Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рогаль М.Л.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Новиков С.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Магомедбеков М.М.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кудряшова Н.Е.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Миронов А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Выбор тактики хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Авторы:

Рогаль М.Л., Новиков С.В., Магомедбеков М.М., Кудряшова Н.Е., Миронов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 41‑45

Просмотров : 679

Загрузок: 29

Как цитировать:

Рогаль М.Л., Новиков С.В., Магомедбеков М.М., Кудряшова Н.Е., Миронов А.В. Выбор тактики хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):41‑45.
Rogal' ML, Novikov SV, Magomedbekov MM, Kudriashova NE, Mironov AV. Choice of surgical tactics in patients with acute cholecystitis complicated by cholelithiasis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):41‑45. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018441-45

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время ЖКБ встречается более чем у 10% населения земного шара. Заболеваемость ЖКБ в Москве увеличивается ежегодно, с 109 388 случаев в 1991 г. до 144 614 случаев в 1993 г. [1, 2]. По сведениям Л.Б. Лазебника и соавт. [3], ссылающихся на данные Бюро медицинской статистики, распространенность ЖКБ в Москве за последующие 10 лет продолжила увеличиваться и составила к 2003 г. 3076 на 100 000 жителей. Наиболее частые осложнения ЖКБ — острый калькулезный холецистит (15—20% больных) и холедохолитиаз (15—33%) [4—6]. При этом холедохолитиаз у 80—85% больных осложняется механической желтухой, которая сохраняется к моменту операции у 40% пациентов [7, 8]. Оперативное лечение ЖКБ при механической желтухе сопровождается высокой летальностью — от 10 до 28%, а при экстренных операциях у больных старше 80 лет превышает 40—50% [9, 10].

Таким образом, неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, ставит проблему повышения эффективности лечения в разряд актуальных [11].

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, путем оптимизации выбора рациональной лечебно-диагностической тактики, основанной на новом диагностическом алгоритме определения метода билиарного дренирования.

Материал и методы

Работа основана на опыте лечения 139 больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. Пациенты находились на лечении в отделении острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2008 по 2016 г. Возраст больных от 16 до 92 лет (в среднем 61,5±2,5 года), соотношение больных мужского и женского пола 1:2,6. Доля лиц пожилого и старческого возраста составила 61,1%.

В исследовании представлены две клинические группы пациентов: контрольная (87 больных) и основная (52 больных). В обеих группах оценены эф-фективность методов диагностики, результат применения различной лечебной тактики, осложнения послеоперационного периода. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), гепатотобилисцинтиграфию (ГБСГ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ретроградную холангиопанкреатографию (РПХГ), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), МРТ в режиме магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ). Методом выбора на первом этапе инструментальной диагностики было УЗИ. Его данные в совокупности с результатами лабораторных исследований позволяли установить предварительный диагноз и определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. Основными инструментальными методами верификации холедохолитиаза стали УЗИ, ЭРХПГ и рентгеновская фистулография через дренажную трубку в желчном пузыре, установленную под контролем УЗИ.

Результаты

При ретроспективном анализе эффективности клинической, лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики холедохолитиаза в условиях приемного отделения за период 2008—2012 гг. выявлена высокая частота диагностических ошибок (47,4%). Это потребовало проведения уточняющих исследований в стационаре.

Перед УЗИ ставили задачи выявления признаков острого холецистита, холедохолитиаза и признаков билиарной гипертензии. Наличие билиарной гипертензии служило показанием к срочной эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) или чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧМХС). У всех 139 больных подтверждено наличие в желчном пузыре камней диаметром от 3 до 35 мм. У 58% больных при первичном осмотре общий желчный проток не был достоверно визуализирован, что явилось показанием к повторному УЗИ.

Эхопризнаки острого калькулезного холецистита выявлены у 127 (91,4%) больных, деструктивный характер воспаления — у 67 (48,2%), с чувствительностью УЗИ 86%. Признаки холедохолитиаза обнаружены у 59% больных до операции с чувствительностью УЗИ 59%. Чувствительность УЗИ в диагностике расширения желчных протоков при механической желтухе, вызванной конкрементами, составила 86%, специфичность —56%.

ГБСГ, выполненная у 87,8% больных, позволила выявить нормальные показатели желчевыделительной функции печени у 13,7% больных. Чувствительность ГБСГ при диагностике холедохолитиаза составила 97%, специфичность — 68,4%.

Задачами МРХГ были диагностика причины механической желтухи и выявление уровня блока желчных протоков. МРТ выполнена у 53% пациентов. Билиарная гипертензия выявлена у 13,5% больных с клиническими признаками механической желтухи. Расширения общего желчного протока и внутрипеченочных протоков не отмечено у 48,7% больных. Холедохолитиаз был выявлен у 55,4% наблюдений. Ложноотрицательные результаты отмечены у 5,4% больных, у 4,1% из них при ЭРХПГ обнаружены единичные конкременты. МРХГ выполнена после ЭПСТ в одну госпитализацию у 29,7% больных.

Дуоденоскопия с прицельным осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) произведена у всех больных на 2—10-е сутки заболевания. Патологические изменения в зоне БСДК выявлены у 87% пациентов: папиллит (37,2%), стеноз БСДК (26,5%), парапапиллярный дивертикул (25,6%), вклиненный конкремент (9%). Поступления желчи не отмечено у 46% больных, тогда как холедохолитиаз впоследствии был выявлен у 74% больных. Чувствительность этого критерия 74,5%.

Диагностический алгоритм, включающий последовательное использование инструментальных методов обследования: УЗИ → ГБСГ → МРХГ → ЭРХГ, позволил достоверно диагностировать острый калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом, механической желтухой, и выбрать метод дренирования желчных путей, применив эффективную этапную хирургическую тактику.

Контрольную группу составили 87 пациентов, леченных в период с 2008 по 2012 г. Первым этапом лечения было эндоскопическое ретроградное вмешательство. Группа была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу составили 33 пациента с острым калькулезным холецистом, холедохолитиазом и механической желтухой. Одномоментная полная литоэкстракция из общего желчного протока достигнута у 24% больных, частичная — у 12%. Повторные вмешательства для удаления конкрементов потребовались в 12% наблюдений. Назобилиарное дренирование при наличии признаков холангита на фоне незавершенной санации желчных протоков применено у 9% пациентов этой группы. Адекватная декомпрессия желчных протоков на первом этапе достигнута в 91%, при успешной литоэкстракции — в 82% наблюдений.

Незавершенная санация с адекватной декомпрессией на первом этапе наблюдалась в 18% наблюдений при неполном устранении холедохолитиаза. В 9% наблюдений литоэкстракция не удалась из-за больших размеров конкремента (3 см и более). Анатомическая особенность (расположение БСДК в дивертикуле) явилась причиной отказа от выполнения ЭПТ в 9% наблюдений. Этим пациентам потребовалось применение ЧЧМХС в сроки от 1 до 3 сут. Полное устранение холедохолитиаза эндоскопически оказалось эффективным у 91% больных. Вторым этапом выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ).

Вторую подгруппу составили 54 пациента с острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом без механической желтухи. Первым этапом выполнена эндоскопическая ретроградная литоэкстракция, вторым этапом у 44% пациентов — ВЛХЭ.

Из 87 человек контрольной группы 55% пациентам выполнена ВЛХЭ. Обязательными условиями ее выполнения были полная предоперационная санация желчных протоков и коррекция патологических изменений БСДК.

Основную группу составили 52 пациента с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом, проходивших лечение с 2012 по 2016 г. Тактика строилась на результатах дооперационного обследования больных с острым калькулезным холециститом и наличием конкрементов в желчных протоках. На дооперационном этапе холедохолитиаз установлен у 85% пациентов. У остальных 15% больных холедохолитиаз выявлен при рентгеновской фистулографии после ЧЧМХС.

Первым хирургическим этапом всем пациентам выполняли срочную ЧМХС под ультразвуковым контролем. Дренирование желчного пузыря осуществляли на 1—3-и сутки после поступления (56±18,5 ч). Через дренажную трубку в желчном пузыре выполняли рентгеновскую холецистохолагиографию. У всех больных подтвержден холедохолитиаз, что послужило показанием ко второму этапу лечения — плановой ЭПТ с литоэкстракцией. При наличии функционирующей холецистостомы ЭПТ выполняли без ЭРХГ в 14% наблюдений. Третий этап — ВЛХЭ.

В основной группе больных с острым холециститом и холедохолитиазом в зависимости от наличия механической желтухи были выделены две подгруппы: первая подгруппа — 14 (26,9%) пациентов с механической желтухой, вторая — 38 (73,1%) пациентов без нее.

В первой подгруппе после ЧЧМХС вторым этапом выполнена ЭПТ у 85,2% пациентов. У 30% больных процедуру пришлось повторять через несколько дней. Третьим этапом произведена ВЛХЭ у 43% больных. Лечебные мероприятия во второй подгруппе больных также начаты с комплексной терапии и ЧЧМХС. Все эндоскопические вмешательства выполняли вторым этапом после ЧЧМХС. Все больные были также подготовлены к плановому оперативному лечению, ВЛХЭ выполнена в 34% наблюдений.

В основной группе сочетание чрескожных минимально инвазивных вмешательств с эндоскопическими ретроградными эндобилиарными вмешательствами позволило полностью санировать желчевыводящие протоки у всех пациентов. Таким образом, полученные данные инструментальных методов обследования и лечения дали возможность определить алгоритм диагностики и лечения при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой.

В заключение следует отметить, что развитие хирургической техники позволяет применять все менее травматичные методы билиарной декомпрессии. Более четко дифференцировались два принципиальных подхода к хирургическому лечению больных с острым калькулезным холециститом, сопровождающимся холедохолитиазом и механической желтухой, — двухэтапный и трехэтапный. Совершенствование визуализации позволяет своевременно выявить инфильтрат, абсцедирование, холедохолитиаз, дилатацию желчных протоков, холангит при ЖКБ, препятствующие безопасному выполнению срочной ВЛХЭ. Своевременная диагностика холедохолитиаза является ключевым звеном в предупреждении осложнений хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Новые принципы лечения пациентов с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом позволили изменить последовательность и количество этапов. Ранее при сочетании острого холецистита и холедохолитиаза основной акцент в лечении был на ликвидации холедохолитиаза и купировании механической желтухи путем применения ретроградных методов вмешательства на желчных протоках. Вмешательства выполняются на фоне острого воспаления в желчном пузыре, что приводит к более частым осложнениям эндоскопических вмешательств: острому панкреатиту — 22,8%, кровотечению из БСДК — 17,2%, клинически значимому отеку БСДК — 5,7%.

Избежать повышенных рисков позволяет применение на первом этапе ЧЧМХС. Купирование острого воспаления в желчном пузыре сопровождается разблокированием пузырного протока в 98% наблюдений, что позволяет проводить рентгенографическое исследование желчных протоков и выявлять холедохолитиаз, не прибегая к РПХГ. Литоэкстракцию на втором этапе выполняют в отсроченном порядке после купирования острого воспаления в пузыре и декомпрессии желчных протоков через микрохолецистостому. Если разблокирования пузырного протока не происходит, то ретроградные вмешательства производят на фоне дренированного желчного пузыря. Количество осложнений вмешательств принципиально уменьшается: острый панкреатит — 9,5%, кровотечение из БСДК — 1,9%, клинически значимый отек БСДК — 1% (при p=0,008).

Высокий процент разблокирования желчного пузыря после ЧЧМХС с выделением желчи по микрохолецистостоме свидетельствует о том, что выполнение санационных пункций под ультразвуковым контролем без дренирования желчного пузыря на фоне холедохолитиаза является опасной процедурой. Конкременты в желчных протоках могут привести к желчной гипертензии и подтеканию желчи по пункционному каналу печени в брюшную полость.

В контрольной группе пациентов при безуспешной консервативной терапии острого калькулезного холецистита вторым этапом выполняли ВЛХЭ на фоне деструктивного воспаления, инфильтрата с большими затратами времени (20%). Осложнения после ВЛХЭ возникали чаще: кровотечение — 3%, жидкостное скопление — 7%, абсцесс в ложе удаленного желчного пузыря — 5%, нагноение послеоперационной раны — 6%. В основной группе подобных сложностей практически не было, поскольку в эту же госпитализацию ВЛХЭ предприняли только у 23% пациентов при отсутствии, по данным УЗИ, признаков инфильтрата.

Итак, у больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, альтернативой ретроградным эндобилиарным вмешательствам на первом этапе лечения является ЧЧМХС под ультразвуковым контролем. Микрохолецистостомия позволяет решать сразу три задачи: декомпрессия желчного пузыря и купирование острого воспаления в его стенке; безопасная диагностика холедохолитиаза с помощью чресфистульной холангиографии при разблокировании пузырного протока; исключение срочной эндоскопической ретроградной декомпрессии желчных протоков. Этап ЭПТ и литоэкстракции проводят на фоне купированного острого воспаления в желчном пузыре, нормальных показателей функции печени и свертывания крови.

Использование на первом этапе лечения ЧЧМХС, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, позволило наиболее полно обследовать больных, оптимизировать хирургическую тактику, расширить показания к последующему оперативному лечению. Использование такой тактики дает возможность снизить количество срочных ВЛХЭ до 1%.

Таким образом, при остром калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом, выполнять пункционную санацию желчного пузыря противопоказано. Вмешательство на желчном пузыре при холедохолитиазе должно завершаться наружным дренированием.

У больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, эффективным и безопасным методом дренирования является чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия. Эндоскопическая ретроградная литоэкстракция выполняется после купирования воспалительных изменений в желчном пузыре.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, на первом этапе предусматривает купирование воспаления в желчном пузыре и желчную декомпрессию при разобтурации пузырного протока. На втором этапе целесообразна эндоскопическая папиллотомия с ретроградной литоэкстракцией из желчных протоков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail