Различным нерассасываемым безоболочечным наполнителям, которые в больших объемах (более 50 мл) вводили пациентам инъекционно с целью коррекции контурных деформаций мягких тканей, и связанным с этим проблемам, посвящен ряд работ [1, 2]. В 90-е годы в ряде стран, включая Россию, для контурной пластики мягких тканей широко применяли инъекции полиакриламидного геля, состоящего на 2,5% из полиакриламида и на 97,5% из воды [3—5]. Последовавшая за этим серия обращений пациентов с миграцией данных филлеров, трофическими, гнойно-септическими, эмболическими осложнениями, вплоть до летальных исходов, породила широкое обсуждение проблемы в профессиональном хирургическом сообществе и средствах массовой информации, благодаря чему удалось практически прекратить введение препаратов полиакриламидного геля в 2000-х годах [6—12]. За медицинской помощью продолжают обращаться пациенты, которым инъекционная контурная пластика полиакриламидным гелем выполнена около 20 лет назад, причем в основном вследствие возникающих осложнений [13—15]. Вязкость и текучесть таких филлеров позволяет удалять их через сравнительно небольшие разрезы с приемлемым косметическим результатом [16].

Однако в настоящее время стали применять новые «хорошо забытые старые» инъекционные нерассасываемые филлеры на масляной основе в виде вазелина (увеличение объема молочных желез) и синтола (увеличение объема мышц) в больших объемах [17, 18]. Пациенты обращаются за медицинской помощью преимущественно при возникновении проблем в виде миграции наполнителя, трофических нарушений мягких тканей или гнойно-септических осложнений. Причем лечение представляет собой непростую задачу из-за распространенности поражения и невозможности удаления филлера без окружающих воспаленных и фиброзированных тканей [19, 20].

Цель исследования — на основе анализа собственного клинического опыта и данных литературы представить лечебную тактику при больших объемах инъекционных нерассасываемых безоболочечных филлеров мягких тканей (вазелин, синтол, силикон и т. п.).

С 2013 по 2017 г. за медицинской помощью обратились 8 пациентов. Женщинам (n=5, возраст от 24 до 40 лет) в область молочных желез с целью коррекции их формы и объема был инъекционно введен медицинский вазелин в объеме от 250 до 1000 мл. У 3 женщин инъекции выполнены медицинскими работниками в условиях салона красоты, а у 2 — неизвестными лицами в бытовых условиях. Срок нахождения медицинского вазелина в тканях от 14 мес до 8 лет. Всем пациенкам осуществлено хирургическое лечение с последующим динамическим наблюдением.

Пациенты-мужчины (n=3, возраст от 35 лет до 41 года) занимались бодибилдингом. Они инъекционно ввели друг другу в бытовых условиях препарат cинтол в область больших грудных и трапециевидных мышц, бицепсов и трицепсов. Инъекции выполняли от 2 до 4 раз. Объем введенного синтола составил от 400 до 1100 мл. Срок его нахождения в тканях 47 мес. У 2 пациентов выполнено хирургическое лечение, 1 пациент от такового категорически отказался. Все находятся под динамическим наблюдением.

Проведен также анализ клинических наблюдений практически по всему миру за последние 120 лет по проблеме лечебной тактики при больших объемах инъекционных нерассасываемых безоболочечных филлеров мягких тканей на масляной основе.

Инъекционные методы коррекции объема и формы мягких тканей издавна привлекали относительной дешевизной и простотой, отсутствием следов от инъекций и видимостью результата сразу же после манипуляции, причем практически все пациенты не осознают возможные последствия и степень наносимого своему здоровью вреда [21, 22].

Вазелин представляет собой смесь из твердых парафиновых углеродов и минерального масла; температура плавления 27—60 °C, нерастворим в воде и спирте, смешивается с любыми маслами, кроме касторового. Его получают из вакуум-дистиллятных нефтяных фракций загущением петролатумом, парафином и церезином. Впервые в 1899 г. австрийский хирург Robert Gersuny инъекционно ввел жидкий вазелин для коррекции отсутствия яичек больному, кастрированному из-за туберкулезного эпидидимита [23]. Отличный немедленный результат операции спровоцировал хирурга на дальнейшее использование вазелина для коррекции различных дефектов мягких тканей, причем он пытался усовершенствовать филлер добавлением к нему оливкового масла [24]. Автор описал инертность и устойчивость вазелина при нахождении в тканях организма и его свойство становится полужидким при нагревании (возможность инъекционного введения) и затвердевать при охлаждении после введения (создание формы и объема). Eckstein для тех же целей предпочел парафин, так как более высокая температура плавления (65 °C) не позволяла ему переходить в жидкое состояние после инъекции. Инъекционные методики сначала стали популярными в первые 20 лет XX века [25], но практически исчезли к середине 50-х годов XX века [26] из-за серьезных осложнений, связанных с миграцией филлера и образованием узлов, которые очень тяжело удалять.

В середине XX века наступило время жидкого силикона [27]. Силиконы (полиорганосилоксаны) — кислородсодержащие высокомолекулярные кремнийорганические соединения с химической формулой [R₂SiO]_n, где R = органическая группа (метильная, этильная или фенильная). Медицинские «силиконы» — силиконовые масла типа полиметилсилоксана. Их инъекционное введение практиковалось довольно широко, и даже в XXI веке ряд авторов [27—30] продолжают дискутировать о целесообразности его применения, аргументируя свою позицию тем, что некоторые силиконовые филлеры имеют в США разрешение FDA¹ на клиническое применение [31]. Между тем там существуют жесткие протоколы использования (точечные болюсные введения небольших количеств) и клинические показания типа коррекции небольших рубцов или контурных дефектов лица, таких как жировая атрофия лица при ВИЧ-инфекции.

Жидкий силикон, как и любой безоболочечный наполнитель, введенный в больших количествах, мигрирует, вызывает гранулемы [32] и нагноения спустя 40 лет после нахождения в организме [33—35]. Очевидно, что он также не должен применяться инъекционно в больших количествах [36—38].

В последние 20 лет в ряде стран, включая, к сожалению и Россию, вновь стали применять безоболочечные небиодеградируемые масляные филлеры (вазелин, синтол), что неизбежно привело к возникновению серьезных проблем при лечении данных пациентов. Некоторые факты просто поражают. Объемы инъекций доходят до 8 л [1]. Осложнения возникают в сроки более 40 лет после инъекций [33, 39]. Филлеры типа синтола стали вводить еще и для коррекции объема и формы мышц внутримышечно, причем нередко это выполняют сами пациенты [40, 41].

Синтол — вещество, состоящее из масляного раствора молекул триглицеридов средней длины (85%), бензилового спирта (7,5%) для стерилизации и лидокаина (7,5%) для обезболивания. Согласно данным научной литературы и информации из многочисленных интернет-роликов и социальных сетей, это вещество используют в различных странах (Великобритания, Франция, Германия, Дания, Польша, Новая Зеландия, США, Мексика и др.) для увеличения и улучшения контуров мышечной массы [41—43].

Учитывая схожесть клинической, морфологической картины и лечения, мы объединили эти разные по химической структуре филлеры в одну группу, так как все они:

1) используются в настоящее время;

2) нерассасываемые или небиодеградируемые;

3) изготовляются на масляной основе;

4) вызывают олеогранулемы (множественные кисты разных размеров с выраженным воспалением и фиброзом окружающих тканей) и общую интоксикацию организма;

5) имеют опасность миграции по различным анатомическим областям (от шеи до нижних конечностей);

6) вызывают трофические и гнойно-некротические изменения в тканях в любые сроки после введения;

7) могут быть удалены только хирургическим путем вместе с окружающими патологически измененными тканями.

Эти филлеры диффузно располагаются в мягких тканях в виде кист и олеогранулем по типу швейцарского сыра [40]. Окружающие ткани воспаляются и фиброзируются [44]. Это определяет то, что все малоинвазивные методики (удаление пункцией или вакуум-экстракций по типу липосакции, удаление из мини-разрезов) оказались неэффективными [17]. Олеогранулемы практически вмурованы в ткани, и единственным методом их удаления является хирургическое иссечение [20, 45].

В подобных случаях важны психологические аспекты контакта с пациентами, которые признают необходимость операции только при наличии значимых клинических проявлений: сильной боли, длительного повышения температуры тела, миграции филлеров, трофических или гнойно-некротических процессов. Филлеры также могут приводить к смертельным осложнениям из-за масляной эмболии легочной артерии, инфаркта или инсульта [46]. Соответственно при расположении филлера в области молочных желез вынужденно производят мастэктомию [47], в других областях — дермолипэктомию и (или) удаление частей мышц [40]. Поверхностное, нередко практически внутрикожное расположение олеогранулем ведет к необходимости удаления участков кожи с последующей отсроченной реконструкцией [48]. Для этого используются различные методики — баллонное растяжение тканей [17], перемещение лоскутов широчайшей мышцы спины [20] или лоскута на прямой мышце живота [49]. Однако при трофических нарушениях кожи или гнойно-некротических процессах лечение направлено на ликвидацию осложнений и становится многоэтапным и безотносительным к эстетическим результатам [41, 47]. Вместе с тем вовремя проведенное удаление филлера при своевременном обращении за медицинской помощью, т. е. до миграции в соседние области и возникновения трофических и гнойных осложнений, позволяет не только избавить пациента от осложнений, но и добиться хороших эстетических результатов.

Пациентка А., 30 лет, обратилась с жалобами на боль в молочных железах, повышенную до 37,7 °С температуру тела и изменение цвета кожи молочных желез в течение последних 6 мес (рис. 1).

Пальпаторно в молочных железах множественные плотные несмещаемые, умеренно болезненные при пальпации овоидные образования различных размеров. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

При УЗИ выявлено диффузное поражение тканей области молочных желез, не выходящее за их пределы. В ряде участков, включая ареолы, воспаленные участки располагались на глубине до 3—4 мм от поверхности кожи (рис. 2).

Оперативное лечение заключалось в полном удалении множественных олеогранулем с кистами, содержащими вазелин (рис. 4 и 5)

Интраоперационное УЗИ позволило проконтролировать радикальность удаления патологически удаленных тканей и сохранить артериальные сосуды для питания сосково-ареолярного комплекса. Для профилактики трофических нарушений тканей, миграции имплантов и оптимальных эстетических результатов импланты анатомической формы объемом 365 мл максимально возможно укрыты мягкими тканями. Верхние части закрыты большими грудными мышцами, а нижние — комбинированным дермально-жировым лоскутом, сложенным в виде дубликатуры (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили per primae (рис. 7).

Гистологическое исследование удаленного материала: ткань молочной железы с фиброзом, склерозом и гиалинозом стромы, сотовидными пустотами на месте введения жиросодержащего инородного вещества (рис. 8),

Динамическое наблюдение в течение 6 мес показало полное исчезновение симптоматики (боль, гипертермия, недомогание) при удовлетворении эстетическим результатом операции.

Даже при распространенном поражении олеогранулемами хирургическое удаление большей части введенных филлеров в плановом порядке при отсутствии трофических нарушений тканей, свищей, нагноения ведет к длительной ремиссии, нормализации состояния пациентов и предотвращает дальнейшую их миграцию по организму.

Пациент М., 40 лет, обратился с жалобами на деформацию контуров тела, периодические сильные боли и покраснения кожи в области плеч и передней грудной стенки, повышение температуры тела до 37,8 °C (рис. 10).

Из анамнеза известно, что пациент занимается бодибилдингом, 4 года назад он с друзьями самостоятельно в бытовых условиях произвел себе несколько инъекций синтола в области плеч и больших грудных мышц для визуального увеличения их объема и улучшения их контуров. В последующие годы у пациента каждые 2—3 мес возникала боль в областях нахождения синтола, сопровождавшаяся покраснением и уплотнением кожных покровов и повышением температуры тела до 37,8 °C. При наступлении подобных жалоб самостоятельно проводил курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, и симптоматика постепенно исчезала. Филлер мигрировал, при этом возникла и усугублялась контурная деформация плеч, куда было введено по 300 мл синтола. В течение последнего месяца 2 раза отмечал появление указанных жалоб и усиление болей в области плеч, в связи с чем обратился за медицинской помощью.

При обследовании выявлены видимые контурные деформации плеч, кожные покровы внешне не изменены, пальпаторно плотные умеренно болезненные малосмещаемые различных размера и формы образования как подкожно, так и в подлежащих мышцах.

Результаты инструментального (УЗИ, КТ, МРТ) обследования аналогичны таковым после введения вазелина (см. рис. 2 и 3).

Проведено хирургическое удаление множественных инородных тел (олеогранулем) из плеч пациента и из верхней трети предплечий, куда мигрировал синтол. В послеоперационном периоде раны зажили per primae. Несмотря на ношение компрессионных рукавов 2-го класса компрессии (23—32 мм рт.ст.), в обоих плечах в области операции отмечены скопления жидкости в виде сером, которые потребовали 3 пункций с интервалом 2 дня. Компрессионное белье снято через 1 мес после операции.

Пациент находится под динамическим наблюдением в течение 3 лет после операции. Через 8 мес после операции однократно отметил повышение температуры тела до 39,2 °С, в связи с этим приехал на контрольный осмотр. Ситуация расценена как не связанная с оставшимся в тканях синтолом, так как причиной повышения температуры тела послужила ОРВИ. Жалоб пациент не предъявляет.

Своевременное удаление большей части синтола из организма позволило избежать серьезных осложнений, контурных и рубцовых деформаций (рис. 11).

Большие проблемы возникают при распространении филлеров в другие анатомические области. Масляные филлеры свободно распространяются по подкожной жировой клетчатке, вызывая олеогранулемы с выраженным воспалением окружающих тканей все в новых и новых областях. Данная ситуация значительно усложняет лечение и результаты. Радикальное удаление становится или очень проблематичным или невозможным.

Пациентка Г., 40 лет, с целью увеличения молочных желез ей в квартире в каждую из молочных желез было введено по 500 мл вазелина по примеру ее подруги. Обратилась за медицинской помощью через 6 мес при изменении цвета кожных покровов, множественных каменистой плотности болезненных подкожных участках, практически постоянной повышенной температуре тела до 38 °C (рис. 12).

За 2 мес до обращения за медицинской помощью в одном из лечебных учреждений Москвы пациентку взяли на операцию, подразумевая наличие в тканях полиакриламидного геля. Были выполнены разрезы в областях молочных желез и передней брюшной стенки. Однако удалить множественные олеогранулемы не удалось. Операция закончена ушиванием двух кожных ран.

Проведенное у нас обследование (УЗИ, КТ, МРТ) выявило распространение вазелина от шеи до нижних конечностей, причем ниже правого коленного сустава. Максимальное его количество в виде множественных олеогранулем различных размеров располагалось в областях молочных желез и гипогастральной области передней брюшной стенки, откуда их удалили хирургическим путем, включая двустороннюю подкожную мастэктомию (рис. 13).

Хирургическое лечение устранило жалобы пациентки. В течение последующих 2,5 лет температура тела нормализовалась, общее состояние улучшилось. Вместе с тем множественные болезненные подкожные уплотнения в различных областях беспокоят ее периодическими болевыми ощущениями. Пациентка находится под динамическим наблюдением.

Проблема различных осложнений вследствие введенных безоболочечных нерассасываемых наполнителей не является только медицинской. В последние 20 лет мы наблюдаем бум инъекционной косметологии и десятков всевозможных филлеров [35]. Инъекции проводят люди после краткосрочных курсов обучения, без медицинского образования. Понятно, что запреты и карательные санкции надзорных органов здравоохранения необходимы. Однако они не решат проблему полностью. Ведь мы сталкиваемся с инъекционным введением указанных веществ людьми без медицинского образования и даже самими пациентами в бытовых условиях. И многие пациенты, зачастую далекие от медицины, не представляют себе степень вреда своему здоровью и возможные последствия и осложнения введения того или иного вещества. Разобраться в том, что можно применять и что нельзя, затруднительно [50]. Поэтому очевидна необходимость широкого освещения через все средства распространения информации о недопустимости любого применения инъекционных филлеров вне медицинских учреждений и людьми без медицинского образования.

Любые безоболочечные нерассасываемые филлеры не должны применяться в объемах более 50 мл для коррекции объема мягких тканей из-за их миграции и тяжелых осложнений. Необходимо распространение информации об опасности и недопустимости использования подобных инъекционных наполнителей всеми возможными способами. Единственным методом удаления больших объемов безоболочечных филлеров мягких тканей типа вазелина и синтола является хирургический. В случаях категорического отказа от оперативного лечения при отсутствии жалоб пациенты должны быть надлежащим образом проинформированы о возможных последствиях и осложнениях и находиться под динамическим медицинским наблюдением. Вовремя проведенное хирургическое лечение с целью удаления безоболочечных нерассасываемых филлеров (синтол, вазелин) позволяет избежать серьезных осложнений и добиться хороших эстетических результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Ш., М.Н.

Сбор и обработка материала — В.Ш., Ю.И., А.А., Ф.З., А.Т.

Написание текста — В.Ш.

Редактирование — В.Ш., Ю.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The au thors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шаробаро В.И. — https://orcid.org/0000-0002-1510-9047

Мантурова Н.Е. — https://orcid.org/0000-0003-4281-1947

Иванов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-6209-4194

Авдеев А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-6943-5446

Забозлаев Ф.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7445-8319

Тельнова А.В. — https://orcid.org/0000-0002-4281-9706

Автор, ответственный за переписку: Шаробаро В.И. — e-mail: sharobarovi@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1510-9047

¹Federal Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.