Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дугарова Р.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва, Россия

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Калдаров А.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Физические миниинвазивные методы лечения больных с инсулиномами поджелудочной железы

Авторы:

Дугарова Р.С., Берелавичус С.В., Калдаров А.Р., Горин Д.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 94‑97

Просмотров: 228

Загрузок: 3

Как цитировать:

Дугарова Р.С., Берелавичус С.В., Калдаров А.Р., Горин Д.С. Физические миниинвазивные методы лечения больных с инсулиномами поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):94‑97.
Dugarova RS, Berelavichus SV, Kaldarov AR, Gorin DS. Physical minimally invasive treatment of pancreatic insulinoma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):94‑97. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018494-97

?>

Введение

Инсулинома — гормонпродуцирующая солидная опухоль поджелудочной железы (ПЖ) с пограничным потенциалом злокачественности, развивающаяся из клеток нейроэндокринной дифференцировки. Частота инсулином составляет 1—2 на 1 000 000 населения в год [1—3]. Тяжелым осложнением инсулиномы является гипогликемический синдром вплоть до гипогликемической комы. В отличие от протоковой аденокарциномы инсулинома не обладает экспансивным периферическим ростом, не вызывает панкреатической гипертензии и атрофии паренхимы ПЖ. В связи с этим имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений, таких как тяжелый панкреатит, наружный панкреатический свищ, аррозионное кровотечение [4, 5]. В качестве альтернативы резекционным методам лечения в настоящее время разрабатываются и внедряются физические миниинвазивные методы лечения.

Для лечения опухолей ПЖ применяются радиочастотная абляция, криодеструкция, ультразвуковая, микроволновая, лазерная абляция, фотодинамическая терапия, необратимая электропорация, CiberKnife («Кибер-нож») и химический вариант деструкции этанолом.

Материал и методы

При систематическом поиске в базах PubMed, MedLine, ReseacheGate использовался термин «pancreas» в комбинации с «ablation techniques». За период с 1964 по 2015 г. найдено 152 статьи. При запросе в поиске термина «insulinoma» или «neuroendocrine tumor» в комбинации с «ablation techniques» найдено 27 статей за период с 1993 по 2016 г.

При поиске в литературе на начало 2017 г. было найдено 152 публикации, посвященные различным вариантам физических миниинвазивных методов лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ), в 27 из них описано миниинвазивное лечение инсулином [1—37].

Результаты

При анализе данных литературы отмечено, что четкий алгоритм использования миниивазивных физических методов лечения инсулином ПЖ не разработан. В настоящее время нет исследований, отражающих преимущества и недостатки указанных методик. Приводим результаты исследований, посвященных миниинвазивным нерезекционным способам лечения больных с опухолями ПЖ.

Радиочастотная абляция (РЧА). Первое применение РЧА ПЖ под контролем эндоскопического УЗИ описал S. Nahum Goldberg в 1999 г. [6] в эксперименте на животных. Осложнения были в 54% наблюдений с высокой частотой случаев летального исхода (30%). В результате исследований установлено, что длина активного электрода должна быть адаптирована к размеру предполагаемого поражения ПЖ.

В 2014 г. S. Fegrachi и соавт. [7] опубликовали метаанализ, посвященный применению РЧА при лечении опухолей ПЖ. В публикации описано 5 исследований, в которых представлено 158 пациентов с местно-распространенным раком П.Ж. Всем больным выполнена РЧА, после которой медиана выживаемости у больных с III стадией местно-распространенного рака ПЖ колебалась от 20 до 36 мес, что вполне сопоставимо с результатами радикального оперативного лечения с последующей адъювантной химиотерапией [8]. В большинстве наблюдений требовалось более одного сеанса абляции. Это связано с небольшим объемом коагулята из-за неполного охвата очага и незначительным сопротивлением опухолевой ткани. Осложнения, связанные с РЧА, зафиксированы в 10—37% наблюдений. Основными осложнениями, связанными с РЧА, были панкреатический свищ, тромбоз воротной вены, желудочно-кишечное кровотечение и острый панкреатит. Уровень летальности достигал 19%.

Авторы отмечают, что при РЧА повреждается здоровая паренхима ПЖ вокруг опухоли, поэтому значительно увеличивается риск развития острого панкреатита и образования панкреатических свищей.

Первая открытая РЧА инсулиномы ПЖ была описана D. Litvak и соавт. [9] в 2003 г. В 2009 г. S. Limmer и соавт. [10] впервые выполнили чрескожную РЧА инсулиномы, расположенной на передней поверхности хвоста ПЖ, у пациента 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В течение 7 мес после манипуляции эпизодов гипогликемии не было.

Микроволновая абляция (МВА). Наиболее крупный опыт применения МВА в лечении рака ПЖ опубликован в 2007 г. N. Lygidakis и соавт. [11]. 15 пациентам с нерезектабельной протоковой аденокарциномой после лапаротомии была выполнена МВА опухоли. В 6 (40%) наблюдениях развился послеоперационный панкреатит типа, А по ISGPF. Медиана выживаемости составила 22 мес.

G. Carrafiello и соавт. [12] описывают лечение 10 больных раком головки П.Ж. Чрескожно МВА выполнена в 5 наблюдениях, из лапаротомного доступа — также в 5 наблюдениях. Значимой разницы в группах не выявлено. Медиана выживаемости составила 9,2 мес (3; 16). Послеоперационные осложнения отметили в 20% наблюдений: I степень по Clavien—Dindo — у 1 больного, III степень — у 2 (постнекротическая киста дренирована пункционно, псевдоаневризма гастродуоденальной артерии ликвидирована эндоваскулярно).

В 2015 г. O. Chen и соавт. [13] представили первый успешный опыт применения чрескожной МВА для лечения инсулиномы ПЖ у мужчины 60 лет с нерезектабельным раком легких. Пациент был выписан через 48 ч после манипуляции без осложнений. За 3-месячный период наблюдения признаков рецидива гипогликемии не было.

В России случай применения чрескожной МВА инсулиномы ПЖ у пациента в возрасте 81 года описан в публикации акад. А.Ф. Черноусова и соавт. [14].

Криодеструкция. В 1970 г. R. Myers и соавт. [15] описали технологию применения криодеструкции в хирургии ПЖ в эксперименте на животных. Эта методика в лечении рака ПЖ у людей была применена спустя 20 лет [16]. Zhen Tao и соавт. [17] изучили безопасность и эффективность криохирургии в лечении местно-распространенного рака ПЖ. В этой публикации анализу подвергнуты 5 исследований, включавших необходимые критерии для оценки методики. Самым частым послеоперационным осложнением являлся панкреатит с развитием гастростаза. Авторы описывают активацию системного иммунного ответа, вызываемую фокальной термической абляцией, однако механизм его до конца не изучен.

В 2016 г. M. D’Onofrio и соавт. [18] дополнили обзор, посвященный применению криодеструкции в лечении опухолей ПЖ, данными исследования J. Li и соавт. [19]. Описано применение чрескожной криодеструкции инсулинпродуцирующих опухолей у 2 пациентов (матери и сына) с генетически подтвержденным синдромом множественной нейроэндокринной неоплазией 1-го типа (МЭН-1).

Лазерная абляция. В настоящее время лазер активно используется для лечения первичных и вторичных опухолевых поражений печени. Изучаются возможности его применения в панкреатологии, в экспериментальном исследовании на ПЖ у животных [20].

Впервые применение лазера in vivo описали в 2014 г. F. Di Matteo и соавт. [21]. Лазерная абляция 9-миллиметровой нефункционирующей НЭО в перешейке ПЖ выполнена под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Вмешательство произведено у женщины 46 лет как альтернатива тотальной панкреатэктомии, так как в анамнезе у пациентки с синдромом МЭН-1 была дистальная резекция по поводу НЭО хвоста П.Ж. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном КТ брюшной полости через 12 мес отмечено уменьшение «абляционной» зоны с 18 до 9 мм.

Необратимая электропорация — один из новейших методов абляции опухолей. При этой методике за счет импульсов переменного электрического тока создается электромагнитное поле, которое вызывает повреждения клеточной мембраны и некроз клеток. В настоящее время опубликовано 4 исследования [22—25]. Единственный опыт применения чрескожной электропорации при аденокарциноме ПЖ представлен в публикации 2012 г. [25]. В исследование включены 14 пациентов с нерезектабельной протоковой аденокарциномой П.Ж. После нескольких сеансов электропорации в 2 наблюдениях были выполнены радикальные резекционные вмешательства. Пациенты находились под наблюдением в течение 11 и 14 мес. Случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде не было. Трое пациентов с отдаленными метастазами в печени и легких умерли от прогрессирования основного заболевания (через 2, 4, 5 мес после процедуры).

Осложнения, связанные с процедурой необратимой электропорации, наблюдали у 3% общего числа леченых больных — это два дуоденальных свища, панкреатический свищ, желчный свищ и тромбоз воротной вены.

R. Martin и соавт. [24] сообщили, что при использовании необратимой электропорации в дополнение к стандартному лечению нерезектабельных аденокарцином ПЖ (формирование обходных анастомозов и адъювантная химиотерапия) общая выживаемость увеличивается на 9 мес (с 11 до 20,2 мес).

Фотодинамическую терапию (ФДТ) рака ПЖ впервые описали S. Bown и соавт. [26] в 2002 г. В исследовании участвовали 16 пациентов с аденокарциномой П.Ж. Медиана выживаемости после ФДТ составила 9,5 (4;30) мес. 7 (44%) пациентов из 16 умерли через год после процедуры. В раннем послеоперационном периоде у 2 (12,5%) больных развилось желудочно-кишечное кровотечение из-за повреждения гастродуоденальной артерии, однако оперативного вмешательства не потребовалось. В исследовании M. Huggett и соавт. [27] некроз опухоли достигнут в 100% наблюдений. Однако авторы указывают, что при использовании мультиволоконного датчика у больных в послеоперационном периоде развился панкреатит.

Недостатком ФДТ оказалась особенность послеоперационного ведения больных. Пациентам после процедуры приходилось проводить неделю в помещении без естественного дневного освещения, чтобы предотвратить осложнения, связанные с фотосенсибилизацией.

Ультразвуковая абляция. В настоящий момент существует множество исследований результатов ее применения, которые показывают возможность достижения полного некроза опухоли при небольшом проценте специфических осложнений [28].

Наиболее крупное исследование в мировой литературе представлено К. Wang и соавт. [28] в 2013 г. Проведен ретроспективный анализ применения ультразвуковой абляции у 224 больных с аденокарциномой П.Ж. Серьезные осложнения, такие как перфорация полого органа, кровотечения, не зафиксированы, что подтверждает безопасность применения этой методики.

В России опыт применения ультразвуковой абляции рака ПЖ представлен в работах П.С. Ветшева. С 2009 по 2014 г. выполнено 18 ультразвуковых абляций у 16 пациентов. Во всех наблюдениях отметили уменьшение объема опухоли. После выполнения ультразвуковой абляции медиана выживаемости пациентов с нерезектабельной опухолью ПЖ составила 18 мес [29].

«Кибер-нож» («Ciber кnife») — это радиохирургическая установка нового поколения. В отличие от устройства «Гамма-нож» в случае использования которого воздействие возможно только на абсолютно неподвижном органе и при жесткой фиксации пациента, «Кибер-нож» в режиме реального времени отслеживает изменения положения тела пациента и автоматически вносит корректировку в направление облучения.

A. Koong и соавт. [30] впервые применили «Кибер-нож» для лечения рака ПЖ. В послеоперационном периоде у 100% пациентов отмечались исчезновение болевого синдрома и прибавка в массе тела. Исследование продолжили D. Schellenberg и соавт. [31].

Медиана выживаемости пациентов с местно-распространенным и/или с метастатическим раком ПЖ при использовании стереотаксической радиохирургии колеблется в пределах 5,7—35,8 мес [30—32]. Это связано с выборкой больных в группах с разными стадиями заболевания и применением «Кибер-ножа» с различными линиями химиотерапии. Авторы приходят к мнению, что продолжительность жизни пациентов увеличивается при сочетании стереотаксической радиохирургии со специфической химиотерапией.

В 2012 г. C. Huscher и соавт. [33] впервые описали случай успешного применения в 2008 г. установки «Кибер-нож» для лечения органического гиперинсулинизма панкреатогенного генеза у пациентки 44 лет. До настоящего времени признаков гипогликемии не зафиксировано.

Алкоголизация. Стоит отметить, что алкоголизация этанолом является химическим, а не физическим методом лечения опухолей. Тем не менее мы включили ее в наш обзор как нерезекционную методику лечения инсулином ПЖ.

В 2006 г. C. Jurgensen и соавт. [34] сообщили об успешном лечении инсулиномы ПЖ путем инъекции 95% этанола под ультразвуковым контролем. В 2013 г. M. Lee и соавт. [35] под эндосонографическим контролем выполнили одномоментную алкоголизацию трех инсулином, расположенных в головке, теле и хвосте ПЖ у пациентки 26 лет с синдромом МЭН-1. Интерес к применению деструкции НЭО ПЖ этанолом возрастает с каждым годом. Технический успех констатировали в 100% наблюдений [34—37]. Из 45 пациентов у 7 в послеоперационном периоде развился панкреатит. В одном наблюдении описывается тяжелый послеоперационный панкреатит, в последующем потребовавший лапароскопической некрэктомии. Зарегистрированы два поздних осложнения — гематома сальниковой сумки и стриктура панкреатического протока. Авторы приходят к заключению, что применение деструкции этанолом под ультразвуковым контролем для лечения инсулином безопасно и эффективно, однако отдаленные результаты лечения не оценены.

В отечественной литературе статей, посвященных абляции этанолом опухолей ПЖ, не найдено.

Таким образом, проведенный анализ литературы показал наличие большого интереса к использованию миниинвазивных физических и химических методов лечения опухолей поджелудочной железы, в частности нейроэндокринных опухолей (НЭО). В то же время, несмотря на широкий спектр используемых методик, отсутствует какая-либо регламентация их применения. По сути единственным показанием к назначению того или иного метода миниинвазивного лечения НЭО является факт наличия в лечебном учреждении соответствующего оборудования.

В связи с этим мы считаем чрезвычайно актуальной разработку концепции обоснованного применения методов физической и химической деструкции НЭО (инсулином) поджелудочной железы, основанной на анализе целого ряда факторов (характер и размер образования, локализация, расстояние до панкреатического протока, консистенция железы и т. д.). Исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: rimmadugarova@gmail.com

*e-mail: rimmadugarova@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail