость, после чего производили торакоцентез и ее дренирование [12]. В некоторых случаях при этом дополнительно производили стентирование ГПП [7].

Если миниинвазивное лечение невозможно или неэффективно, показано хирургическое вмешательство, которое заключается во внутреннем или наружном дренировании кисты ПЖ и МПК, а также в резекции ПЖ, несущей внутренний панкреатический свищ [9, 26, 27]. Открытые операции выполняют также при нестабильном состоянии пациента и при наличии жизнеугрожающих осложнений. Разрывы кист у нестабильных пациентов служат показанием к открытым хирургическим вмешательствам. При развитии осложнений многие ограничиваются только наружным дренированием МПК [6]. Из операций внутреннего дренирования чаще всего выполняют цистогастро- и цистоеюноанастомоз, панкреатоеюноанастомоз или операцию Фрея в сочетании с наружным дренированим МПК [11, 28, 29].

Предложено несколько алгоритмов лечения МПК. M. Wronski и соавт. [11] рекомендуют всем больным с подозрением на панкреатикоплевральную фистулу выполнять МРТ-панкреатохолангиографию, а лечение выбирать в зависимости от результатов исследования. Если нет расширения ГПП, рекомендуют начинать с консервативного лечения. При наличии стриктур и повреждений ГПП в области головки и тела ПЖ авторы использовали ЭРХПГ и стентирование ГПП. Полная обструкция или фистула ГПП служили показанием к хирургическому лечению. В 2012 г. A. Ajmera и T. Judge [5] рекомендовали открытое оперативное лечение нестабильных пациентов и при наличии жизнеугрожающих осложнений. При удовлетворительном состоянии выбор хирургической тактики зависел от размеров МПК и клинических проявлений заболевания. При отсутствии симптомов лечение должно быть консервативным. Наличие клинических проявлений и большие размеры МПК служили показанием к миниинвазивному лечению. При локализации кисты рядом с желудком или пищеводом и наличии связи с ГПП авторы рекомендовали отдавать предпочтение эндоскопическому дренированию. K. Dabkowski и соавт. [15] сообщили об успешном двухэтапном лечении пациента с постнекротической кистой ПЖ, которая проникла в средостение и сопровождалась панкреатогенным плевритом слева. Экссудат в плевральной полости достигал V ребра. Сначала выполнили торакоцентез. Высокое содержание амилазы и протеина в экссудате подтвердило диагноз панкреатикоплеврального свища. Затем осуществили эндоскопическое ретроградное стентирование ГПП и дренирование псевдокисты через просвет желудка [7].

Сравнительный анализ различных видов лечения МПК не проводился из-за разнородности и малочисленности пролеченных больных. По данным литературы [30], эффективность чрескожной пункции МПК составляет 42—77%, эндоскопического транспапиллярного стентирования — 33—91%, эндоскопического трасмурального дренирования кист — 51—95%, открытого хирургического лечения — 73—100%. Летальность при хирургическом дренировании варьирует от 4 до 9%, частота осложнений — от 11 до 24%, среди которых наружный панкреатический свищ составляет 12%, инфицирование — 6%, послеоперационное кровотечение — 4 и 4% осложнений не связаны с оперативным вмешательством. Качество жизни в раннем послеоперационном периоде после открытых операций хуже, чем при эндоскопическом дренировании. Учитывая более высокий уровень послеоперационных осложнений и летальных исходов после оперативного лечения, авторы рекомендуют начинать с миниинвазивных вмешательств, а открытые операции выполнять при неэффективности последних.

Выбор лечения пациента с МПК должен осуществляться мультидисциплинарной командой, включающей гастроэнтеролога, общего и торакального хирурга, эндоскописта и рентгенолога [7].

В Пермской краевой клинической больнице с 2012 по 2016 г. обследованы и оперированы 5 пациентов (2 мужчин и 3 женщины) с МПК в возрасте от 25 лет до 51 года (средний возраст 35,6±12,4 года). Четверо пациентов поступили в торакальное отделение и 1 — во 2-е хирургическое отделение. Двое пациентов госпитализированы с жалобами на одышку, боль в грудной клетке через 4—5 мес после консервативного лечения по поводу острого тяжелого алкогольного панкреатита в районной больнице. Боль в животе у них прекратилась, но степень тяжести состояния оставалась средней. В 2 случаях превалировал симптом дисфагии II степени. У 1 пациентки отмечено кровохарканье. Боль в животе опоясывающего характера отмечал только 1 пациент. Все больные длительно злоупотребляли алкоголем.

При лабораторном обследовании в 3 случаях обнаружен повышенный в 1,5—2 раза уровень амилазы в крови, в 2 случаях — повышенный в 4—5 раз уровень диастазы в моче. Выпот в плевральной полости диагностирован у 4 из 5 больных, с одинаковой частотой справа и слева. Предположить панкреатогенную природу экссудата в первую очередь позволили бурый или геморрагический характер плеврального выпота, полученного при плевральной пункции, и высокое содержание амилазы в нем — от 5680 до 48 640 ед. (в среднем 24 097,5±19 459,9 ед.).

При КТ органов брюшной полости у 3 пациентов диагностированы расширение ГПП до 6—7 мм и конкременты в ткани и/или протоковой системе ПЖ. В 3 случаях обнаружены кисты тела и хвоста ПЖ, в 2 — головки и тела, которые располагались по задней ее поверхности и через пищеводное отверстие диафрагмы распространялись в заднее средостение, в одном случае достигая уровня ротоглотки (рис. 1—3).

Кисты в вертикальном направлении распространялись на 3,5—40 см (в среднем на 16,7±13,8 см), в горизонтальном — на 2,3—10,5 см (в среднем на 6,2±3,5 см), в поперечном — на 1,8—7,5 см (в среднем на 4,9±2,9 см) (рис. 4, 5).

У 3 пациентов при МСКТ диагностирован средний гидроторакс слева с фрагментацией жидкости (рис. 6).

Наличие фрагментированного плеврального выпота с компрессией легкого послужило показанием к видеоторакоскопии у 4 больных. Из плевральной полости эвакуировано в среднем 1475,0±618,5 мл серозной жидкости бурого цвета с высоким уровнем амилазы, фрагменты плевральных сращений и тканевого детрита разрушены и удалены. При гистологическом исследовании плевры получена картина хронического продуктивного или продуктивно-гнойного воспаления. У 1 пациента исследование завершено плевродезом с инсуффляцией в плевральную полость порошка талька, еще у 1 больного париетальная плевра обработана трихлоруксусной кислотой. Одной пациентке в связи с наличием множественных осумкований жидкости и воздуха в средостении после ранее перенесенной торакоскопии по поводу туберкулеза выполнены торакотомия справа, декортикация легкого, дренирование плевральной полости и кисты средостения через плевральную полость.

Дренирующие операции на самих кистах ПЖ непосредственно предприняты в 3 случаях лапаротомным доступом, что обеспечило опорожнение и ликвидацию полости в средостении. Уровень амилазы в кистозном содержимом составлял от 29 800 до 37 700 ед. Двое больных оперированы в срочном порядке на 2-е и 3-и сутки после госпитализации и обследования. В первом случае наложен цистогастроанастомоз, во втором — выполнено наружное дренирование кисты. Третьей пациентке после купирования симптомов плеврита через 1 мес наложен панкреатикоеюноанастомоз. Пациент после формирования цистогастроанастомоза повторно госпитализирован через 8 мес в связи с увеличением размеров кисты. Ему произведено наружное дренирование кистозной полости. Лишь в одном случае при величине кисты 3,5×3,0×1,8 см удалось ограничиться видеоторакоскопией в сочетании с терапией октреотидом.

Послеоперационные осложнения развились в 2 случаях. У пациентки с цистогастроанастомозом длительное дренирование плевральной полости привело к развитию эмпиемы плевры на фоне формирования поддиафрагмального абсцесса справа. При повторном вмешательстве вскрыт абсцесс, выполнена ревидеоторакоскопия и плевральная полость санирована. У больного после наружного дренирования кисты на 3-и сутки произошла перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Во время релапаротомии язву ушили.

Таким образом, МПК средостения являются довольно редким осложнением панкреатита и обусловлены распространением кисты ПЖ в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически МПК чаще всего проявляются плевральным выпотом в результате формирования панкреатикоплевральных фистул, медиастиноплевральных микросвищей, что подтверждается крайне высоким уровнем амилазы в плевральном экссудате и содержимом кист ПЖ, или сдавлением органов средостения, в первую очередь пищевода. Размеры кист и их конфигурация варьируют в широких пределах, кисты достигают порой ротоглотки. Основным методом диагностики служат исследование уровня амилазы в плевральном выпоте и КТ, позволяющая детализировать размеры и локализацию кист, наличие затеков и карманов. В связи с быстрым фрагментированием скопления жидкости в плевральной полости требуются видеоторакоскопия, разрушение плевральных сращений и адекватное дренирование плевральной полости, иногда — дренирование кисты через плевральную полость. Для ликвидации полости кисты необходимы различные дренирующие вмешательства — цистогастро- или цистоэнтероанастомоз либо наружное дренирование кист, эндоскопические вмешательства. Лишь при небольших МПК и сохранении проходимости ГПП возможно лечение октреотидом или его аналогами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – Л.П., С.А.

Сбор и обработка материала – Л.И.

Статистическая обработка – Л.П.

Написание текста – Л.П., С.А., Л.И.

Редактирование – С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Котельникова Л.П. — https://orcid.org/0000-0002-8602-1405

Плаксин С.А. — https://orcid.org/ 0000-0001-8108-1655; e-mail: splaksin@mail.ru

Фаршатова Л.И. – https://orcid.org/0000-0002-4021-8595

Автор, ответственный за переписку: Плаксин С.А. — e-mail: splaksin@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ: