Острый аппендицит (ОА) — одна из наиболее распространенных хирургических болезней, в структуре экстренной патологии составляет около 30% [1, 2]. Совершенствование минимально инвазивных технологий и их широкое внедрение позволили улучшить результаты лечения пациентов с ОА и сократить время нахождения в стационаре. В то же время частота осложнений после аппендэктомии сохраняется на относительно высоком уровне — 10% [3, 4]. На скорость и качество реабилитации, помимо осложнений, оказывают влияние болевой синдром и диспепсия. В зависимости от тяжести диспепсии и выраженности болевого синдрома продолжительность госпитализации может удлиняться на 1—3 дня при неосложненном воспалении и на 7—10 дней при перфоративном ОА и аппендикулярном перитоните [5]. Как следствие, период нетрудоспособности после аппендэктомии может достигать 3 нед.
По этим причинам в последние годы профессиональные медицинские сообщества по неотложной хирургии на основании изучения патофизиологии операционного стресса рекомендуют ревизию и пересмотр отдельных практических подходов ведения пациентов [6]. Одним из путей улучшения качества реабилитации и снижения количества осложнений в экстренной хирургии может стать внедрение методов ускоренной реабилитации (МУР) [7, 8]; применение МУР и миниинвазивных технологий позволило радикально изменить тактику лечения пациентов в плановой хирургии [8, 9]. Исследований МУР в неотложной хирургии пока мало. В систематическом обзоре литературы М. Paduraru и соавт. [10] условиям поиска оказались релевантными только 5 исследований, в которых изучены отдельные компоненты МУР при неотложных резекциях толстой кишки и операциях по поводу перфоративной язвы. Авторы сделали предварительный вывод, что МУР в неотложной хирургии применимы, безопасны и сопровождаются улучшением результатов лечения. В небольшом числе исследований отдельных элементов МУР в лечении ОА были показаны снижение продолжительности и стоимости лечения при равном количестве повторных госпитализаций и осложнений по сравнению с традиционным лечением [11, 12], а также возможность амбулаторной лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) по поводу неосложненного и осложненного ОА [13, 14]. J. Hamill и соавт. [5], проанализировав литературу по основанным на принципах доказательной медицины клиническим исследованиям вмешательств, способных улучшить результаты лечения ОА, отметили, что алгоритма ускоренного восстановления для пациентов с ОА, а также доказательных исследований эффективности этого алгоритма не опубликовано.
Цель работы — изучить результаты применения МУР у пациентов с ОА.
Материал и методы
Проведено проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, в которое включены пациенты, поступавшие с клинической картиной ОА в ГКБ № 4 и 29 Москвы в период с января 2016 г. по июнь 2017 г. Рандомизацию проводили при поступлении в хирургическое отделение по номерам историй болезни: четный — группа ускоренной реабилитации (основная), нечетный — группа стандартной реабилитация (контрольная).
Критерии включения пациентов: любая форма воспаления в червеобразном отростке (оценивали интраоперационно макроскопически); распространенность перитонита — отсутствует, местный, разлитой (оценивали при обзорной лапароскопии); наличие инфильтрата — отсутствует, имеется рыхлый; возраст старше 18 лет; операционно-анестезиологический риск II—IV по классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР).
Критерии исключения пациентов: отказ пациента; языковой барьер; перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции; операционно-анестезиологический риск V по классификации МНОАР; конверсия доступа; плотный аппендикулярный инфильтрат; перитонизация культи червеобразного отростка; отсутствие признаков ОА на диагностической лапароскопии.
За указанный период рандомизированы 102 пациента, 16 пациентов исключены из исследования. Исследуемую группу составили 86 больных (37 женщин и 49 мужчин) в возрасте от 18 до 73 лет (в среднем 31,8 года). По протоколу ускоренного послеоперационного восстановления пролечены 38 пациентов (основная группа), по стандартному протоколу — 48 (контрольная). Всем пациентам выполнена ЛАЭ с лигатурным способом обработки культи червеобразного отростка под эндотрахеальным наркозом.
Апробированный протокол включал: 1) информирование (брошюра пациента); 2) отказ от применения седативных препаратов в премедикации; 3) инфузию 10% глюкозы перед операцией, 200 мл; 3) антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции; 4) удаление брыжейки червеобразного отростка при макроскопических признаках ее воспаления; 5) ограничение применения дренажей; 6) инфильтрационную анестезию троакарных ран раствором местного анестетика пролонгированного действия, орошение поддиафрагмального пространства и интраперитонеальное введение анестетика. При сохранении брыжейки ее также инфильтрировали анестетиком; 7) мини-пневмоперитонеум (8—9 мм рт.ст.); 8) ограничение использования ирригации при санации брюшной полости; 9) монополярное электрохирургическое воздействие минимальной мощности в целях сокращения зоны термической травмы (30 Вт коагуляция/резание в основной группе, 60 Вт коагуляция/резание в контрольной группе); отказ от коагуляции слизистой оболочки культи аппендикса; 10) антиэметики (метоклопрамид 2 мл интраоперационно) при наличии 1 фактора риска и более (женский пол, некурящие, возраст моложе 50 лет, послеоперационная рвота в анамнезе); 11) подъем больного и прием жидкости через 2 ч после операции (кроме ночного времени); 12) кормление через 6 ч после операции (жидкая пища) при отсутствии тошноты (кроме ночного времени).
Пролонгированную анестезию нервов передней брюшной стенки осуществляли путем введения анестетика в предбрюшинное и поперечное пространства живота. При помощи пункционной иглы на уровне гребня подвздошной ости по передней подмышечной линии вводили анестетик в предбрюшинное пространство под контролем лапароскопа. После этого путем потягивания иглы на несколько миллиметров наружу анестетик вводили в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами (подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный блок). Объем анестетика, вводимого в брюшную стенку, составлял 15—20 мл, в брюшную полость поддиафрагмально — 5 мл, для инфильтрации троакарных ран использовали 10 мл. Применяли 0,25% раствор ропивакаина и бупивакаина.
Болевой синдром регистрировали в сантиметрах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) сразу, через 2, 6 ч и в интервале 12—24 ч после операции.
Перистальтику оценивали аускультативно каждые 2 ч после операции.
Для объективизации оценки периоперационного стресса 11 (29%) пациентам основной и 15 (31%) пациентам контрольной группы хемилюминесцентным иммунным методом измеряли уровень кортизола в плазме крови в трех временны́х промежутках: за 1 ч до операции, через 6 и 12—24 ч после операции.
Гангренозный аппендицит, распространенный перитонит и наличие инфильтрата относили к осложненным формам О.А. Для оценки осложнений применяли классификацию Clavien—Dindo.
Были определены основная конечная точка исследования — количество послеоперационных осложнений и дополнительные конечные точки исследования — продолжительность госпитализации и количество повторных госпитализаций.
Критериями выписки служили отсутствие лейкоцитоза, лихорадки и болевого синдрома, требующего назначения анестетиков, отсутствие признаков ранних раневых, внутрибрюшных (по данным УЗИ) осложнений и согласие пациента.
После выписки на 2-й и 30-й дни проводили телефонное анкетирование. У пациентов выясняли наличие болевого синдрома, эпизодов лихорадки, диспепсии, раневых осложнений, фактов повторного обращения за медицинской помощью.
Статистическая обработка результатов выполнена в программе Bio Statistica. Для определения достоверности различий в группах применяли p-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Достоверными считались различия при p≤0,05. Данные представляли в виде среднего значения + стандартной ошибки среднего.
Длительность заболевания, время от момента поступления в стационар до начала операции и время, прошедшее с момента последнего приема пищи перед поступлением, в основной и контрольной группах не различались (табл. 1).
В основной группе было 10 (26,3%), в контрольной также 10 (20,8%) пациентов с осложненными формами ОА (p=0,612). В основной группе у 4 пациентов с гангренозно-перфоративным ОА и распространенным перитонитом были назначены антибиотики (на 2-е сутки). В контрольной группе антибиотики назначены 24 пациентам (при гангренозном аппендиците и/или местном перитоните на 2-е сутки, при сочетании с разлитым перитонитом — на 5-е сутки). Сроки активизации и время, прошедшее после операции до первого приема жидкой пищи, в основной группе были меньше, чем в контрольной (табл. 2).
Боль и послеоперационное обезболивание. Применение дополнительного обезболивания позволило уменьшить выраженность болевого синдрома в основной группе во всех временны́х интервалах (табл. 3).
Френикус-симптом. В основной группе френикус-симптом был у 36,8%, в контрольной у 60,4% пациентов (p=0,05). Выраженность боли по ВАШ в плече и шее в основной группе составила 3,5 см, в контрольной — 5 см.
Время активизации. Невыраженный болевой синдром позволил быстрее активизировать пациентов основной группы (3,9 ч против 6,7 ч) и раньше начать энтеральное питание (3,9 ч в основной и 6,8 ч в контрольной группе).
Диспепсия. Различий в группах не выявлено: послеоперационные тошнота и рвота, потребовавшие дополнительного назначения антиэметиков, развились у 7 пациентов из основной и у 8 больных из контрольной группы.
Длительность операции. Длительность операции в группах не различалась (р=0,762). По нашему мнению, с одной стороны, это говорит о схожести клинических форм ОА в группах, а с другой — о достаточной экспозиции операционного поля при условии достаточной миорелаксации даже в условиях мини-пневмоперитонеума.
Перистальтика. Различий по активизации перистальтики и времени появления первого стула в группах не выявлено.
Продолжительность госпитализации. В основной группе отмечено уменьшение срока госпитализации до 1,45 сут, в контрольной группе этот показатель составил 3,15 сут (р=0,002). В группе ускоренного послеоперационного восстановления 18 (47%) пациентов были выписаны до истечения 1-х суток послеоперационного периода, в контрольной группе — 4 (8,3%) (p<0,001).
Отдельно проанализирован койко-день пациентов с осложненными формами ОА. В основной группе продолжительность госпитализации таких пациентов составила 2,66±0,36 сут, в контрольной — 5,32±0,61 сут; несмотря на тренд, различия недостоверны (р=0,099). Результаты исследования приведены в табл. 3.
Послеоперационное наблюдение. По данным телефонного опроса, повторных госпитализаций, эпизодов лихорадки, болевого синдрома, осложнений и летальных исходов в обеих группах не выявлено.
Исследование биохимических маркеров операционного стресса
Влияние протокола периоперационного ведения пациентов. Протокол ускоренного восстановления не оказал влияния на уровень кортизола в послеоперационном периоде — концентрация гормона у больных в группах достоверно не различалась.
Пациенты с развившимися послеоперационными осложнениями и без них. Зависимости концентрации кортизола до операции от формы воспаления, наличия инфильтрата или перитонита не выявлено (табл. 4).
Кортизол как биохимический маркер послеоперационных осложнений. При сравнении уровня гормона у 6 пациентов с развившимися послеоперационными осложнениями и у 20 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом различий в концентрации кортизола не выявлено (табл. 5).
Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
В основной группе антибиотики назначали только пациентам с разлитым перитонитом на фоне гангренозно-перфоративного аппендицита. Инфекционных осложнений не наблюдали. В контрольной группе антибиотики назначали пациентам с гангренозным перфоративным и неперфоративным аппендицитом и с любой формой перитонита. У 3 пациентов с послеоперационными осложнениями и у 4 пациентов без осложнений сформировались послеоперационные инфильтраты. Такие наблюдения заставляют искать иные причины развития послеоперационных инфильтратов в различающихся подходах к ведению пациентов после хирургического вмешательства и эффективные меры их профилактики.
Осложнения
В основной группе у 1 пациента, оперированного по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного диффузным перитонитом и инфильтратом, в 1-е сутки после операции развился послеоперационный парез кишечника с характерной клинико-рентгенологической картиной. Активизация пациента была выполнена через 3 ч после операции, первый прием жидкости — через 2 ч, а жидкой пищи — через 14 ч. Профилактику диспепсии этому пациенту не выполняли, тошноты и рвоты в послеоперационном периоде не отмечено. Парез кишечника был разрешен консервативно на фоне медикаментозной стимуляции. Пациент выписан на амбулаторное лечение спустя 7 сут после операции в удовлетворительном состоянии. Тяжесть осложнения по шкале Clavien—Dindo 2-й степени (отклонение от нормального течения послеоперационного периода, потребовавшее дополнительного медикаментозного лечения).
В контрольной группе у 8 пациентов отмечены послеоперационные осложнения, сопровождавшиеся болевым синдромом и лихорадкой с 1-х суток после операции. У 7 больных сформировался послеоперационный инфильтрат, что подтверждено объективными методами исследования (УЗИ или КТ). У 1 пациента развился парез кишечника. У 2 из 7 пациентов с послеоперационными инфильтратами наблюдались исходные осложненные формы воспаления, у 3 пациентов после операции установлен профилактический дренаж. Примечательно, что из 7 пациентов с развившимся инфильтратом 6 получали антибиотики после операции. Всем пациентам с инфильтратами назначены нестероидные противовоспалительные средства, 1 пациенту, который не получал антибиотики после операции, они были назначены. Все осложнения в контрольной группе также относились ко 2-й степени тяжести по классификации Clavien—Dindo (медикаментозная терапия).
Все пациенты с осложнениями были выписаны в удовлетворительном состоянии с выздоровлением в сроки от 2 до 11 сут.
Обсуждение
Помимо лапароскопического доступа, доказавшего свою эффективность и безопасность [15, 16], уменьшить послеоперационный болевой синдром и даже добиться полного его отсутствия после операции позволяет применение местных анестетиков [17—19]. Пролонгированная комбинированная забрюшинная и внутрибрюшная анестезия показала себя и эффективной, и безопасной для пациента.
Исследование влияния давления в брюшной полости показало, что применение мини-пневмоперитонеума уменьшает выраженность послеоперационной боли и потребность в анальгетиках, а также частоту развития и выраженность френикус-симптома без увеличения длительности операции (при условии выполнения опытным хирургом) [20, 21]. В нашем исследовании выполнение аппендэктомии в условиях пониженного внутрибрюшного давления сопровождалось достоверно меньшей частотой развития френикус-симптома. Продолжительность операции в условиях мини-пневмоперитонеума и при стандартном давлении в брюшной полости была одинаковой.
Дренирование брюшной полости после аппендэктомии по поводу неосложненного ОА, по данным метаанализа H. Petrowsky и соавт. [22], увеличивает количество внутрибрюшных и раневых осложнений (УД IA). S. Rather и соавт. [23] изучали роль профилактического дренажа при осложненном О.А. При дренировании продолжительность госпитализации, частота пареза кишечника и потребность в обезболивании были выше, чем у пациентов без дренажа, при одинаковом числе раневых и внутрибрюшных осложнений. Авторы сделали вывод об отсутствии пользы от профилактического дренажа при осложненном ОА при назначении антибиотиков широкого спектра после операции. В работе J. Wisely и K. Barclay [24] после резекции толстой кишки по экстренным показаниям дренажи были установлены у 43% пациентов, пролеченных по протоколам ускоренной реабилитации, и у 60%, пролеченных по стандартным протоколам периоперационного ведения. Количество осложнений и потребность в аналгезии в основной группе были достоверно меньше.
В нашем исследовании внутрибрюшных осложнений у пациентов обеих групп без профилактического дренажа не было. Наличие дренажа не позволило избежать развития послеоперационных инфильтратов в контрольной группе.
Мы не выявили достоверных различий в частоте развития послеоперационной тошноты и рвоты при интраоперационной профилактике антиэметиками и без нее. Для вынесения рекомендаций по профилактике послеоперационной диспепсии необходимы дальнейшие исследования. В исследовании не выявлено различий по времени восстановления перистальтики при раннем кормлении и активизации пациентов. Следует отметить, что в нашем распоряжении не было объективного метода оценки перистальтики кишки, а краткость пребывания пациента в стационаре не позволила нам ориентироваться в вопросе оценки скорости восстановления перистальтики на время появления первого стула. Вероятно также, что неосложненный ОА и непродолжительная ЛАЭ не сопровождаются значимым угнетением перистальтики.
Возможно, методы ускорения нормализации перистальтики смогут быть эффективными у пациентов с осложненными формами воспаления и длительной операцией, но в нашем исследовании отдельно проанализированные данные 10 пациентов обеих групп различий в появлении перистальтических шумов и первого стула не показали.
В группах отмечены достоверные различия по продолжительности госпитализации: 1,45 сут в основной против 3,15 сут в контрольной (р=0,002). У 47% пациентов основной группы послеоперационный койко-день измерялся койко-часами. Повторных госпитализаций и обращений за медицинской помощью не было. Большинство авторов, изучающих МУР, в качестве одного из главных результатов указывают снижение срока госпитализации и связанную с этим экономическую эффективность [11]. Краткая госпитализация, подчас измеряемая часами, вероятно, насторожит многих хирургов в отношении потенциальных осложнений, которые могут быть пропущены у пациента, «рано» покинувшего стационар. С одной стороны, эта озабоченность объясняется отсутствием надежных критериев, позволяющих прогнозировать развитие осложнений после операции, с другой — «профилактическая» госпитализация «до времени развития потенциальных осложнений» выглядит необоснованной. Мы опирались на ряд критериев в послеоперационном периоде (боль, температура, лейкоцитоз, активность и отсутствие диспепсии), которые позволили осуществить отбор пациентов для ранней выписки и не увеличить частоту повторных госпитализаций. Во всех случаях пациент получал памятку о состояниях, при которых необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, и контакты лечащего врача. Нам представляется, что основной целью МУР является не возможность ранней выписки, а снижение негативного влияния операционного стресса на организм больного в виде уменьшения выраженности болевого синдрома, проявлений диспепсии и количества стресс-ассоциированных осложнений, что в итоге и приводит к сокращению сроков стационарного лечения. Форсированная выписка пациента не является и не должна являться целью протокола ускоренного восстановления. Она — его следствие. Завышение показаний к выписке может провоцировать увеличение частоты повторных госпитализаций. В исследовании R. Frazee и соавт. [25] применение МУР у 55 пациентов с перфоративным аппендицитом снизило продолжительность госпитализации до 2,67 сут, однако у 20% пациентов возникли послеоперационные осложнения, при этом 5 (9%) пациентам потребовалась повторная госпитализация. Ввиду отсутствия группы сравнения результаты расценены авторами как приемлемые.
Актуальной задачей в хирургии и патофизиологии является поиск объективных критериев для оценки операционного стресса и прогноза развития послеоперационных осложнений. В качестве одного из маркеров рассматривается плазменная концентрация кортизола, который относится к анаболическим глюкокортикоидным гормонам и синтезируется в коре надпочечников под воздействием адренокортикотропного гормона. Основная биологическая роль кортизола состоит в увеличении запасов глюкозы в тканях организма в условиях стресса за счет глюконеогенеза и распада скелетных мышц. С. Finnerty и соавт. [26] установили, что длительно существующая высокая концентрация кортизола после операции ассоциируется с медленным заживлением ран, повышает вероятность инфекционных осложнений и увеличивает риск смерти. Напротив, L. Taylor и соавт. [27] не обнаружили корреляции плазменной концентрации кортизола с объемом хирургического вмешательства. В эксперименте А. Krikri и соавт. [28] концентрация кортизола при открытых и лапароскопических холецистэктомиях не различалась, в то время как при открытой и лапароскопической адреналэктомии различия были достоверными. А. Veenhof и соавт. [29] изучали показатели иммунного статуса и стрессового ответа во время открытой и лапароскопической колэктомии с применением и без применения МУР. Корреляции концентрации кортизола с типом операции и протоколом послеоперационного периода не найдено. В другом исследовании внутрибрюшной анестезии после аппендэктомии было показало снижение уровня кортизола в основной группе [19].
Мы не обнаружили корреляции концентрации кортизола с уровнем болевого синдрома у пациентов, а также различий в уровне кортизола у пациентов с осложненными формами воспаления и без них. Не установлено также прогностического значения динамики уровня гормона после операции в качестве предиктора развития послеоперационных осложнений. Уменьшение давления в брюшной полости не привело к снижению уровня гормона стресса. Такие результаты могут быть объяснены недостаточной выборкой или чувствительностью метода. Окончательный вывод по влиянию кортизола может быть сделан после завершения исследования.
По данным метаанализа, проведенного Американским обществом хирургической инфекции, неосложненные формы ОА не требуют назначения антибиотиков после операции (уровень доказательности — A) [30]. В рандомизированном клиническом исследовании L. Miu и соавт. [31] изучены 3 режима назначения антибиотиков при аппендиците: антибиотикопрофилактика, короткий курс — 2 сут и стандартный курс — 5 сут. Различий в количестве послеоперационных инфекционных осложнений и продолжительности госпитализации не найдено. В нашем исследовании применение только антибиотикопрофилактики не сопровождалось увеличением количества инфекционных осложнений. Вопрос оптимальной длительности назначения антибиотиков остается актуальным. После операции по поводу осложненного аппендицита рекомендована антибиотикотерапия продолжительностью от 3 до 5 дней на основании клинических и лабораторных данных [32].
Формирование послеоперационных инфильтратов (у 7 пациентов) в контрольной группе, несмотря на антибиотикотерапию (у 6 из 7 пациентов), заставляют искать другие причины их развития. Имеющиеся предположения причин развития послеоперационных инфильтратов (термическая травма купола слепой кишки, оставление инфицированных тканей в брюшной полости) требуют дальнейшего экспериментального и клинического изучения.
Вероятным ограничением исследования является оценка протокола ускоренного восстановления как единого целого. При этом ограничена возможность оценки степени влияния отдельных его компонентов на конкретные показатели послеоперационного периода. По причине того что применение всех элементов ускоренного восстановления в экстренной хирургии не всегда возможно, имеющиеся к настоящему времени исследования МУР в неотложной хирургии различаются по количеству изученных компонентов алгоритма. Из рекомендованных для плановой хирургии 22 элементов в разных работах было применено от 8 до 18. Интересно, что М. Paduraru и соавт. в систематическом обзоре [10] не обнаружили корреляции между увеличением количества примененных элементов протокола и улучшением результатов лечения. По мнению авторов, для ответа на вопрос, что больше влияет на результаты лечения — отдельные компоненты или их количество в протоколе, необходимы дальнейшие исследования. Доля пациентов, у которых может быть выполнен полный набор компонентов протокола, в экстренной хирургии ниже, чем в плановой. По данным D. Roulin и соавт. [33], соблюдение всего протокола при колэктомии в ургентной хирургии возможно в 57% случаев, при плановой операции — в 77%. В нашем исследовании у 4 (10,5%) пациентов основной группы с осложненными формами воспаления после операции был установлен дренаж. В задачу этого исследования не входила оценка эффективности отдельных составляющих алгоритма. Цель работы состояла в оценке эффективности и безопасности МУР как единого алгоритма аналогично исследованиям в плановой хирургии.
На наш взгляд, первые результаты позволяют выразить сдержанный оптимизм в отношении перспектив применения МУР при хирургическом лечении ОА.
Заключение
Комплекс МУР при хирургическом лечении ОА имеет преимущества в виде уменьшения болевого синдрома, количества послеоперационных осложнений и срока госпитализации. Определение уровня кортизола не несет прогностической ценности в плане развития послеоперационных осложнений, однако требуется дальнейшее изучение этого вопроса в рандомизированных клинических исследованиях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: 79169904180@ya.ru