Стратификация рискакаротидной ангиопластики со стентированием

Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), выполненная впервые в 1953 г. М.Э. Дебейки [1], в настоящий момент является «золотым стандартом» в лечении пациентов с облитерирующими поражениями сонных артерий [2, 3]. С развитием рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения в один ряд с КЭЭ встает каротидная ангиопластика со стентированием (КАС). Существует множество исследований, в которых сравниваются безопасность и эффективность КАС и КЭЭ, таких как EVA-3S, SAPPHIRE, CAVATAS, CREST и прочие. Результаты этих исследований разнятся. Однако, опираясь на содержание современных инструкций и рекомендаций, можно прийти к выводу, что показанием к КАС является высокий риск «открытых» операций у пациентов с симптомным поражением сонных артерий. При бессимптомном течении заболевания КАС возможна в клиниках с высокой хирургической активностью [4].

Учитывая возрастающее количество КАС, прогнозирование вероятности периоперационных осложнений при отсутствии единой урегулированной модели решения данной проблемы является весьма актуальным.

В 2016 г. опубликованы данные крупного многоцентрового исследования The International Carotid Stenting Study (ICSS), в котором сравниваются КАС и КЭЭ в качестве профилактики инсульта у больных с симптомным течением заболевания. Из 1713 пациентов КАС выполнена у 853. Тип стентов был зафиксирован в 752 процедурах. В 367 (48,8%) наблюдениях использовали стенты с открытой ячейкой, в 371 (49,3%) применяли стент с закрытой структурой ячейки. Средства дистальной защиты применены в 585 (70,6%) наблюдениях. Было зафиксировано, что увеличение возраста пациента на каждые 5 лет способствовало росту риска инсульта, инфаркта миокарда и смерти в 30-дневный период после проведения процедуры (отношение рисков — ОР 1,17 на каждые 5 лет возраста, 95% доверительный интервал — ДИ 1,01—1,37; р=0,039). Риск нежелательного исхода был ниже при правосторонней процедуре (ОР 0,54, 95% ДИ 0,32—0,91; р=0,02), при предшествующей КАС двойной антиагрегантной терапии — аспирин + клопидогрель (ОР 0,59, 95% ДИ 0,36—0,98; р=0,042). Конструкция стента также влияла на возможные осложнения: использование при КАС стента с открытой ячейкой сопряжено с более высоким риском, чем использование стента с закрытой ячейкой (ОР 1,92, 95% ДИ 1,11—3,33). Применение средств дистальной защиты головного мозга не способствовало модификации риска, но этот тезис не обладал статистической значимостью [ 5].

В некоторых рандомизированных исследованиях, сравнивающих КАС с применением и без применения средств защиты головного мозга, не было зарегистрировано преимущество «защищенных» КАС [6, 7]. Однако в исследовании A. Kastrup и соавт. [8], сравнивающих результаты «защищенных» и «незащищенных» КАС посредством до- и послеоперационной диффузно-взвешенной МРТ, доказывается статистически достоверное снижение количества новых ишемических очагов при использовании защиты головного мозга. Применение вместе с КАС средств защиты головного мозга от эмболии также оказалось оправданной манипуляцией в 98% наблюдений и доказало свою эффективность в исследовании The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) [9].

В ряде исследований отмечается возраст старше 80 лет как независимый фактор риска эмболических осложнений, однако некоторые авторы убеждены, что извитость сонных артерий служит более значимым предрасполагающим фактором эмболии. T. Dumont и соавт. [10] опубликовали результаты крупного одноцентрового исследования. Частота случаев периоперационных осложнений, таких как ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, была больше у пациентов с неблагоприятной анатомией дуги аорты, чем у пациентов с благоприятной для стентирования анатомией аортальной дуги (p=0,0073). При этом частота случаев эмболии у пациентов в возрасте до 80 лет не имела статистически достоверной разницы по сравнению с таковой у пациентов в возрасте до 80 лет (p=0,428). Сделан вывод о повышенном риске развития осложнений у пациентов с неблагоприятной анатомией.

Данное утверждение также было доказано в исследовании G. Ikeda и соавт. [11]. В опубликованной в 2014 г. работе утверждается, что острый угол отхождения общей сонной артерии от дуги аорты является независимым фактором риска развития периоперационных осложнений ишемических поражений (отношение шансов — ОШ 11,84, 95% ДИ 1,193—117,4; p=0,035).

M. Werner и соавт. [12], проанализировав результаты 833 КАС, выделили основные факторы риска периоперационного инсульта и смерти. Как говорилось ранее, значительным прогностическим фактором риска является возраст пациента старше 80 лет. Однако в данном исследовании, помимо демографических показателей, оценивался также соматический статус. По утверждению авторов, тяжелый аортальный стеноз является независимым предиктором периоперационных осложнений, в то время как «высокий риск для КЭЭ» не является прогностическим фактором (ОР 1,174, 95% ДИ 0,26—5,36; р=0,84). Такой показатель, как сахарный диабет, не повышал риск инсульта или смерти (2,6% по сравнению с 1,6% у тех, кто не имел этого заболевания; p=0,399), как и другие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (NYHA III—IV), тяжелые хронические заболевания легких, гемодинамически значимое поражение коронарного русла.

Одно из исследований, анализирующее анатомические признаки в комплексе с возрастными особенностями пациента в качестве стратифицирующих факторов развития периоперационных осложнений при КАС, проведено в Нью-Йорке R. Lam и соавт. [13]. Согласно данному исследованию, 133 пациента, которым было произведено 135 КАС, были разделены на группы с последующей обработкой статистических данных с помощью точного теста Фишера. Анатомические особенности оценивались по наличию удлиненной дуги аорты, кальциноза, извитости каротидных артерий, степени стенозирования артерий. По результатам этого исследования, у когорты пациентов старше 80 лет наблюдались неблагоприятные анатомические особенности чаще, чем у когорты пациентов в возрасте до 80 лет: удлинение дуги аорты (р=0,008), кальциноз артерий (р=0,003), протяженный стеноз каротидных артерий (р=0,006), извитость внутренней сонной артерии (р=0,007). Достоверной разницы в отношении степени кальциноза и длины пораженных сосудов не было выявлено.

Работа со схожими результатами была опубликована ранее, в 2005 г., R. Lam и соавт. К анатомическим особенностям, которые были достоверно неблагоприятными для пациентов старше 80 лет, относились кальциноз дуги аорты (р=0,045), наличие стеноза общей сонной артерии (р=0,023), извитость общей сонной артерии (р=0,049) и внутренней сонной артерии (p=0,032). Не было статистически достоверного различия в степени удлинения дуги, длине поражения, степени кальциноза или стеноза.

Метаанализ четырех рандомизированных испытаний, проведенный G. Howard и соавт. [14], определил связь между возрастом пациентов и риском развития неблагоприятных исходов, таких как инсульт и смерть, после КАС и КЭЭ. Общее число рандомизированных пациентов составило 4754. При сравнении групп пациентов в возрасте 65—69 лет и до 60 лет отношение рисков инсульта и смерти в периоперационном периоде составляет 2,16 (95% ДИ 1,13—4,13), в то время как у пациентов старше 70 лет отношение рисков составило 4,0. Авторы делают заключение, что у пациентов старших возрастных групп более высок риск осложнений в группе КАС.

Впервые корреляцию эхоплотности бляшки с возможными интраоперационными осложнениями выявили G. Biasi и соавт. [15]. В исследовании The Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) было проанализировано 418 КАС с предварительной оценкой эхоплотности бляшек в режиме оттенков серого. У 155 пациентов этот показатель был менее или равен 25, у 263 пациентов — более 25, при этом выявлено, что в первом случае инсульт развивался в 7,1% наблюдений, во втором — в 1,5% (р=0,005). У пациентов с выраженным стенозом сонных артерий (более 85%) также была отмечена частота развития инсульта (р=0,03). Сделан вывод, что эхоплотность бляшки является предиктором развития интраоперационного инсульта.

В исследовании K. Huang и соавт. [16] поднимается вопрос о взаимосвязи ишемической болезни сердца (ИБС) с периоперационными ишемическими осложнениями при КАС. У 126 пациентов в течение 6 мес до планируемой КАС была проведена коронарография. В послеоперационном периоде выполнена диффузно-взвешенная МРТ. У пациентов без поражения коронарного русла (n=55) частота возникновения изменений на диффузно-взвешенной МРТ составляла 13% по сравнению с 41 и 30% при асимптомном и симптомном поражении коронарных артерий соответственно (p=0,0048). Уровень периоперационного инсульта составлял 2, 7% и 0 у тех же групп пациентов соответственно (р=0,2120). Исследователи пришли к выводу, что ИБС является статистически достоверным предиктором развития периоперационных ишемических осложнений.

Таким образом, несмотря на множество исследований, оценивающих факторы риска периоперационных осложнений, в настоящее время не существует унифицированной модели оценки этих показателей. Наличие такой модели позволит объективизировать риск перипроцедуральных осложнений у каждого пациента с последующим решением вопроса о целесообразности предстоящей операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.