Раннее закрытие илеостом у больных раком прямой кишки. Первые результаты рандомизированного мультицентрового исследования

По частоте встречаемости среди онкологических заболеваний колоректальный рак стоит на третьем месте, и с каждым годом распространенность его увеличивается. Так, в 2016 г. в России, по данным российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, распространенность рака ободочной кишки составила 138,3 случая, прямой — 105,6 случая на 100 000 населения [1]. Радикальное хирургическое лечение колоректального рака значительно увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, однако явилось причиной распространения среди населения нового состояния, имеющего отражение в МКБ-10 — наличия функционирующей илео- или колостомы. В нашей стране число стомированных пациентов уже в 2013 г. приближалось к 180 000 [2]. Если раньше понятие «стомированный пациент» было в большей степени применимо к состоянию после обструктивной резекции толстой кишки (операция Hartmann), то в настоящее время для снижения вероятности осложнений, ассоциированных с несостоятельностью анастомоза, илеостома или колостома зачастую потенциально временное состояние после радикального лечения колоректального рака [3]. Тем не менее наличие илео- и колостомы может быть ассоциировано и с развитием различных осложнений: мацерации кожи, воспаления, кровотечения из стомы, стенозом и др. [4, 5]. По данным [6], частота больших осложнений варьирует от 0 до 7—9%, а малых — от 4—5 до 30%. Следует отметить, что почти у 13% пациентов стомы, первично рассматриваемые как временные, переходят в разряд постоянных и значительно снижают качество жизни. Многие исследования последних лет направлены на изучение возможности раннего закрытия илеостомы после радикальных операций на прямой кишке с целью предотвращения развития осложнений, ассоциированных с наличием стомы как таковой, а также с целью улучшения качества жизни таких пациентов [7].

В наших клиниках созданы условия для проведения исследования такой направленности, поэтому было принято решение взять за основу протокол рандомизированного клинического испытания, проводимого в Дании и Швеции [8], и изучить на его основе потенциальную пользу от раннего закрытия илеостомы у больных раком прямой кишки в условиях нашей страны.

Цель исследования — оценить безопасность раннего закрытия илеостомы у больных раком прямой кишки после первичного вмешательства путем сравнения непосредственных исходов лечения и числа послеоперационных осложнений у двух однородных групп пациентов, а также сравнить полученные результаты с результатами последних исследований, проводимых западными коллегами.

Рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование было проведено в нескольких клинических центрах на базе МГУ им. М.В. Ломоносова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова и Сеченовского университета. Поиск и отбор участников проводили среди пациентов, которым была выполнена тотальная или парциальная мезоректумэктомия по поводу рака прямой кишки с формированием первичного анастомоза и выведением временной илеостомы.

На 4—5-е сутки после выполнения основной операции участников осматривал хирург с целью выявления клинических признаков возможной несостоятельности межкишечного анастомоза в малом тазу. Пациенты без клинических симптомов несостоятельности включены в исследование после подписания информированного согласия. Для оценки анатомической состоятельности соустья пациентам на 8-е сутки после вмешательства в зависимости от центра, в котором проводилось исследование, выполняли КТ-проктоскопию с водорастворимым контрастом, введенным через прямую кишку и/или ректоскопию гибким эндоскопом. Обе процедуры проводили без общей анестезии. В случае отсутствия признаков несостоятельности проводили осмотр на наличие других противопоказаний к включению в группы исследования согласно протоколу, предложенному европейскими коллегами [9]. Критериями исключения в данном случае являлись следующие показатели: наличие сахарного диабета, прием препаратов стероидного ряда, ожидаемая низкая приверженность лечению, невозможность отслеживания состояния пациента в отсроченном периоде. Все пациенты, не подошедшие под критерии включения, были оповещены об этом в установленной форме.

Пациенты, отобранные для участия в исследовании, разделены на две группы: 1-я — раннее, в течение 8—13 дней после основной операции, и отстроченное, более 12 нед после выведения, закрытие илеостомы. Рандомизация выполнена непосредственно в клинических центрах с использованием компьютерной программы на основе генератора случайных чисел по списку пациентов после проведения им КТ или ректоскопии. «Ослепление» на этапе выполнения операции было невозможным.

Методику закрытия илеостомы определял оперирующий хирург в зависимости от клинической ситуации. Применяли две методики формирования соустья — с использованием ручного шва и линейных сшивающих аппаратов. После выполнения вмешательства хирурги фиксировали длительность операции и объем интраоперационной кровопотери. При дальнейшем нахождении пациентов в стационаре ключевыми показателями были время начала отхождения газов, период полного восстановления энтерального питания, сроки лечения в отделении интенсивной терапии, длительность стационарного лечения после восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Для оценки послеоперационных осложнений применяли классификацию Clavien—Dindo [10, 11]. Каждое выявленное осложнение регистрировали в клиническом центре по официальной форме, описанной в протоколе EASY [9]. Степень тяжести осложнения (начиная от I степени, характеризующейся наличием любого отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не требующего дополнительного лечения или обследования, и до V степени, кодирующей смерть пациента) присваивал не лечащий врач в отделении, а эксперт непосредственно при анализе медицинской документации.

План детального статистического анализа разрабатывали до начала исследования. Для оценки непосредственных результатов вмешательств использовали отрицательное биноминальное распределение. Результаты представлены в виде геометрического среднего, доверительных интервалов (CI 95%) и p-значений при оценке достоверности нулевой гипотезы.

Первичная цель состояла в оценке числа осложнений после операции закрытия илеостомы в обеих группах, а также в сравнении продолжительности операции, интраоперационной кровопотери и показателей, характеризующих госпитальный этап лечения. Оценка отсроченных результатов проводится в настоящее время и не может быть представлена в данной публикации. Никто из участников не исключен из исследования по каким-либо причинам.

В качестве потенциальных участников исследования рассмотрены 76 пациентов, из них у 6 на первом этапе отбора выявлены клинические признаки несостоятельности анастомоза, у 4 обнаружены другие клинические противопоказания к участию в испытании, 1 пациент не изъявил желания быть участником исследования. Таким образом, рандомизированы в группы 65 пациентов. В 1-ю группу с ранним закрытием илеостом попал 31 пациент, во 2-ю группу с отсроченным закрытием — 34 пациента (см. схему).

Основные демографические показатели отображены в табл. 1.

Характеристики оперативных вмешательств, а также их осложнения представлены в табл. 2.

Результаты исследования можно рассматривать в качестве доказательства безопасности раннего закрытия илеостом у пациентов с колоректальным раком после тотальной и парциальной мезоректумэктомии. В исследование включены лишь пациенты без признаков ранней несостоятельности анастомоза и вне зависимости от проведения лучевой терапии в предоперационном периоде или соматического и нутритивного статуса. Критерии исключения позволили предотвратить влияние факторов, препятствующих нормальной регенерации тканей (сахарный диабет и прием препаратов стероидного ряда), на результаты исследования. Мы не ставили перед собой задачу оценить качество жизни пациентов с илеостомой до момента закрытия последней или отследить развитие осложнений, ассоциированных с илеостомой, во 2-й группе. Целью было выяснить, как пациенты после тотальной и парциальной мезоректумэктомии отреагируют на повторное вмешательство в ранние сроки после первой операции, а также как будут влиять изменения в окружающих илеостому тканях на длительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери. В ходе анализа не выявлено статистически значимых различий в группах по количеству послеоперационных осложнений, объему интраоперационной кровопотери, а также по длительности пребывания в отделении интенсивной терапии. В обеих группах зафиксировано только по одному осложнению, потребовавшему повторного вмешательства. У 1 пациента из группы с ранним закрытием илеостомы наблюдали клиническую картину кровотечения из области операции. Источником кровотечения был мелкий венозный сосуд в апоневрозе. Кровотечение локализовано в подкожной клетчатке и остановлено при проведении ревизии операционной раны. В контрольной группе единственный случай осложнения IIIb степени был связан с обструкцией тонкой кишки в области сформированного анастомоза вследствие его отека. Анастомоз разобщен и сформирован вновь. В обоих случаях пациенты выписаны из стационара без дальнейших осложнений. Мы считаем, что осложнение во 2-й группе нельзя считать прямым следствием выбранной тактики лечения и рассматривать в качестве недостатка методики отсроченного закрытия стомы. Общее число послеоперационных осложнений в соответствии с классификацией Clavien—Dindo оказалось сопоставимым при сравнении как их общего количества (2 в 1-й и 2 во 2-й группе), так и степени тяжести осложнений.

Отдельно следует рассмотреть такой показатель, как средняя продолжительность оперативного вмешательства. В 1-й группе этот показатель оказался почти в 1,5 раза ниже, чем во 2-й. Это может быть связано с объективными причинами — через 12 нед у пациентов контрольной группы в мягких тканях вокруг илеостомы развивается выраженный рубцовый процесс, который значительно затрудняет выполнение оперативного вмешательства.

Данный подход к закрытию илеостомы постепенно распространяется в мире и нуждается в дальнейшем изучении. Наша дальнейшая цель — сравнить отдаленные результаты исследования для оценки влияния раннего закрытия илеостомы на качество жизни пациентов, поскольку в последнее время этот показатель рассматривается как один из ведущих при выборе тактики лечения многих заболеваний, а также при оценке целесообразности применения той или иной методики лечения. Мы также изучим влияние раннего закрытия стом на уровень материальных затрат, требуемых для поддержания должного состояния функционирующей стомы с использованием специализированных средств.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что пациентам после радикальных операций на прямой кишке с формированием илеостомы при отсутствии в течение недели клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков несостоятельности анастомоза может быть показано раннее закрытие илеостомы в первые 8—13 сут после основного вмешательства без увеличения риска развития послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Галлямов Э.А. — https://orcid.org/0000-0002-1904-2660

Агапов М.А. — https://orcid.org/0000-0002-6569-7078

Луцевич О.Э. — https://orcid.org/0000-0002-8092-0573

Кубышкин В.А. — https://orcid.org/0000-0002-9400-1826

Какоткин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-0352-2317

Толстых М.П. — https://orcid.org/0000-0002-9227-1136

Автор, ответственный за переписку: Толстых М.П. — e-mail: tolstykh@mediasphera.ru