Повышенный интерес к минимально инвазивным оперативным вмешательствам при заболеваниях околощитовидных желез, наблюдаемый в последнее время в эндокринной хирургии, представляется вполне логичным и может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, при традиционном открытом вмешательстве наблюдается явное несоответствие объема операционной травмы на этапе создания оперативного доступа и на этапе оперативного приема. Во-вторых, важнейшим фактором, обеспечивающим успешное проведение операции и предотвращение осложнений, является хорошая визуализация анатомических структур, достижение которой может быть затруднено и может потребовать значительного расширения разреза на шее при проведении традиционной операции. Кроме того, применение современных высокотехнологичных методик с использованием видеоподдержки в ряде наблюдений позволяет значительно улучшить условия визуализации операционного поля. В-третьих, повышение уровня косметичности операций на эндокринных органах шеи также остается актуальной задачей [1—3].

С учетом обозначенных потребностей было предложено несколько вариантов малоинвазивных операций для проведения паратиреоидэктомии, в основе которых лежат разные модификации оперативного доступа: проекционные (цервикальные) эндоскопические вмешательства, минимально инвазивная видеоассистированная паратиреоидэктомия, открытая минимально инвазивная паратиреоидэктомия, паратиреоидэктомия из открытого фокусированного минидоступа, внепроекционные (экстрацервикальные) эндоскопические операции [4—6].

Цервикальный эндоскопический доступ в настоящее время практически не используется вследствие технических ограничений [6, 7]. Открытые минидоступы не обеспечивают улучшения условий визуализации анатомических образований, а фокусированная паратиреоидэктомия является особо требовательным вмешательством к интраоперационным диагностическим возможностям (интраоперационный мониторинг паратгормона, интраоперационная радиоизотопная индикация) и делает невозможным проведение двусторонней ревизии зон типичного расположения околощитовидных желез [8—12]. Экстрацервикальные эндоскопические операции обеспечивают хорошую визуализацию и косметический эффект, но связаны с довольно высокой травматичностью операционного доступа за счет необходимости формирования подкожного тоннеля для подхода к зоне хирургического интереса. В связи с этим для активного внедрения внепроекционных вмешательств требуется проведение дальнейших научных изысканий [6, 13, 14].

Пожалуй, наиболее распространенной малоинвазивной методикой при хирургическом лечении околощитовидных желез на сегодняшний день стала минимально инвазивная видеоассистированная паратиреоидэктомия (minimally invasive video-assisted parathyroidectomy — MIVAP), разработанная и впервые выполненная итальянским хирургом P. Miccoli [15]. Оперативное вмешательство было предложено выполнять через разрез на передней поверхности шеи в стандартной точке, но уменьшенный в длину до 1,5—2,0 см. В этот доступ вводятся эндоскоп и инструменты, сходные с используемыми в лапароскопической хирургии.

Основными преимуществами MIVAP, кроме снижения уровня травматичности операции на этапе создания доступа, улучшения визуализации операционного поля и косметического результата, считают возможность при необходимости проведения полноценной двусторонней ревизии, легкость конверсии доступа, улучшение показателей течения послеоперационного периода [16—20]. Кроме того, ряд исследователей отмечают, что операция по методике MIVAP может быть успешно выполнена без применения интраоперационного мониторинга паратгормона и интраоперационной гамма-пробы при условии проведения качественной дооперационной диагностики, включающей УЗИ, сцинтиграфию и (при необходимости) КТ органов шеи [21—24].

Следует также отметить, что наиболее распространенным заболеванием околощитовидных желез является первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), обусловливающий 90—95% случаев новообразований этой локализации. При этом у 80—90% пациентов с ПГПТ имеется автономная аденома одной из околощитовидных желез [5, 6, 25—27]. Поэтому при ПГПТ, а также с учетом развития методов предоперационной топической диагностики в большинстве наблюдений (когда данные визуализационных методов диагностики конкордантны между собой и совпадают с интраоперационной картиной) от проведения двусторонней ревизии зон типичного расположения околощитовидных желез во время вмешательства можно отказаться, чтобы не увеличивать риск развития осложнений и степень травматичности операции [28—30].

Цели исследования — изучение результатов выполнения минимально инвазивной видеоассистированной паратиреоидэктомии у пациентов с ПГПТ с точки зрения выполнимости операции, ее эффективности и безопасности; выявление преимуществ и недостатков рассматриваемой методики по сравнению с традиционной открытой операцией.

Нами были изучены результаты 69 паратиреоидэктомий, осуществленных в нашей клинике с 2008 по 2016 г. у пациентов с ПГПТ. Исследуемую группу составили 33 пациента, у которых вмешательство проводили в виде минимально инвазивной видеоассистированной паратиреоидэктомии; контрольную — 36 больных, которым операция была выполнена из традиционного открытого доступа.

В качестве критериев включения пациентов в исследование были приняты наличие клинически симптомной формы ПГПТ, наличие асимптомной формы ПГПТ, если имели место соответствующие объективные критерии (повышение концентрации кальция сыворотки крови на 0,25 ммоль/л выше границы нормы, снижение скорости клубочковой фильтрации до величины менее 60 мл/мин, патологические переломы костей в анамнезе или снижение минеральной плотности костей с Т-критерием меньше 2,5, возраст пациента до 50 лет).

Критерии исключения пациентов из исследования: предполагаемый максимальный размер аденомы околощитовидной железы более 30 мм, подозрение на злокачественный характер новообразования, синдром множественных эндокринных неоплазий, наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы, предшествующие операции и облучение в области шеи, невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ от прохождения контрольного обследования.

В предоперационном периоде было проведено комплексное обследование всех больных, включавшее лабораторные исследования и топическую диагностику. Всем пациентам выполняли исследование сыворотки крови на концентрацию ионизированного кальция, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы, креатинина. По показаниям проводили анализы мочи на суточную экскрецию кальция и креатинина. Во всех наблюдениях для определения локализации измененной околощитовидной железы выполняли ультразвуковое исследование и сцинтиграфию с ⁹⁹T^cm-sestamibi (технетрил). В случае получения противоречивых данных топическую диагностику дополняли проведением мультиспиральной КТ шеи и средостения с контрастированием. Если после проведения КТ оставались сомнения в локализации патологического очага, то в план операции обязательно включали двустороннюю ревизию зон типичного расположения околощитовидных желез. Кроме того, по показаниям пациентам проводили рентгеновскую денситометрию с целью оценки минеральной плотности костей, а также исследования, направленные на выявление поражения органов и систем, наблюдаемые при ПГПТ.

Полученные в процессе предоперационного обследования данные были нами проанализированы и объединены в клинико-патологическую характеристику пациентов, включенных в исследование (табл. 1).

Как продемонстрировали зафиксированные данные, обе изучаемые группы оказались однородными по основным дооперационным показателям. Статистически значимые различия между группами отсутствовали по показателям половозрастного состава, результатам клинико-лабораторной диагностики, частоте форм заболевания. Возраст оперированных больных колебался от 18 до 78 лет, концентрация ионизированного кальция — от 2,23 до 3,68 ммоль/л, паратиреоидного гормона — от 107,6 до 698,1 нг/л.

В одном наблюдении как в исследуемой, так и в контрольной группе на основании данных топической диагностики было выявлено аденоматозное поражение двух околощитовидных желез, тогда как в остальных наблюдениях подтверждено наличие аденомы одной железы. Неоднозначные данные о локализации патологического очага после комплексной визуализационной диагностики были отмечены у одного пациента в группе, в которой проводили видеоассистированное вмешательство, и в двух наблюдениях в группе, в которой операции выполняли из открытого доступа. В таких ситуациях впоследствии интраоперационно была выполнена двусторонняя ревизия зон типичного расположения околощитовидных желез.

Для проведения минимально инвазивных видеоассистированных операций применяли эндовидеохирургический комплекс производства компании «Olympus». Использовали набор инструментов для видеоассистированной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии по P. Miccoli производства компании «Karl Storz», включающий 30° 5-миллиметровый эндоскоп, специализированные ретракторы, диссекторы, диссекторы-аспираторы, элеваторы, зажимы, ножницы. В качестве основного рабочего инструмента для диссекции тканей были использованы ультразвуковые ножницы фирмы «Olympus». При выполнении вмешательств из традиционного открытого доступа применяли стандартный набор стальных хирургических инструментов.

Полученные в ходе исследования результаты анализировали с применением соответствующих статистических методик. При определении значимости полученных различий для качественных показателей осуществляли расчет критерия χ². В случае, если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, вычисляли точный критерий Фишера. Для количественных показателей статистическую значимость различий определяли с помощью расчета t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05, статистически высокозначимыми — при p<0,01. Для количественных показателей также производили расчет доверительных интервалов для вероятности 95%.

Оперативная техника. Проведение минимально инвазивной видеоассистированной паратиреоидэктомии начинали с укладки пациента на операционном столе в положение лежа на спине с приведенными к туловищу руками. Гиперэкстензию шеи за счет подкладывания валика под плечевой пояс, как при стандартной операции, не осуществляли, чтобы избежать сокращения объема операционной полости во время вмешательства.

Операцию начинали с горизонтального разреза кожи длиной 1,5—2,5 см в точке на 2 см выше стернальной вырезки. Затем продольно вскрывали подкожную жировую клетчатку и m. platysma по срединной линии шеи. В рану вводили ретракторы стандартной длины, после чего пересекали по срединной линии претиреоидные мышцы на длину 3—4 см (см. рисунок, а). Далее заменяли ретракторы на длинные ретракторы типа Miccoli, которые вводили в глубь раны латерально доле щитовидной железы на стороне расположения аденомы околощитовидной железы. Рабочее пространство выполняли тупым путем за счет ретракции доли щитовидной железы в медиальном направлении и введения марлевого тампона.

После создания условий для экспозиции в сформированную рабочую полость вводили эндоскоп и инструменты для проведения оперативного приема. Под видеоэндоскопическим контролем выполняли дальнейшую мобилизацию латеральной поверхности доли щитовидной железы в направлении предполагаемой локализации аденомы околощитовидной железы, установленной в соответствии с данными предоперационной топической диагностики (см. рисунок, б). Кроме того, осуществляли поиск и идентификацию возвратного гортанного нерва, по ходу которого также проводили поиск аденомы, если она не была обнаружена ранее. Диссекцию выполняли максимально тупо с применением специализированных диссекторов, диссектора-аспиратора по P. Miccoli (см. рисунок, в). При необходимости пересечения сосудистых структур использовали ультразвуковые ножницы. В случае, если требовалось проведение двусторонней ревизии зон типичного расположения околощитовидных желез, указанные выше манипуляции повторно выполняли с противоположной стороны.

После идентификации аденомы (см. рисунок, г) визуализировали и пересекали с помощью ультразвуковых ножниц сосудистую ножку околощитовидной железы. Затем производили выделение околощитовидной железы единым блоком с новообразованием таким образом, чтобы избежать повреждения его капсулы и диссеминации клеток опухоли (см. рисунок, д).

Мобилизованный препарат извлекали из раны через оперативный доступ. Выполняли тщательный контроль гемостаза под эндоскопическим контролем, затем рассеченные претиреоидные мышцы сводили одним узловым швом, накладывали шов и на m. platysma. Кожный разрез ушивали внутрикожным косметическим швом с использованием рассасывающейся нити. Дренирование раны в исследуемой группе не производили.

Оперативная техника операций, выполненных в контрольной группе, соответствовала общепринятой, в конце вмешательства в рану через контрапертуру устанавливали тонкий силиконовый дренаж.

Распределение удаленных аденом околощитовидных желез в зависимости от локализации представлено в табл. 2. Обе изучаемые группы не имели статистически значимых различий по этому показателю.

Для сравнения уровня выполнимости, эффективности и безопасности оперативных вмешательств, произведенных с видеоассистенцией и без эндоскопической поддержки, нами были зафиксированы основные интра- и послеоперационные показатели (табл. 3).

Полученные данные демонстрируют, что средняя длительность оперативного вмешательства при проведении минимально инвазивной видеоассистированной паратиреоидэктомии была статистически значимо больше (p<0,05), чем при выполнении операции из традиционного открытого доступа. В то же время в показателях частоты идентификации возвратного нерва и продолжительности пребывания в стационаре статистически значимых различий между двумя группами сравнения получено не было. Кроме того, продолжительность потребности пациентов в послеоперационном обезболивании после видеоассистированного вмешательства оказалась в 1,6 раза меньше, что было статистически значимым (p<0,05). Длина сформированного послеоперационного рубца в основной группе также была в 3,4 раза меньше, чем в контрольной, при статистически высокозначимой разнице (p<0,01).

Частота полученных осложнений в обеих группах не продемонстрировала статистически значимой разницы (p>0,05). Все полученные осложнения имели характер ранних послеоперационных осложнений. В основной группе осложнения были представлены одним случаем транзиторной гипокальциемии (3,0%) и одним случаем одностороннего временного пареза голосовых связок (3,0%). В контрольной группе было зафиксировано 2 (5,6%) случая транзиторной гипокальциемии и у 1 (2,7%) пациента был отмечен односторонний временный парез голосовых связок. Все случаи транзиторного гипопаратиреоза разрешились в сроки 1—1,5 мес после операции, а случаи пареза голосовых связок — в сроки 3—6 мес. Случаев летального исхода в наших наблюдениях не было.

Конверсия оперативного доступа в группе, в которой выполняли видеоассистированные операции, потребовалась в 2 (6,1%) наблюдениях и была связана с техническими трудностями при идентификации и выделении околощитовидных желез в области локализации возвратного гортанного нерва. В обеих ситуациях операция была успешно завершена традиционным способом.

Излечение ПГПТ достигнуто во всех наблюдениях в каждой группе, что было подтверждено при динамическом наблюдении клинической картиной и данными лабораторной диагностики.

Косметичность операции оценивали сами пациенты по 5-балльной шкале в сроки послеоперационного периода, равные 6 мес и более. При минимально инвазивном видеоассистированном доступе 26 (78,8%) больных расценили косметический результат как отличный, 5 (15,1%) пациентов отметили хороший, 2 (6,1%) — удовлетворительный результат. В контрольной группе отличный косметический результат операции отметили 3 (8,3%) больных, хороший — 14 (38,9%), удовлетворительный — 17 (47,2%), неудовлетворительный — 2 (5,6%) пациента. Эти различия в оценке косметического эффекта операций имеют статистически высокозначимый характер (p<0,01).

Снижение травматичности оперативного доступа при проведении паратиреоидэктомии остается одной из актуальных задач хирургии околощитовидных желез. Минимально инвазивная видеоассистированная паратиреоидэктомия является на сегодняшний день самым распространенным малоинвазивным вмешательством, выполняемым при ПГПТ. Однако уровень эффективности и безопасности этого оперативного вмешательства остается не до конца изученным.

В представленном исследовании мы изучили результаты 33 минимально инвазивных видеоассистированных паратиреоидэктомий, осуществленных у больных с ПГПТ. В контрольную группу были включены 36 пациентов, у которых по аналогичным показаниям оперативное вмешательство проведено из открытого оперативного доступа.

Результаты проведенного исследования показали, что выполнение операций с применением видеоассистенции сопровождается статистически значимым увеличением продолжительности операции (в среднем на 68,9%) и статистически значимым сокращением продолжительности послеоперационного обезболивания пациентов (в среднем на 63,2%). В то же время такие показатели, как частота осложнений, вероятность идентификации возвратного гортанного нерва и продолжительность госпитализации, не продемонстрировали статистически значимых различий. Субъективно оцениваемый косметический эффект операции показал статистически высокозначимое улучшение при минимально инвазивной методике оперативного вмешательства, что основано в первую очередь на объективно меньшей средней длине сформированного послеоперационного рубца на передней поверхности шеи.

Следует отметить, что полученные данные позволяют считать методику минимально инвазивной видеоассистированной паратиреоидэктомии безопасной и эффективной, при этом основным преимуществом является улучшение течения раннего послеоперационного периода и косметического результата.

Полученные нами результаты согласуются по качественным показателям с данными, встречающимися в источниках литературы.

C. Lo и соавт. [31], выполнив 66 видеоассистированных операций, отмечают развитие транзиторного пареза гортани у 2 (3%) пациентов, временной гипокальциемии — у 5 (7,6%) пациентов; средняя длительность вмешательства 75 мин (от 30 до 240 мин), конверсия доступа была осуществлена в 4 наблюдениях из-за невозможности идентифицировать патологически измененную железу. V. Garimella и соавт. [18], проведя видеоассистированные вмешательства у 56 пациентов, зафиксировали у 1 (2%) осложнение в виде временного пареза возвратного гортанного нерва; конверсия доступа потребовалась в 8 (14%) наблюдениях; средняя продолжительность вмешательства составила 78 мин (от 20 до 168 мин).

R. Garrel и соавт. [32] провели сравнение результатов 54 минимально инвазивных видеоассистированных паратиреоидэктомий и 58 цервикотомных паратиреоидэктомий у больных с ПГПТ. Излечение от гиперпаратиреоза было достигнуто в 96,3 и 100% наблюдений соответственно (p=0,09). Средняя длина послеоперационного рубца составила 1,47 см против 3,43 см (p<0,01), время пребывания пациентов в стационаре после операции — 1,08 и 1,37 дня соответственно (p=0,07).

Важным преимуществом видеоассистированных вмешательств является возможность проведения билатеральной ревизии. P. Alesina и соавт. [33] из 576 проведенных операций в варианте MIVAP в 107 выполнили двустороннюю ревизию. Средняя длительность операции составила 57±37 мин (от 20 до 180 мин). В 8 наблюдениях потребовалась конверсия доступа для открытой ревизии. В послеоперационном периоде в одном наблюдении отмечен стойкий парез возвратного гортанного нерва. В 5 наблюдениях потребовалось повторное оперативное вмешательство в связи с персистенцией симптомов заболевания или развитием рецидива.

Таким образом, минимально инвазивная видеоассистированная паратиреоидэктомия при первичном гиперпаратиреозе является выполнимым, безопасным и эффективным оперативным вмешательством, позволяющим улучшить течение раннего послеоперационного периода и итоговый косметический результат.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересо в.