Кишечный свищ после грыжесечения с пластикой брюшной стенки композитным протезом

Кишечные свищи, как правило, возникают в результате интраоперационного повреждения кишечной стенки или несостоятельности швов межкишечных анастомозов [1—4]. Широкое применение при грыжесечениях аллопротезирования брюшной стенки стало новой причиной возникновения кишечных свищей вследствие пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом [5, 8, 16].

Приводим клиническое наблюдение такого осложнения.

Больная Г., 67 лет, госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 01.10.15 с жалобами на выраженную слабость, наличие двух кишечных свищей, открывающихся на переднюю брюшную стенку. Из анамнеза известно, что в 2013 г. была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака ободочной кишки. В послеоперационном периоде возникла вентральная грыжа, в связи с чем 20.05.15 произведено грыжесечение с интраперитонеальным размещением композитного эндопротеза (название протеза в выписке из истории болезни не указано). Через месяц после операции появились боли в области послеоперационного рубца, гипертермия до 39 °C. Больная госпитализирована в прежний стационар, где 06.07.15 был вскрыт абсцесс передней брюшной стенки, располагавшийся в области послеоперационного рубца. Через 5 сут из гнойной раны брюшной стенки стало поступать кишечное содержимое. 18.08 выполнено ушивание кишечного свища в гнойной ране, что привело к увеличению количества потерь по свищу до 1 л (все операции произведены в одном и том же стационаре Москвы). Больная консультирована сотрудником отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. Рекомендовано выполнить аспирационное дренирование раны через контрапертуру. В результате удалось добиться полного выделения кишечного содержимого по дренажной трубке, а его количество уменьшилось до 200 мл. Поскольку в рану по средней линии живота кишечное содержимое не поступало, раневой процесс достиг второй фазы. Без согласования с консультантом института 15.09 дренаж был удален, а его канал в брюшной стенке заполнен фибриновым клеем. Вследствие этого содержимое в большом количестве вновь стало поступать в рану брюшной стенки по средней линии живота. Больная была направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые бледные. Температура тела 36,3 °С. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. АД 90/60 мм рт.ст., тахикардии нет. Язык сухой. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец после срединной лапаротомии. В верхней и средней частях рубца свищевые отверстия до 2 см в диаметре, через которые поступает кишечное содержимое в объеме около 500 мл в сутки. Кожа по периметру свищей гиперемирована и мацерирована. В правой мезогастральной области гранулирующая рана от дренажной трубки (рис. 1). Мочеиспускание самостоятельное, олигоанурия до 200 мл/сут. Стула нет. Потеря в массе тела за последние 3 нед 10 кг (14%). При перевязке и зондировании свищевых ходов установлено, что на уровне глубоких слоев брюшной стенки имеется полость, из которой исходят оба свища.

Для определения тактики лечения выполнена фистулография, при которой получено контрастирование тонкой и поперечной ободочной кишки, что позволило предположить наличие дефекта в области ранее сформированного илеотрансверзоанастомоза (рис. 2).

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью: длина приводящей к свищам тонкой кишки более 200 см, контрастное вещество полностью выделяется через свищ. Установлен диагноз: полный несформированный тонкокишечный свищ, дерматит.

В предоперационном периоде на протяжении 11 дней проводили полное парентеральное питание без какой-либо оральной стимуляции пищеварения, коррекцию водно-электролитного и белкового баланса в соответствии с рекомендациями нутрициолога. После проведенного лечения состояние больной улучшилось: нормализовался водно-электролитный баланс, объем суточной мочи достиг 1000—1200 мл, прибавка в массе тела составила 1 кг. Один из свищевых ходов полностью закрылся, количество кишечного отделяемого по второму сократилось до 200 мл. Явления дерматита по периметру раны полностью ликвидированы.

Больная оперирована 12.10.15. Произведена лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца по средней линии живота со свищевыми отверстиями и рассечением ранее имплантированного эндопротеза, расположенного интраперитонеально. Между задней поверхностью брюшной стенки и эндопротезом имеется гнойная полость с кишечным содержимым. По периметру на различных участках эндопротеза, непосредственно к его краю, плотно фиксированы передняя стенка желудка, большой сальник, несколько петель тонкой кишки и сигмовидная кишка, дно мочевого пузыря. Волокна полипропиленовой основы импланта внедрены в стенки перечисленных органов. Дефект стенки кишки размером 1×2 см, по его периметру волокна полипропиленовой основы импланта внедрены в кишечную стенку.

Произведено удаление ранее имплантированного композитного эндопротеза (размером 22×15 см) с иссечением его краев из стенок желудка и кишок, мочевого пузыря, а также по периметру кишечного свища. Десерозированные участки тонкой и сигмовидной кишки, дна мочевого пузыря, от которых был отделен протез, ушиты узловыми швами. После мобилизации кишки, несущей свищ, и поперечной ободочной кишки обнаружен илеотрансверзоанастомоз, сформированный бок в бок. Длина культей поперечной ободочной кишки около 5 см, подвздошной — 10 см от анастомоза. На расстоянии 12 см от анастомоза располагался свищевой дефект подвздошной кишки. Произведена экономная резекция подвздошной кишки на протяжении 5—7 см со свищевым дефектом. Сформирован межкишечный анастомоз конец в конец. Выполнена радикальная хирургическая обработка раны брюшной стенки. Размер дефекта передней брюшной стенки 20×10 см. Мышечно-апоневротический слой брюшной стенки ушит непрерывным швом нитью Prolene 0. Укрепление передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом не производили. Швы на подкожную клетчатку и кожу не накладывали; рану тампонировали повязкой с раствором йодопирона (рис. 3 и 4).

Диагноз после операции: пролежень стенки подвздошной кишки (интраперитонеальная пластика грыжевых ворот композитным эндопротезом в мае 2015 г.), полный наружный несформированный тонкокишечный свищ, парапротезный абсцесс передней брюшной стенки. При микробиологическом исследовании удаленного эндопротеза выделены Pseudomonasaeruginosa и Escherichiacoli. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки после операции наложены кожные швы. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 14-е сутки после операции.

Операции по поводу вентральной грыжи являются одними из наиболее распространенных в общей хирургии. В настоящее время доказано, что при аутопластике грыжевых ворот частота рецидивов достигает 54% [6, 9, 11, 13, 14]. Использование эндопротезов при грыжесечении позволило сократить количество рецидивов до 10% [5, 7, 13, 14]. На сегодняшний день хирурги используют разнообразные эндопротезы, которые имплантируют в различные слои брюшной стенки. В последнее время при пластике грыжевых ворот эндопротезы стали размещать открытым способом интраперитонеально (методика IPOM). Для этого используют композитные эндопротезы, состоящие из двух компонентов: полипропиленовой сетки, выполняющей каркасную функцию, и барьерного слоя, позволяющего минимизировать адгезию импланта в органы брюшной полости. Однако из-за расположения импланта в непосредственном контакте с кишечником эта методика таит в себе возможность возникновения редких, но опасных для жизни осложнений, таких как кишечная непроходимость, кишечный свищ, парапротезная инфекция [9, 10, 12, 14, 15].

В описанном наблюдении имелась фиксация кишечника к краю трансплантата с пенетрацией в стенку прилежащих органов нитей полипропиленовой основы импланта, не защищенных в этой части инертным покрытием.

Механизм возникновения кишечного свища мог быть различным. Наиболее вероятным вариантом, на наш взгляд, явилась фиксация участка тонкой кишки к обнаженной полипропиленовой основе импланта у края интраперитонеально имплантированного эндопротеза. По мере прогрессирования внедрения полипропиленовых нитей в кишечную стенку возникла перфорация с последующим формированием кишечного свища.

Возможен и другой вариант: при разделении спаечных сращений во время грыжесечения могла быть десерозирована кишечная стенка. В последующем произошла фиксация травмированного участка тонкой кишки к краю интраперитонеально имплантированного эндопротеза и его перфорация. Сформировался абсцесс, что способствовало образованию свища тонкой кишки.

При возникновении кишечного свища в результате пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом отсутствует возможность для его самостоятельного закрытия. Имплант поддерживает очаг инфекции и препятствует репаративным процессам. Хирургическое лечение с радикальным удалением инородного тела и резекцией кишки, несущей свищ, не имеет альтернативы. Все члены хирургической бригады, выполняющей такую операцию, должны обладать высокой квалификацией в области абдоминальной хирургии и большим опытом реконструкции обширных дефектов брюшной стенки.