С развитием технического и анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА) уменьшается частота неблагоприятных госпитальных исходов [1—5]. Однако проблема оптимизации результатов лечения заболевания в отдаленные сроки после хирургической реконструкции не теряет актуальности [6—8]. В результате прогрессирования атеросклероза в 60—90% наблюдений в среднем через 3 года после операции развивается тромбоз протеза [9].

Отдаленные исходы реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте у больных с МФА изучены недостаточно. В литературе практически отсутствуют результаты крупных исследований по изучению комплекса вопросов, связанных с развитием широкого спектра неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении длительного периода наблюдений в данной группе больных, причиной чего и явилась настоящая работа.

В исследование были включены 275 пациентов, которым выполнены реконструктивные вмешательства на аортобедренном сегменте в период с 2011 по 2014 г. Критерием включения стало наличие показаний к реконструктивным вмешательствам на аортобедренном сегменте в связи с тяжелым атеросклеротическим поражением инфраренального отдела аорты и/или подвздошно-бедренных артерий. Критериями исключения явились противопоказания к хирургической реконструкции (случаи, когда риск операции превышал риск естественного течения заболевания).

Когорту пациентов оценивали с использованием двух прогностических шкал: EuroScore II — выраженность сопутствующих заболеваний, тяжесть клинического статуса и риск хирургических осложнений (http://www.euroscore.org/calc) и SYNTAX Score — выраженность коронарного атеросклероза (http://www.rnoik.ru/files/syntax), рассчитанных с использованием соответствующих интерактивных калькуляторов. Выбор стратегии хирургического лечения осуществляли мультидисциплинарной командой на основе комплекса клинико-инструментальных данных, расчета выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX и риска хирургического вмешательства по шкале EuroScore II, а также с учетом существующих рекомендаций и внутренних протоколов. В состав команды входили сердечно-сосудистый хирург, специалист по рентгеноэндоваскулярному лечению, кардиолог.

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА), ампутация конечности. Комбинированная конечная точка включала совокупность таких осложнений, как ИМ, ОНМК/ТИА, смерть. Проводился анализ с целью выявления факторов риска развития неблагоприятных событий.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Краскела—Уолеса и Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («Stat Soft Inc.», США). С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода и смерти в отдаленном периоде был использован метод бинарной логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression). Межгрупповое сравнение с последующим сравнением долей проводили по критерию χ². Графики выживаемости и наличия неблагоприятных кардиоваскулярных событий строили с применением анализа Каплана—Мейера. Под неблагоприятными исходами понимали развитие таких значимых кардиоваскулярных событий, как ИМ, ОНМК/ТИА, смерть. Для оценки динамики изменений клинической картины хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) применяли дисперсионный анализ (Anova).

Исследуемая выборка характеризовалась преобладанием пациентов мужского пола и тяжелым коморбидным фоном. Так, большинство больных страдали стенокардией напряжения, в 16% наблюдений имел место сахарный диабет 2-го типа. Среднее значение фракции выброса левого желудочка находилось в нормальном диапазоне. Признаки МФА с гемодинамически значимым поражением трех артериальных бассейнов (нижних конечностей, брахицефальных артерий — БЦА и коронарных артерий — КА были выявлены в 17% наблюдений. У 66% больных диагностированы симптомные стенозы артерий нижних конечностей в сочетании с коронарным атеросклерозом, у 17% — в сочетании со стенозами БЦА. У остальных пациентов выявлялись незначимые стенотические изменения. Большинство больных страдали хронической ишемией нижних конечностей IIБ степени. Около четверти больных перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей в прошлом, треть пациентов перенесли коронарное шунтирование (КШ). Более трети пациентов имели ОНМК/ТИА в анамнезе (табл. 1).

В более чем половине наблюдений в качестве хирургической тактики было проведено бифуркационное аортобедренное протезирование, каждому седьмому больному — бифуркационное аортобедренное шунтирование, каждому четвертому — линейное протезирование брюшной аорты. В представленной выборке треть больных имели аневризму инфраренального отдела аорты, 5% больных — высокую окклюзию брюшной аорты (табл. 2).

Говоря о технических особенностях операций, необходимо отметить, что в большинстве наблюдений (n=229, или 83,3%) центральный анастомоз сосудистого протеза с аортой выполняли методом конец в конец. В половине всех операций дистальный анастомоз формировали с общей бедренной артерией, в сочетании с профундопластикой — 7% (n=38). Каждому пятому пациенту с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты выполнили имплантацию нижней брыжеечной артерии в протез.

В госпитальном периоде частота случаев летального исхода составила 1,1% (умерли 3 больных), а комбинированная конечная точка, под которой понималось совокупное по числу пациентов количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА — 2,2% (n=6).

Период наблюдения составил в среднем 54±11,6 мес. Летальность от всех причин в данной выборке достигала 17,1%, от кардиоваскулярных событий — 7% (n=19): ИМ — 5% (n=14), ОНМК/ТИА — 1,5% (n=4), ТЭЛА — 0,5% (n=1). Следует отметить, что на протяжении первых 2,5—3 лет наблюдения в послеоперационном периоде доминировали кардиоваскулярные причины смерти, тогда как в более отдаленном периоде — связанные с другими причинами, среди которых основную роль играли онкологические заболевания (рис. 1).

Таким образом, комбинированная конечная точка выявлялась чуть менее чем у трети больных. На протяжении 5 лет наблюдения общее число повторных операций на аортобедренном сегменте составило 25 (9%). Структура этих вмешательств была представлена следующим образом: в 7 наблюдениях развился тромбоз протеза, потребовавший повторной операции, в 10 наблюдениях была выполнена ампутация нижней конечности ввиду невозможности реконструктивного вмешательства, в 9 наблюдениях произвели повторную реваскуляризацию нижней конечности ввиду прогрессирования атеросклероза на других участках аортобедренного сегмента (табл. 3, рис.

При проведении анализа Anova на протяжении 5-летнего периода наблюдения было зафиксировано значимое прогрессирование клинической картины ишемии нижних конечностей, в частности у 20 больных ишемия IIА степени достигла IIБ степени (р=0,000017), у 32 пациентов произошло формирование окклюзионных поражений из стенотических в задней большеберцовой артерии и/или подколенной артерии (р=0,0002).

Анализируя смертность в отдаленные сроки (см. рис. 1), необходимо отметить, что приблизительно через 30 мес после реконструктивного вмешательства кривые кардиальной и некардиальной смерти расходятся. Основной причиной всплеска некардиальной смерти в представленной выборке стала высокая онкологическая заболеваемость. По данным литературы известно, что строительство населенных пунктов в Кемеровской области осуществлялось вокруг угольных шахт и карьеров. Эти объекты являются источниками повышенного уровня радиации, что может провоцировать развитие у определенной когорты населения области онкологических процессов, которые прежде всего манифестируют в старшей возрастной группе [10—12]. Эта тенденция объясняет резкий скачок некардиальной смертности параллельно с увеличением возраста больных, которая значительно превышает летальность от кардиоваскулярных событий.

По данным ряда авторов, в 3-летнем периоде наблюдения у больных после реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте сосудистые осложнения могут достигать 50%, частота повторных незапланированных реваскуляризаций — 75%, что значительно превышает 5-летние показатели неблагоприятных кардиоваскулярных событий в проведенном исследовании [13]. Согласно ранее выполненным исследованиям, наиболее частой причиной повторной реваскуляризации является тромбоз протеза, частота которого может достигать 65%, тогда как прогрессирование атеросклероза становится показанием к повторной операции в 16% наблюдений. В проведенном нами исследовании средний срок функционирования протеза составил 48,4±8,9 мес, а частота таких неблагоприятных событий, как тромбоз протеза и повторная незапланированная реваскуляризация, не превысила 3%.

Известно, что наиболее часто осложнения после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте имеют кардиальный характер и их частота может достигать 30% [3, 14]. В проведенном нами исследовании в отдаленном послеоперационном периоде почти у трети больных отмечалось развитие одного или нескольких значимых неблагоприятных кардиоваскулярных событий, из которых летальным оказался каждый пятый. Частота и структура неблагоприятных исходов в нашем исследовании отличаются от данных литературы. Так, частота случаев летального исхода в отдаленном периоде наблюдения может достигать 30%, ОНМК/ТИА и ИМ — 13% [13], что в значительной степени превышает показатели, полученные в настоящем исследовании. Вероятнее всего, это связано с тщательным мультидисциплинарным подходом к определению хирургической тактики и предварительным выполнением коронарной реваскуляризации у больных с МФА. Так, согласно действующим международным рекомендациям, при наличии гемодинамически значимых стенозов в коронарном и брахицефальном бассейнах реконструктивные вмешательства на аортобедренном сегменте выполняются вторым этапом [15]. В данном исследовании больше половины больных перенесли КШ и ЧКВ в прошлом, что стало превентивным фактором и предотвращало развитие коронарных катастроф у пациентов с МФА.

Таким образом, в результате тщательного амбулаторного мониторинга (2—3 раза в год) и проведения организованных в нашем центре для больных лекций, посвященных модификации образа жизни, удается контролировать высокую комплаентность к назначенной послеоперационной терапии с числом неблагоприятных осложнений в отдаленном периоде на минимальном уровне [16—18]. Амбулаторная система, созданная в нашем центре, является частью «замкнутого цикла», в котором пациента наблюдает кардиолог, а не хирург, как это принято. Эта мера позволяет обеспечить более качественный контроль факторов риска, повысить комплаентность к терапии и своевременно направлять пациентов на хирургическую коррекцию при наличии соответствующих показаний [19, 20]. Информация о каждом пациенте поликлиники хранится в базе данных «Регистр рискометрии и профилактики болезней системы кровообращения». В течение года в регистр вносится информация о проводимых мероприятиях (количестве посещений, методах исследования, уровне артериального давления, показателях липидного обмена, глюкозы и пр.). Из регистра формируются выходные формы с информацией о выполненных объемах профилактических мероприятий по каждому терапевтическому участку. Наша организационная технология медицинской профилактики предусматривает расчет индивидуального сердечно-сосудистого риска на доврачебном этапе, регламентацию объемов и качества медицинского обслуживания в соответствии с современными медицинскими рекомендациями и стандартами каждому пациенту, интеграцию деятельности отдельных структур медицинской профилактики и различных специалистов (медицинская сестра, участковый врач, врач кабинета медицинской профилактики и т. д.), обеспечивая преемственность и своевременность лечебно-профилактических мероприятий [19, 21].

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали значение ряда организационных мероприятий, принятых в нашем центре для профилактики и снижения числа неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном послеоперационном периоде у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аортобедренного сегмента. Показан значительный вклад некардиальных заболеваний в смертность на протяжении 5 лет наблюдения в данной группе пациентов. Полученные данные свидетельствуют о крайней важности превентивной роли коронарной реваскуляризации в профилактике инфаркта миокарда и необходимости тщательного мониторинга состояния пациентов на амбулаторном этапе с использованием эффективных организационных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru