Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурков Н.Н.

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Тарасов Р.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Ануфриев А.И.

ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово

Барбараш Л.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Результаты реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте у пациентов с мультифокальным атеросклерозом

Авторы:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Ануфриев А.И., Барбараш Л.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 13‑18

Просмотров: 312

Загрузок: 3

Как цитировать:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Ануфриев А.И., Барбараш Л.С. Результаты реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):13‑18.
Burkov NN, Kazantsev AN, Tarasov RS, Anufriev AI, Barbarash LS. Five-year outcomes of aorto-femoral vascular reconstructions in patients with multifocal atherosclerosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):13‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018513-18

?>

С развитием технического и анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА) уменьшается частота неблагоприятных госпитальных исходов [1—5]. Однако проблема оптимизации результатов лечения заболевания в отдаленные сроки после хирургической реконструкции не теряет актуальности [6—8]. В результате прогрессирования атеросклероза в 60—90% наблюдений в среднем через 3 года после операции развивается тромбоз протеза [9].

Отдаленные исходы реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте у больных с МФА изучены недостаточно. В литературе практически отсутствуют результаты крупных исследований по изучению комплекса вопросов, связанных с развитием широкого спектра неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении длительного периода наблюдений в данной группе больных, причиной чего и явилась настоящая работа.

В исследование были включены 275 пациентов, которым выполнены реконструктивные вмешательства на аортобедренном сегменте в период с 2011 по 2014 г. Критерием включения стало наличие показаний к реконструктивным вмешательствам на аортобедренном сегменте в связи с тяжелым атеросклеротическим поражением инфраренального отдела аорты и/или подвздошно-бедренных артерий. Критериями исключения явились противопоказания к хирургической реконструкции (случаи, когда риск операции превышал риск естественного течения заболевания).

Когорту пациентов оценивали с использованием двух прогностических шкал: EuroScore II — выраженность сопутствующих заболеваний, тяжесть клинического статуса и риск хирургических осложнений (http://www.euroscore.org/calc) и SYNTAX Score — выраженность коронарного атеросклероза (http://www.rnoik.ru/files/syntax), рассчитанных с использованием соответствующих интерактивных калькуляторов. Выбор стратегии хирургического лечения осуществляли мультидисциплинарной командой на основе комплекса клинико-инструментальных данных, расчета выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX и риска хирургического вмешательства по шкале EuroScore II, а также с учетом существующих рекомендаций и внутренних протоколов. В состав команды входили сердечно-сосудистый хирург, специалист по рентгеноэндоваскулярному лечению, кардиолог.

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА), ампутация конечности. Комбинированная конечная точка включала совокупность таких осложнений, как ИМ, ОНМК/ТИА, смерть. Проводился анализ с целью выявления факторов риска развития неблагоприятных событий.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Краскела—Уолеса и Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («Stat Soft Inc.», США). С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода и смерти в отдаленном периоде был использован метод бинарной логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression). Межгрупповое сравнение с последующим сравнением долей проводили по критерию χ2. Графики выживаемости и наличия неблагоприятных кардиоваскулярных событий строили с применением анализа Каплана—Мейера. Под неблагоприятными исходами понимали развитие таких значимых кардиоваскулярных событий, как ИМ, ОНМК/ТИА, смерть. Для оценки динамики изменений клинической картины хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) применяли дисперсионный анализ (Anova).

Результаты

Исследуемая выборка характеризовалась преобладанием пациентов мужского пола и тяжелым коморбидным фоном. Так, большинство больных страдали стенокардией напряжения, в 16% наблюдений имел место сахарный диабет 2-го типа. Среднее значение фракции выброса левого желудочка находилось в нормальном диапазоне. Признаки МФА с гемодинамически значимым поражением трех артериальных бассейнов (нижних конечностей, брахицефальных артерий — БЦА и коронарных артерий — КА были выявлены в 17% наблюдений. У 66% больных диагностированы симптомные стенозы артерий нижних конечностей в сочетании с коронарным атеросклерозом, у 17% — в сочетании со стенозами БЦА. У остальных пациентов выявлялись незначимые стенотические изменения. Большинство больных страдали хронической ишемией нижних конечностей IIБ степени. Около четверти больных перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей в прошлом, треть пациентов перенесли коронарное шунтирование (КШ). Более трети пациентов имели ОНМК/ТИА в анамнезе (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование; БЦА — брахицефальные артерии; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака.

В более чем половине наблюдений в качестве хирургической тактики было проведено бифуркационное аортобедренное протезирование, каждому седьмому больному — бифуркационное аортобедренное шунтирование, каждому четвертому — линейное протезирование брюшной аорты. В представленной выборке треть больных имели аневризму инфраренального отдела аорты, 5% больных — высокую окклюзию брюшной аорты (табл. 2).

Таблица 2. Ангиографическая и периоперационная характеристика пациентов, стратегии хирургического лечения Примечание. БАБП — бифуркационное аортобедренное протезирование; БАБШ — бифуркационное аортобедренное шунтирование; ПБП — подвздошно-бедренное протезирование; ПБА — поверхностная бедренная артерия.

Говоря о технических особенностях операций, необходимо отметить, что в большинстве наблюдений (n=229, или 83,3%) центральный анастомоз сосудистого протеза с аортой выполняли методом конец в конец. В половине всех операций дистальный анастомоз формировали с общей бедренной артерией, в сочетании с профундопластикой — 7% (n=38). Каждому пятому пациенту с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты выполнили имплантацию нижней брыжеечной артерии в протез.

В госпитальном периоде частота случаев летального исхода составила 1,1% (умерли 3 больных), а комбинированная конечная точка, под которой понималось совокупное по числу пациентов количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА — 2,2% (n=6).

Период наблюдения составил в среднем 54±11,6 мес. Летальность от всех причин в данной выборке достигала 17,1%, от кардиоваскулярных событий — 7% (n=19): ИМ — 5% (n=14), ОНМК/ТИА — 1,5% (n=4), ТЭЛА — 0,5% (n=1). Следует отметить, что на протяжении первых 2,5—3 лет наблюдения в послеоперационном периоде доминировали кардиоваскулярные причины смерти, тогда как в более отдаленном периоде — связанные с другими причинами, среди которых основную роль играли онкологические заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Выживаемость больных в отдаленном периоде наблюдения.

Таким образом, комбинированная конечная точка выявлялась чуть менее чем у трети больных. На протяжении 5 лет наблюдения общее число повторных операций на аортобедренном сегменте составило 25 (9%). Структура этих вмешательств была представлена следующим образом: в 7 наблюдениях развился тромбоз протеза, потребовавший повторной операции, в 10 наблюдениях была выполнена ампутация нижней конечности ввиду невозможности реконструктивного вмешательства, в 9 наблюдениях произвели повторную реваскуляризацию нижней конечности ввиду прогрессирования атеросклероза на других участках аортобедренного сегмента (табл. 3, рис.

Таблица 3. Неблагоприятные события в отдаленном периоде наблюдения
2).
Рис. 2. Выживаемость на протяжении 5 лет наблюдения после операции при отсутствии тромбоза протеза/повторной незапланированной операции/ампутации конечности.

При проведении анализа Anova на протяжении 5-летнего периода наблюдения было зафиксировано значимое прогрессирование клинической картины ишемии нижних конечностей, в частности у 20 больных ишемия IIА степени достигла IIБ степени (р=0,000017), у 32 пациентов произошло формирование окклюзионных поражений из стенотических в задней большеберцовой артерии и/или подколенной артерии (р=0,0002).

Обсуждение

Анализируя смертность в отдаленные сроки (см. рис. 1), необходимо отметить, что приблизительно через 30 мес после реконструктивного вмешательства кривые кардиальной и некардиальной смерти расходятся. Основной причиной всплеска некардиальной смерти в представленной выборке стала высокая онкологическая заболеваемость. По данным литературы известно, что строительство населенных пунктов в Кемеровской области осуществлялось вокруг угольных шахт и карьеров. Эти объекты являются источниками повышенного уровня радиации, что может провоцировать развитие у определенной когорты населения области онкологических процессов, которые прежде всего манифестируют в старшей возрастной группе [10—12]. Эта тенденция объясняет резкий скачок некардиальной смертности параллельно с увеличением возраста больных, которая значительно превышает летальность от кардиоваскулярных событий.

По данным ряда авторов, в 3-летнем периоде наблюдения у больных после реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте сосудистые осложнения могут достигать 50%, частота повторных незапланированных реваскуляризаций — 75%, что значительно превышает 5-летние показатели неблагоприятных кардиоваскулярных событий в проведенном исследовании [13]. Согласно ранее выполненным исследованиям, наиболее частой причиной повторной реваскуляризации является тромбоз протеза, частота которого может достигать 65%, тогда как прогрессирование атеросклероза становится показанием к повторной операции в 16% наблюдений. В проведенном нами исследовании средний срок функционирования протеза составил 48,4±8,9 мес, а частота таких неблагоприятных событий, как тромбоз протеза и повторная незапланированная реваскуляризация, не превысила 3%.

Известно, что наиболее часто осложнения после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте имеют кардиальный характер и их частота может достигать 30% [3, 14]. В проведенном нами исследовании в отдаленном послеоперационном периоде почти у трети больных отмечалось развитие одного или нескольких значимых неблагоприятных кардиоваскулярных событий, из которых летальным оказался каждый пятый. Частота и структура неблагоприятных исходов в нашем исследовании отличаются от данных литературы. Так, частота случаев летального исхода в отдаленном периоде наблюдения может достигать 30%, ОНМК/ТИА и ИМ — 13% [13], что в значительной степени превышает показатели, полученные в настоящем исследовании. Вероятнее всего, это связано с тщательным мультидисциплинарным подходом к определению хирургической тактики и предварительным выполнением коронарной реваскуляризации у больных с МФА. Так, согласно действующим международным рекомендациям, при наличии гемодинамически значимых стенозов в коронарном и брахицефальном бассейнах реконструктивные вмешательства на аортобедренном сегменте выполняются вторым этапом [15]. В данном исследовании больше половины больных перенесли КШ и ЧКВ в прошлом, что стало превентивным фактором и предотвращало развитие коронарных катастроф у пациентов с МФА.

Таким образом, в результате тщательного амбулаторного мониторинга (2—3 раза в год) и проведения организованных в нашем центре для больных лекций, посвященных модификации образа жизни, удается контролировать высокую комплаентность к назначенной послеоперационной терапии с числом неблагоприятных осложнений в отдаленном периоде на минимальном уровне [16—18]. Амбулаторная система, созданная в нашем центре, является частью «замкнутого цикла», в котором пациента наблюдает кардиолог, а не хирург, как это принято. Эта мера позволяет обеспечить более качественный контроль факторов риска, повысить комплаентность к терапии и своевременно направлять пациентов на хирургическую коррекцию при наличии соответствующих показаний [19, 20]. Информация о каждом пациенте поликлиники хранится в базе данных «Регистр рискометрии и профилактики болезней системы кровообращения». В течение года в регистр вносится информация о проводимых мероприятиях (количестве посещений, методах исследования, уровне артериального давления, показателях липидного обмена, глюкозы и пр.). Из регистра формируются выходные формы с информацией о выполненных объемах профилактических мероприятий по каждому терапевтическому участку. Наша организационная технология медицинской профилактики предусматривает расчет индивидуального сердечно-сосудистого риска на доврачебном этапе, регламентацию объемов и качества медицинского обслуживания в соответствии с современными медицинскими рекомендациями и стандартами каждому пациенту, интеграцию деятельности отдельных структур медицинской профилактики и различных специалистов (медицинская сестра, участковый врач, врач кабинета медицинской профилактики и т. д.), обеспечивая преемственность и своевременность лечебно-профилактических мероприятий [19, 21].

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали значение ряда организационных мероприятий, принятых в нашем центре для профилактики и снижения числа неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном послеоперационном периоде у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аортобедренного сегмента. Показан значительный вклад некардиальных заболеваний в смертность на протяжении 5 лет наблюдения в данной группе пациентов. Полученные данные свидетельствуют о крайней важности превентивной роли коронарной реваскуляризации в профилактике инфаркта миокарда и необходимости тщательного мониторинга состояния пациентов на амбулаторном этапе с использованием эффективных организационных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail