Одной из глобальных проблем мирового здравоохранения является острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт (ИИ) широко распространен во всем мире, а высокая заболеваемость и большой риск инвалидизации (особенно в трудоспособном возрасте) не позволяют переоценить его экономический и популяционный ущерб. В связи с этим профилактика ИИ — одно из приоритетных направлений современного здравоохранения [1—4]. Эффективность лечения напрямую зависит от операционного риска, который определяется степенью сосудисто-мозговой недостаточности и наличием сопутствующих заболеваний и увеличивается во много раз у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Из 117 000 каротидных эндартерэктомий (КЭЭ), ежегодно проводимых в США, до 75% выполняются при бессимптомных заболеваниях [5]. Польза от КЭЭ у таких пациентов умеренная. В рандомизированных контролируемых исследованиях доказано, что КЭЭ снижает абсолютный риск инсульта или периоперационной смерти при бессимптомном заболевании примерно на 6% в течение 5 лет по сравнению с медикаментозной терапией (исследование, посвященное медикаментозному лечению при асимптомном заболевании — Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study — ACAS) [5—7]. При этом риск смерти или инсульта, связанного с процедурой, составляет 3%. В связи с этим в национальных рекомендациях отмечается, что успех КЭЭ при бессимптомном стенозе зависит от периоперационного риска (исследование ACST) [8, 9]. При уровне операционного риска более 3% целесообразность операции сомнительна. Национальные рекомендации в разделе, посвященном КЭЭ при бессимптомном заболевании, гласят, что процедура должна быть выполнена при риске периоперационной смерти, инфаркта миокарда или инсульта, равном 3% и менее.

На сегодняшний день, к сожалению, нет единой утвержденной модели предсказания периоперационного риска осложнений КЭЭ при бессимптомном заболевании. Основанный на доказательствах способ расчета индивидуального риска при выполнении КЭЭ у таких пациентов поможет врачам решить вопрос о потенциальных преимуществах и вреде каротидной реваскуляризации.

Большинство исследований периоперационного риска при выполнении КЭЭ имеют несколько ограничений: в них отсутствует многомерный анализ или они ориентированы на всех желающих выполнить операцию (при симптомных и асимптомных заболеваниях), результаты операций зависят от возможностей лечебного учреждения и квалификации хирургов. При наличии симптомов более выражена тяжесть поражения внутренних сонных артерий (ВСА), больше сопутствующих заболеваний, а также вдвое больше показатели периоперационной смерти и инсульта (6% против 3%) по сравнению с этими показателями при бессимптомном течении заболевания [9—20]. При этом доля пациентов с бессимптомным заболеванием во всех исследованиях составляет от ¼ до ¾ больных.

Очень часто для прогнозирования риска у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при продолжительном сроке наблюдения применяется индекс коморбидности Charlson [21—23]. При оценке суммируются баллы, отражающие наличие сопутствующих заболеваний, и прибавляется один балл на каждые 10 лет жизни при превышении 40-летнего возраста (50 лет ― 1 балл, 60 лет ― 2 балла и т. д.). Индекс коморбидности Charlson имеет недостатки: при его расчете не отмечают наличие стенокардии и стадию сердечной недостаточности, а также ряд других заболеваний, важных в плане прогноза [24].

L. Calvillo-King и соавт. [25] разработали модель расчета риска смерти или инсульта в течение 30 дней после КЭЭ для бессимптомного поражения ВСА (CEA-8). В исследование вошли 6553 пациента (55% мужчин и 45% женщин). Средний возраст больных составил 74 года. У 62% пациентов имелись поражения коронарных артерий, у 22% — в анамнезе ИИ или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Периоперационная смерть/инсульт составляла 3,0%. Предикторами периоперационных событий стали 8 факторов риска: женский пол (OР 1,5, 95% ДИ 1,1—1,9), негроидная раса (ОР 1,8, 95% ДИ 1,1—2,9), тяжелая инвалидность (ОР 3,7, 95% ДИ 1,8—7,7), застойная сердечная недостаточность (ОР 1,6, 95% ДИ 1,1—2,4), ишемическая болезнь сердца (OР 1,6, 95% ДИ 1,2—2,2), поражение клапанов сердца (OР≤1,5, 95% ДИ 1,1—2,3), ИИ или ТИА в анамнезе (ОР 1,5, 95% ДИ 1,1—2,0) и стеноз ВСА до 50% (OР 1,8, 95% ДИ 1,3—2,3) (см. таблицу).

Необходимо отметить недавнее исследование K. Woo и соавт. [26] (10 423 пациента после КЭЭ), которое включало 5009 пациентов всех возрастов, с бессимптомным течением заболевания, проходивших процедуру КЭЭ, в нем сообщалось о менее высоком абсолютном значении частоты случаев периоперационной смерти и инсульта. Эти различия, вероятно, связаны с тем, что пациенты NYCAS Medicare были старше и состояние их здоровья было хуже, чем в NSQIP. Исследование также исключало пациентов после перенесенных ранее ИИ и ТИА, что составляло 21,8% пациентов в NYCAS. Этот фактор риска увеличил вероятность смерти или инсульта на 48%.

В рандомизированном исследовании Р. Rothwell и соавт. [27] разработаны две прогностические модели на основании имеющихся данных о симптомном течении заболевания пациентов с каротидным стенозом 0—69% в Европейском исследовании ВСА (ECST). Медикаментозная модель предсказывала риск ипсилатерального ИИ (с летальным исходом или длительностью более 7 дней) при лечении, а хирургическая модель — риск тяжелого инсульта и смерти в течение 30 дней после КЭЭ. На основании этих моделей они разработали систему прогностической оценки для выявления пациентов с высоким риском инсульта при медикаментозном лечении, но с низким операционным риском. Систему оценки протестировали на 990 пациентах с 70—99% (ECST) каротидным стенозом, которым планировали хирургическое вмешательство (594 человека, или только на медикаментозное лечение (396 человек). Пациенты с 70—99% стенозом были стратифицированы с помощью системы подсчета баллов, основывавшейся на семи независимых прогностических факторах. При этом КЭЭ оказалась полезной только у 162 (16%) пациентов. Пятилетний абсолютный риск ИИ ипсилатеральной области или смерти был снижен на 33% (у 16% пациентов с 4 баллами и более; ОШ 0,12, 95% ДИ 0,05—0,29; р<0,0001) в отличие от остальных 828 (84%) пациентов (ОШ 1,00, 95% ДИ 0,65—1,54; p=0,7).

J. Tu и соавт. [28] выявили предоперационные факторы риска неблагоприятного исхода (смерть или нефатальный инсульт) после КЭЭ. Число пациентов, перенесших КЭЭ, составило 6038. Характеристики пациентов (демографические данные, предварительная история болезни, неврологические симптомы, сопутствующие заболевания, рентгенологические данные) и 30-дневную послеоперационную летальность или частоту инсульта анализировали с помощью логистического регрессионного анализа. Общая 30-дневная смертность или инсульт после операции составил 6,0%. Случаи ТИА или инсульта (OР 1,75, ДИ 95% 1,39—2,20), фибрилляции предсердий (OР 1,89, 95% ДИ 1,29—2,76), контралатеральной окклюзии ВСА (OР 1,72, 95% ДИ 1,25—2,38), застойной сердечной недостаточности (OР 1,80, 95% ДИ 1,15—2,81) и диабета (OР 1,28, 95% ДИ 1,01—1,63) были значимыми независимыми предикторами смерти в течение 30-дневного срока или инсульта. Эти 5 факторов были объединены в простой показатель риска, который может быть использован для стратификации осложнений после операции.

M. Press и соавт. [29] в своем исследовании описали прогнозирование медицинских и хирургических осложнений операции на ВСА. Это многоцентровое ретроспективное когортное исследование включало 1998 пациентов, перенесших КЭЭ. Осложнения в течение 30 дней после операции оценивали по результатам медицинского освидетельствования, в том числе смерть или нефатальный инсульт, а также сердечные и несердечные, незначительные неврологические и раневые осложнения. Анализ проводили на основе индексов Goldman, Detsky, Revised Cardiac Risk и American Society of Anesthesiologists и двух моделей риска для КЭЭ (баллы Halm и Tu). Смерть или инсульт отмечали у 3,2% пациентов, сердечные осложнения — у 4,0%, некардиальные осложнения — у 3,2%, незначительные неврологические осложнения — у 6,9%, осложнения со стороны послеоперационной раны — у 6,0% пациентов. Все модели риска (кроме оценки Тu) позволили достоверно предсказать сердечные осложнения одинаково хорошо (р<0,05). Все 6 моделей риска были эквивалентны при прогнозировании некардиальных медицинских осложнений. Только Revised Cardiac Risk и 2 модели риска, специфичные для КЭЭ (оценки Halm и Tu), прогнозировали смерть или инсульт, а также незначительные неврологические и раневые осложнения. Показатель Халма имел преимущество при прогнозировании смерти или инсульта перед показателем, приводимым Tu и Revised Cardiac Risk (площадь под кривой рабочих характеристик приемника, 0,72 против 0,62 и 0,61 соответственно; р<0,05). Пациенты с сердечными, несердечными, незначительными неврологическими или раневыми осложнениями имели в 3—16 раз повышенные шансы смерти или инсульта.

В недавно проведенном исследовании P. Gupta и соавт. [30] определили индекс риска для прогнозирования периоперационного инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или смерти у пациентов с бессимптомным заболеванием, которым выполнена КЭЭ. В работу были включены 17 692 пациента с бессимптомным заболеванием, которым планировалась КЭЭ. 58% из них были мужчины в возрасте в среднем 72 года. Случаи инсульта в 30-дневный срок после операции, ИМ и смерти составили 0,9% (n=167), 0,6% (n=108) и 0,4% (n=72) соответственно. Комбинированный показатель развития 30-дневного инсульта, ИМ или наступления смерти составил 1,8% (n=324). По результату многопараметрического анализа было определено шесть независимых предикторов, а индекс риска был создан путем присвоения баллов каждому прогнозу с использованием β-коэффициентов из регрессионного анализа. Предикторы включали возраст (менее 60 лет — 0 баллов, 60—69 лет — 1 балл, 70—79 лет — 1 балл, 80 лет и старше — 2 балла), одышку (2 балла), хроническую обструктивную болезнь легких (3 балла), прежде выполненную реваскуляризацию периферических артерий или ампутацию (3 балла), впервые возникшую стенокардию напряжения в течение 1 мес (4 балла) и значимый функциональный класс (5 баллов). Пациенты были классифицированы в зависимости от низкого (менее 3%), среднего (3—6%) или высокого (более 6%) риска вероятности 30-дневного инсульта, ИМ или смерти. Расчет риска был основан на сумме баллов менее 4, 4—7 и более 7 соответственно. Исходя из этого, в категорию низкого риска были включены 15 249 (86,2%) пациентов, в группу промежуточного риска — 2233 (12,6%) и в категорию высокого риска — 210 (1,2%) больных.

Таким образом, подход к лечению больных с атеросклерозом внутренних сонных артерий должен быть строго дифференцированным уже на диагностическом этапе. Стратификация риска у этой категории больных дает возможность объективно определить группу лиц с высокой вероятностью периоперационных осложнений и летального исхода и на основе этого определить целесообразность и объем оперативного вмешательства. При реализации этого подхода минимизируются частота развития послеоперационных осложнений и летальность в послеоперационном периоде, что позволяет с максимальной эффективностью решать вопрос хирургической профилактики ишемического инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.