Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны составляют около 15% всех злокачественных новообразований (ЗНО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8, 26, 31]. Современным стандартом хирургического лечения больных ЗНО билиопанкреатодуоденальной зоны является панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [5, 13, 32]. Наряду с традиционным, открытым вмешательством все большее внимание практических хирургов привлекают миниинвазивные — лапароскопический и роботизированный — варианты выполнения этой операции [8, 25, 31]. В последние десятилетия миниинвазивные вмешательства (или хирургия минимального доступа) получили широкое распространение как для доброкачественных, так и для злокачественных заболеваний ЖКТ [26, 28]. Онкологическая адекватность таких вмешательств показана в различных исследованиях, а начиная с 2003 г., со времени опубликования сообщения P. Giulianotti о первых резекционных операциях на поджелудочной железе (ПЖ), выполненных с использованием роботического комплекса (РК) «da Vinci», ежегодно количество журнальных статей и докладов, посвященных данной проблематике, увеличивается в геометрической прогрессии [21, 23, 31].

В России впервые сравнение традиционной и робот-ассистированной ПДР проведено в работе А.Г. Кригера и соавт. [8]. Хотя роботизированная хирургия теоретически сохраняет преимущества лапароскопических методов в плане небольших разрезов, более коротких периодов госпитализации и более быстрого восстановления пациента, есть несколько дополнительных технических преимуществ по сравнению с лапароскопическими методами, и это делает ее потенциально более выгодной [28]. Такими преимуществами являются 3-мерный (3D) хирургический осмотр высокого разрешения, фильтрация тремора, масштабирование движения, улучшенная эргономика для хирурга и значительно увеличенный диапазон движения. Однако новая платформа вызвала много опасений среди хирургов из-за отсутствия тактильной обратной связи манипуляций, продолжительности и высокой себестоимости вмешательства по сравнению с открытыми и лапароскопическими операциями.

Цель исследования — оценка ближайших результатов ПДР, выполненных одной бригадой хирургов с применением стандартных, лапароскопических и роботизированных технологий.

В исследование включены 158 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с января 2013 г. по ноябрь 2017 г., которым была выполнена ПДР по поводу ЗНО ПЖ или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), а также дистального отдела общего желчного протока (ОЖП) либо по поводу хронического псевдотуморозного панкреатита (ХПП). В это число не вошли пациенты, которым были выполнены тотальная дуоденопанкреатэктомия, паллиативные вмешательства при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, дренирующие и резекционные операции по поводу ХПП (продольная панкреатоеюностомия, операция Фрея и ее бернская модификация).

Диагноз ЗНО устанавливали клинически и на основании данных инструментально-лабораторного обследования (КТ, УЗИ, уровень СА19−9), в случае ЗНО БСДК — гистологически. Выбор в пользу ПДР у больных с хроническим панкреатитом был связан с прогностически низкой эффективностью резекционных вмешательств на ПЖ при поражении крючковидного отростка ПЖ.

У всех пациентов ПДР предшествовала декомпрессия желчевыводящих путей, поскольку первичной причиной поступления данных больных в стационар явилась механическая желтуха, возникшая на фоне основного заболевания; декомпрессию проводили антеградно, чрескожно, чреспеченочно. Согласно принятой в клинике методике после проведения декомпрессии и дообследования пациента выписывали в стационар по месту жительства, после снижения гипербилирубинемии он поступал повторно для проведения радикального вмешательства.

При всех вариантах выполнения ПДР придерживались единой no-touch-техники операции с расширенной лимфодиссекцией. Выбор способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при открытых вмешательствах определялся состоянием (консистенцией) ткани ПЖ и диаметром вирсунгова протока: в случае «мягкой» железы и «тонкого» протока (менее 4 мм) анастомозом выбора являлся инвагинационный панкреатогастроанастомоз, накладываемый непрерывным двухрядным швом. В случае дилатированного вирсунгова протока и/или «плотной» железы накладывали двухрядный панкреатоэнтероанастомоз duct to mucosa. Состояние пациентов оценивали по шкале ASA.

Критерии включения: клинически/гистологически установленный диагноз ЗНО (для пациентов с опухолевым поражением ПЖ/БСДК/ОЖП) либо наличие дилатации вирсунгова протока, ОЖП и КТ-признаки компрессии воротной вены или ее притоков (для пациентов с ХПП); возраст старше 18 лет.

Критерии невключения: пациенты старше 80 лет, наличие инструментальных данных о распространенности опухолевого процесса, общий соматический статус по шкале ASA III—V, наличие УЗИ- и КТ-признаков острого панкреатита; гипербилирубинемия выше 60 мкмоль/л.

Критерии исключения: интраоперационное положительное экспресс-гистологическое заключение о наличии опухолевого роста по краю резекции ПЖ.

Периоперационное ведение больных осуществляли в рамках протоколов ERAS и FAST-TRACK, предполагающих единый подход к предоперационной подготовке, технике оперативного вмешательства, послеоперационному ведению больных и минимальное вмешательство в физиологию пациента: отказ от механических методов очищения кишечника перед операцией, первое введение антикоагулянтов за 12 ч до начала операции, внутривенную инфузию 10% раствора глюкозы за 2 ч до отправки в операционную, выполнение оперативного вмешательства с соблюдением однотипных технических приемов на мобилизационном и реконструктивном этапах, медикаментозную профилактику панкреатита, ранние сроки удаления назогастрального зонда (на 1-е сутки) и дренажей из брюшной полости (на 1—2-е сутки), раннюю активизацию.

При оценке результатов операций учитывали длительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери; в послеоперационном периоде оценивали осложнения по классификации Клавьен—Диндо, возникновение панкреатическиx свищей по классификации международной группы экспертов ISGPF [22, 32].

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам с использованием пакета прикладных программ Microsoft 2010 for Windows. При этом вычислялись среднее значение признака (М), среднее квадратичное отклонение и средняя квадратичная ошибка среднего (m). По таблице t-распределения Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие расценивали как достоверное при р≤0,05, т. е. в тех случаях, когда вероятность различия превышала 95%. Для оценки статистической значимости различий нескольких относительных показателей использовали χ²-критерий Пирсона, для оценки статистической взаимосвязи исследуемых параметров — коэффициент корреляции.

В зависимости от диагноза пациенты (n=158) были распределены следующим образом: c ЗНО головки ПЖ — 110 (69,62%) больных, с ЗНО БСДК — 23 (14,56%), с ЗНО ОЖП — 30 (7,59%), с ХПП — 13 (8,23%).

У 158 пациентов было сделано 118 (74,68%) открытых ПДР, из них в 20 (16,95%) случаях с резекцией воротной вены и в 5 (4,28%) случаях симультанно выполнены правостороння гемиколэктомия (4) и правосторонняя адреналэктомия (1); лапароскопическая ПДР (лапПДР) выполнена 17 (10,76%) больным, роботизированная ПДР (рПДР) — 23 (14,56%). Во всех случаях при гастропанкреатодуоденальной резекции наложение анастомозов проводили на одной петле. В табл. 1 приведено

Конверсия доступа произошла у 8 пациентов: у 6 при попытке лапПДР и у 2 при попытке рПДР, в 5 случаях по причине «мягкой» консистенции железы и/или отсутствия визуализации главного панкреатического протока, в 3 — из-за развившегося интраоперационного кровотечения на этапе мобилизации органокомплекса. При анализе результатов все вмешательства были отнесены к «открытому» варианту. Как было сказано выше, при получении положительного интраоперационного экспресс-гистологического заключения о наличии опухолевого роста по краю резекции ПЖ объем вмешательства изменяли на панкреатэктомию, и эти пациенты не вошли в описываемую выборку.

Морфологическая оценка оперированных ЗНО представлена в табл. 2.

Панкреатоэнтероанастомоз был наложен в 107 (67,7%) случаях, панкреатогастроанастомоз — в 46 (29,1%), вирсунгостома — в 5 (3,2%) случаях.

Результаты выполненных операций приведены в табл. 3.

Всего отмечено 50 послеоперационных осложнений у 41 (25,95%) пациента; без осложнений послеоперационный период протекал у 117 (74,05%) пациентов. Наиболее частым осложнением явились панкреонекроз (очаговый, субтотальный, тотальный) — у 34 (68%) больных и нагноение послеоперационной раны — у 11 (22%) пациентов (табл. 4).

Мы считаем, что такие осложнения, как аррозивное внутрибрюшное кровотечение, кровотечение из культи ПЖ (в том числе желудочное кровотечение после панкреатогастроанастомоза), жидкостные скопления в брюшной полости и эвентрация, следует относить к проявлениям панкреонекроза (очагового, субтотального, тотального). Из 34 случаев панкреонекроза в 13 (38,23%) очаговый панкреонекроз диагностирован по 3-кратному увеличению уровня амилазы в отделяемом по дренажу по сравнению с ее уровнем в плазме крови (тип В панкреатического свища по ISGPF); в 8 (23,53%) случаях развитие панкреонекроза проявилось кровотечениями из культи ПЖ (тип 1—2 по ISGPF); в 5 (14,7%) случаях развилась несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза (тип С панкреатического свища по ISGPF). При диагностике послеоперационного панкреонекроза также обращали внимание на наличие стойкого гастростаза и пареза кишечника (на фоне медикаментозной стимуляции прокинетиками), лейкоцитоза (в том числе при отсутствии жидкостных скоплений в области культи ПЖ, по данным УЗИ и КТ), гипертермии выше 38 °C, жидкостных скоплений и/или пузырьков газа в области культи ПЖ, по данным УЗИ и КТ.

Первичное нагноение послеоперационной раны было отмечено у 2 пациентов, которым выполнена ПДР с резекцией воротной вены и/или селезеночно-верхнебрыжеечного конфлюэнса. В остальных случаях нагноение послеоперационной раны сочеталось с наличием у пациента того или иного проявления панкреонекроза.

Выписаны из стационара 140 (88,6%) пациентов, умерли 18 (11,4%) больных.

Анализ причин летальности (табл. 5)

Все специалисты, осуществляющие вмешательства в гастропанкреатодуоденальной зоне, признают состояние ткани ПЖ главным фактором, определяющим вероятность развития осложнений и летальности после ПДР [5, 13]. Минимальная выраженность или отсутствие фиброза ткани, а также дилатации протока ПЖ повышают риск развития острого панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного соустья [18].

При оценке осложнений, а именно отношения общего количества осложнений (50 случаев) к варианту выполнения ПДР, получены следующие данные: у пациентов, которым была выполнена стандартная ПДР, зарегистрировано 31 (62%) осложнение, у пациентов после лапПДР — 12 (24%) осложнений, после рПДР — 7 (14%) осложнений. Статистический анализ показал отсутствие связи между вероятностью развития осложнений (коэффициент корреляции 0,10491), однако установлены статистически значимые различия в частоте осложнений между разными вариантами выполнения ПДР (c²=6,8832, df=0,9679; р<0,05).

При оценке соотношения общего количества осложнений (50 случаев) и вида панкреатодигестивного анастомоза получены следующие данные: у пациентов с панкреатоэнтероанастомозом зарегистрировано 36 (72%) осложнений, с панкреатогастроанастомозом — 12 (24%) осложнений, у больных с вирсунгостомой — 2 (4%) осложнения. Статистический анализ показал отсутствие связи между данными параметрами (коэффициент корреляции –0,0652) и значимых различий (c²=0,1633, df=0,7844; р>0,05) у пациентов с разными видами наложенных анастомозов.

При сравнении групп больных с различными видами панкреатодигестивного анастомоза не обнаружено статистически значимых различий в частоте возникновения панкреонекроза (c²=1,5781, df=0,5457; р>0,05) и нагноения послеоперационной раны (c²=3,2621, df=0,80421; р>0,05). В то же время статистически значимые различия отмечены в частоте нагноения послеоперационной раны (c²=4,00784; df=0,86519; р<0,05), все случаи нагноения произошли при открытом вмешательстве. Статистически значимыми оказались различия и при возникновении панкреонекроза культи ПЖ (c²=18,6252; df=0,9991; р<0,05).

При оценке зависимости летальности от вида наложенного анастомоза и от развившегося осложнения обнаружены слабая отрицательная взаимосвязь в паре «осложнение—исход» (коэффициент корреляции –0,5848) и отсутствие связи в паре «вид анастомоза—исход» (коэффициент корреляции 0,014).

При оценке значимости различий в исходах между вариантами выполнения ПДР статистически значимых различий не выявлено (c²=0,8410; df=0,3432; р>0,05).

Лапароскопическая и роботизированная панкреатодуоденальная резекции являются безопасными вариантами хирургического вмешательства при должном отборе пациентов. Оценка собственного опыта проведения открытых и миниинвазивных вмешательств позволила сформулировать следующие критерии отбора больных на операции минимального доступа: размеры опухоли до 3—3,5 см; отсутствие инвазии в сосуды; наличие широкого вирсунгова протока. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода и ближайших результатов лечения у пациентов, перенесших миниинвазивные вмешательства, показывает отсутствие статистически значимых различий по сравнению с открытыми операциями. В связи с этим при оценке эффективности панкреатодуоденальной резекции в пользу хирургии минимального доступа свидетельствуют практически отсутствие болевых ощущений, уменьшение сроков госпитализации, оптимально более быстрое восстановление пациентов и косметический эффект.

Поскольку результаты сложных хирургических вмешательств и технологии улучшаются по мере накопления опыта проведения таких операций, необходимо лечение пациентов со злокачественными образованиями органов билиопанкреатодуоденальной зоны осуществлять в крупных специализированных центрах, где целесообразно провести исследования для изучения ближайших и отдаленных итогов лечения этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lischenko-an@mail.ru