В России, как и во всем мире, одной из важнейших проблем сосудистой хирургии остается хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, обусловленная атеросклерозом экстракраниальных отделов сонных артерий, распространенность которой продолжает быстро увеличиваться, а инвалидизация и смертность пациентов вследствие ишемического повреждения головного мозга остаются на высоком уровне. Смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает второе место в России и уступает лишь смертности от ишемической болезни сердца [1, 2]. Ежегодно в России около 500 тыс. человек переносят ишемический инсульт [3, 4].

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 3,48 на 1000 населения в год, в Европе — 0,38 на 1000 населения в год, в США — 1,38 на 1000 человек в год [5, 6]; в 2016 г. в России выявлено 22 000 заболевших [61].

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является весомым фактором инвалидизации населения, только 8% пациентов, перенесших инсульт, могут полноценно вернуться к своей работе [3, 7, 8].

По данным рочестерского исследования, нормальная функция мозга сохраняется только у 29% пациентов, перенесших инсульт, у 71% имеется неврологический дефицит, из них 4% пациентов нуждаются в постоянной медицинской помощи, 18% являются инвалидами, способными к самообслуживанию, у 10% сохраняется афазия [9, 10]. В структуре общей смертности в России ОНМК составляет 21,4% [11].

По мнению большинства исследователей, атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (ВСА) является основной причиной возникновения ишемического инсульта, при этом поражение экстракраниальных отделов встречается в несколько раз чаще, чем интракраниальных.

Типичной локализацией стеноза экстракраниальных отделов каротидного бассейна являются устье ВСА и бифуркация общей сонной артерии (ОСА). Важнейшие аспекты патогенеза ОНМК — структура атеросклеротической бляшки (АСБ) и степень стеноза ВСА [12—14].

Существующие на данный момент лекарственные препараты позволяют замедлить развитие АСБ в сонной артерии (СА), но не могут привести к ее инволюции. В связи с этим число реконструктивных операций на СА ежегодно возрастает [15, 16].

Крупномасштабные рандомизированные проспективные мультицентровые исследования в Америке и Европе (NASCET, ECST, ACAS) доказали преимущества и высокую эффективность хирургического лечения больных с симптомным и асимптомным течением заболевания при выраженном стенозе ВСА по сравнению с консервативной терапией [17]. Благодаря результатам этих исследований каротидная эндартерэктомия (КЭ) стала операцией выбора при условии соблюдения стандартов, разработанных Stroke Council and American Heart Association в 1989 г. [18, 19], в том числе и в России (табл. 1).

В обзоре Cochrane Stroke Group [61] описано 5 исследований, в которых проведен анализ результатов 2589 операций классической и эверсионной К.Э. Утверждается, что выполнение эверсионной КЭ связано с более низким риском развития рестенозов. Количество рестенозов и окклюзий в группах эверсионной и классической КЭ составило 2,5 и 5,2% соответственно, причем не было статистически значимых различий по частоте местных и неврологических осложнений.

Первую успешную КЭ осуществил M. DeBakey в 1953 г., но описал ее спустя 19 лет [22].

При классической КЭ проводят продольную артериотомию ОСА с переходом на ВСА, отслаивают и удаляют интиму артерии вместе с АСБ, проводят контроль фиксации интимы [23].

В течение долгого периода первичное ушивание артериотомии было хирургическим стандартом и удовлетворяло хирургов. Этот метод легче для выполнения, не требует длительного времени оперативного вмешательства, не предполагает использование ксеноматериала. Однако его отрицательной стороной является высокая частота осложнений, таких как тромбоз, рестеноз, окклюзия ВСА [24].

Для улучшения ближайших и отдаленных результатов КЭ и была предложена методика пластики зоны артериотомии заплатой. Использование заплаты для закрытия дефекта зоны артериотомии показало лучшие результаты по сравнению с таковыми при первичном шве артериотомии [25]. В настоящее время использование заплаты для пластики зоны артериотомии является стандартом оперативного вмешательства [26—31]. Появился большой выбор материалов для заплаты: в ее качестве можно применять аутовену, аутоартерию, синтетические материалы (политетрафторэтилен — ПТФЭ, дакрон), ксеноперикард, консервированную мозговую оболочку [31, 32].

Требованиями к любому пластическому материалу являются долговечность, низкий риск рестеноза артерии, приближенность характеристик к таковым нативной артерии, удобство в использовании, простота забора материала и его использования, антикоагулянтная функция, устойчивость к инфекциям и дегенерации. Однако не существует такого материала, который бы соответствовал всем критериям [33].

Наиболее широко в иностранной и российской хирургической практике используют синтетические заплаты из ПТФЭ и дакрона, а также аутоматериал, чаще всего аутовену. Преимуществом аутовены является то, что она не ксеноматериал. Недостаток использования аутовены в качестве заплаты — необходимость дополнительного доступа, увеличение длительности операции, тенденция к аневризматической деформации [34]. Кроме того, в ряде случаев использование аутовены невозможно либо не оправдано, например при наличии сафенэктомии в анамнезе, варикозной болезни, а также при потребнос-ти в большой подкожной вене для аортокоронарного шунтирования и реваскуляризации нижних конечностей [35, 36].

Согласно данным литературы, существенных различий в показателях смертности, развития инсульта и рестеноза при использовании аутовенозной заплаты и синтетической заплаты в раннем послеоперационном периоде нет [37, 38]. Однако в отдаленном периоде наблюдения синтетические заплаты вызывают рестеноз чаще, чем аутовенозные [39].

Ряд авторов не нашли статистической разницы тромбогенности и риска развития инсульта в зависимости от вида заплаты в течение первых 2—3 лет наблюдения [40—42].

В настоящее время известно несколько способов эверсионной К.Э. Способ М. DeBakey, предложенный в 1959 г., заключается в пересечении ОСА на 1,5 см проксимальнее ее бифуркации и удалении бляшки путем выворачивания дистальной части ОСА и начальных сегментов наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. Способ применим при очень коротких бляшках ВСА и в настоящее время имеет только историческую ценность.

В январе 1985 г. R. Kieny и соавт. [21] впервые в клинической практике использовали новый вариант эверсионной К.Э. Смысл операции заключался в отсечении ВСА на уровне устья от ОСА, удалении бляшки из ВСА путем выворачивания артерии с реплантацией последней в старое устье.

Способ J. Chevalie, предложенный в 1993 г., заключается в поперечном пересечении ВСА дистальнее бляшки и выполнении короткой продольной артериотомии ОСА с переходом разреза на устье НСА. Проксимальный сегмент ВСА выворачивают ОСА, стенозирующую просвет бляшку извлекают единым блоком. Затем целостность ВСА восстанавливают и разрез ОСА зашивают. Способ имеет те же недостатки, что и предыдущий, но при лучшей визуализации зоны бифуркации. Он более трудоемкий, что увеличивает время пережатия ВСА.

Из новейших методик КЭ обращает на себя внимание методика В.Л. Сергеева [59]. Суть метода заключается в одновременном освобождении от АСБ и ВСА, и ОСА. Основным преимуществом этого способа является формирование широкого анастомоза между ОСА и ВСА. Это предотвращает сужение просвета артерии и зоны анастомоза, что снижает риск возникновения в послеоперационном периоде рестенозов и окклюзий ВСА. При этом способе КЭ сохраняется исходная ангиоархитектоника СА, восстанавливаются нормальные размеры луковицы ВСА, предотвращаются деформации и перегибы реконструированной С.А. Это препятствует возникновению турбуленции кровотока в зоне анастомоза, позволяет восстановить адекватный мозговой кровоток и снизить частоту ОНМК в отдаленном периоде наблюдения.

Эверсионная КЭ отличается от классической тем, что ВСА пересекается у устья и выворачивается в дистальном направлении до тех пор, пока бляшка не будет удалена. Обычно эверсионная КЭ сочетается с открытой эндартерэктомией из ОСА. Операцию завершают формированием анастомоза между ВСА и ОСА [43].

Недостатки открытого вмешательства при этом отсутствуют, поскольку в ране нет ксенотрансплантата, не образуется локальное сужение за счет шва, метод требует меньше времени, возможно его сочетание с резекцией ВСА при ее патологической извитости [43, 44]. Существенно уменьшается длительность операции. D. Markovic и соавт. показали достоверное уменьшение времени пережатия ВСА на 5,36 мин при эверсионной КЭ по сравнению с классической КЭ и уменьшение продолжительности операции со 101 до 82 мин соответственно [45, 46]. Согласно K. Kuntelia и соавт. [47], продолжительность пережатия ВСА составила 24±7 мин при эверсионной КЭ и 36±11 мин при классической К.Э. Длительность операции составила 51±12 мин при эверсионной КЭ против 64±12 мин при классической.

К.А. Анцупов и соавт. [61], формулируя вывод о повышении АД при разрушении каротидного гломуса, внедрили в практику технику синус-сберегающей операции на СА (эверсионной КЭ), этот вывод был основан на физиологии рефлекторного механизма вегетативной регуляции. Удаление АСБ (кальцинированной) из стенки артерии изменяет ее характер от ригидного фиксированного до более эластичного. В дальнейшем влияние системного АД на сосуд после эндартерэктомии окажется наиболее сильным и может привести к гиперответу и снижению АД вследствие снижения частоты сердечных сокращений. В настоящий момент существуют разные теории развития повышения АД и стойкой артериальной гипертензии после К.Э. Например, в 1989 г. S. Ahn и соавт. [10], обнаружив в крови яремной вены после операций на СА повышение содержания норадреналина и ренина. В 1974 г. Angell-James [59] предположил, что сохранение нервов каротидного синуса улучшает барорефлекторную чувствительность сосудистого русла. Основанием для этого послужило наблюдение за 9 пациентами, у которых провоцировали рефлекторное снижение частоты сердечных сокращений с целью понижения АД в послеоперационном периоде. Эффективность от манипуляции была наибольшей у наблюдаемых больных по сравнению с пациентами, у которых не уделяли внимания сохранности структур каротидного гломуса. В 2001 г. M. Mehta и соавт. выявили у больных, перенесших эверсионную КЭ стойкую артериальную гипертензию, в течение 4 дней после оперативного вмешательства, что реже отмечалось у больных, оперированных по классической методике К.Э. По данным S. Demirel и соавт. [59], пересечение нервов каротидного синуса даже с одной стороны при эверсионной методике КЭ приводило к гемодинамически значимым изменениям, связанным с повышением симпатической активности. По данным А.А. Фокина и соавт. [58], для профилактики стойкого повышения АД необходимо сохранение нервов каротидного синуса.

Достоверное различие показателей АД в послеоперационном периоде зависит от целостности нервов каротидного синуса. Применение синус-сберегающей методики в хирургии СА значительно уменьшает риск развития в послеоперационном периоде стойкого повышения АД и связанных с ним осложнений. У больных с интактным каротидным синусом получен результат, доказывающий низкую активность симпатической и высокую активность парасимпатической системы в компенсаторной регулировке вегетативных дизрегуляций и нормализации всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции.

Для устранения недостатков эверсионной КЭ был разработан хирургический инструмент для наружной фиксации и удерживания реконструируемой артерии. Инструмент выполнен в виде пинцета, имеющего две бранши с двоякоизогнутыми рабочими губками на конце, изготовленными с учетом возможности их размещения на ВСА снаружи в продольном направлении. При смыкании бранш инструмента по наружной поверхности артерии формируется жесткий каркас из рабочих губок, который создает фиксацию ВСА. При эверсии стенки артерии на этот каркас инструмент позволяет исключить тракцию ВСА за АСБ в процессе эндартерэктомии. Перемещение инструмента в продольном направлении позволяет выполнить эверсию артерии выше участка АСБ и при необходимости повторить эверсию ВСА с целью ревизии зоны эндартерэктомии. Выбор оптимального расположения рабочих губок по отношению к браншам пинцета проводится индивидуально для каждого случая и обусловлен необходимостью, с одной стороны ориентации бранш, близкой к вертикальной, с другой — достижения равномерной плотности прилегания рабочей части к стенкам ВСА с сохранением их точного продольного расположения [58].

Вместе с тем эверсионная КЭ имеет свои минусы. Она требует большого опыта хирурга и первого ассистента. При визуализации дистального края интимы возникают трудности — мягкие стенки артерии после удаления бляшки спадаются, затрудняя визуализацию обрывков интимы. При случайной деэверсии повторная эверсия затруднительна. При протяженных стенозах выполнение эверсионной КЭ становится трудновыполнимой задачей, так как требуется высокое выделение ВСА, что увеличивает травматичность и сложность доступа. При протяженном стенозе операцией выбора остается классическая КЭ [43, 48—50].

Большинство зарубежных и отечественных авторов указывают на отсутствие статистически достоверных различий в возникновении осложнений между этими операциями в периоперационном и послеоперационном периодах [51—53]. T. Katras и соавт. отмечают вероятность рестеноза при эверсионной и классической КЭ 1,7 и 9,3% соответственно. D. Markovic и соавт. [5, 55] сообщают об отсутствии случаев рестеноза после эверсионной КЭ, при этом после классической КЭ их частота составила 6,1% при общем числе пациентов 201.

Рядом авторов сформулированы показания к выбору того или иного метода оперативного вмешательства. Показаниями к эверсионной КЭ являются высокая степень толерантности головного мозга к ишемии, локальная АСБ до 2 см, сочетание атеросклероза с избыточной длиной ВСА (С- и S-образная деформация, петлеобразование ВСА). Показаниями к классической КЭ являются низкая толерантность головного мозга к ишемии, при которой есть необходимость постановки шунта; пролонгированная АСБ (более 2 см) [56, 57].

Таким образом, по данным литературы, ни один из видов КЭ не показал явного преимущества. Более того, среди хирургов нет единого подхода к выбору вида оперативного вмешательства. В основном хирурги руководствуются своим собственным опытом (табл. 2).

При выборе тактики оперативного лечения эверсионная КЭ имеет свои преимущества и недостатки по сравнению с классической методикой. Преимуществами эверсионной КЭ являются меньшее время пережатия СА, отсутствие использования синтетических материалов, возможность выполнения стентирования ВСА при возникновении рестеноза, что невозможно при классической методике. К недостаткам относятся ограничение анатомическими особенностями операционного поля и артерии, структурой и характером АСБ (протяженный стеноз ВСА).

На основании данных, приведенных в табл. 3, представлена

Вопрос о виде операционного вмешательства должен решаться индивидуально для каждого пациента.

Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные научные исследования данной проблемы, создание алгоритма строгих показаний (персонификация) к тому или иному виду оперативного вмешательства у пациентов со стенозом ВСА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.