Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калдаров А.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Гогия Б.Ш.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Матушевская В.Н.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва

Аляутдинов Р.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Кишечный свищ после грыжесечения с пластикой брюшной стенки композитным протезом

Авторы:

Калдаров А.Р., Кригер А.Г., Гогия Б.Ш., Горин Д.С., Матушевская В.Н., Аляутдинов Р.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 77‑80

Просмотров: 1623

Загрузок: 15

Как цитировать:

Калдаров А.Р., Кригер А.Г., Гогия Б.Ш., Горин Д.С., Матушевская В.Н., Аляутдинов Р.Р. Кишечный свищ после грыжесечения с пластикой брюшной стенки композитным протезом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):77‑80.
Kaldarov AR, Kriger AG, Gogiia BSh, Gorin DS, Matushevskaya VN, Aliautdinov RR. Intestinal fistula after anterior abdominal wall hernia repair with composite prosthesis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(4):77‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017477-80

?>

Кишечные свищи, как правило, возникают в результате интраоперационного повреждения кишечной стенки или несостоятельности швов межкишечных анастомозов [1—4]. Широкое применение при грыжесечениях аллопротезирования брюшной стенки стало новой причиной возникновения кишечных свищей вследствие пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом [5, 8, 16].

Приводим клиническое наблюдение такого осложнения.

Больная Г., 67 лет, госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 01.10.15 с жалобами на выраженную слабость, наличие двух кишечных свищей, открывающихся на переднюю брюшную стенку. Из анамнеза известно, что в 2013 г. была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака ободочной кишки. В послеоперационном периоде возникла вентральная грыжа, в связи с чем 20.05.15 произведено грыжесечение с интраперитонеальным размещением композитного эндопротеза (название протеза в выписке из истории болезни не указано). Через месяц после операции появились боли в области послеоперационного рубца, гипертермия до 39 °C. Больная госпитализирована в прежний стационар, где 06.07.15 был вскрыт абсцесс передней брюшной стенки, располагавшийся в области послеоперационного рубца. Через 5 сут из гнойной раны брюшной стенки стало поступать кишечное содержимое. 18.08 выполнено ушивание кишечного свища в гнойной ране, что привело к увеличению количества потерь по свищу до 1 л (все операции произведены в одном и том же стационаре Москвы). Больная консультирована сотрудником отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. Рекомендовано выполнить аспирационное дренирование раны через контрапертуру. В результате удалось добиться полного выделения кишечного содержимого по дренажной трубке, а его количество уменьшилось до 200 мл. Поскольку в рану по средней линии живота кишечное содержимое не поступало, раневой процесс достиг второй фазы. Без согласования с консультантом института 15.09 дренаж был удален, а его канал в брюшной стенке заполнен фибриновым клеем. Вследствие этого содержимое в большом количестве вновь стало поступать в рану брюшной стенки по средней линии живота. Больная была направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожный покров и слизистые бледные. Температура тела 36,3 °С. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. АД 90/60 мм рт.ст., тахикардии нет. Язык сухой. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец после срединной лапаротомии. В верхней и средней частях рубца свищевые отверстия до 2 см в диаметре, через которые поступает кишечное содержимое в объеме около 500 мл в сутки. Кожа по периметру свищей гиперемирована и мацерирована. В правой мезогастральной области гранулирующая рана от дренажной трубки (рис. 1). Мочеиспускание самостоятельное, олигоанурия до 200 мл/сут. Стула нет. Потеря в массе тела за последние 3 нед 10 кг (14%). При перевязке и зондировании свищевых ходов установлено, что на уровне глубоких слоев брюшной стенки имеется полость, из которой исходят оба свища.

Рис. 1. Передняя брюшная стенка при поступлении (а) и непосредственно перед операцией (б).

Для определения тактики лечения выполнена фистулография, при которой получено контрастирование тонкой и поперечной ободочной кишки, что позволило предположить наличие дефекта в области ранее сформированного илеотрансверзоанастомоза (рис. 2).

Рис. 2. Фистулография. 1 — катетер Фоклея заведен в верхний свищевой ход; 2 — катетер Фоклея заведен в нижний свищевой ход; 3 — участок контрастированной толстой кишки; 4 — участок контрастированной тонкой кишки.

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью: длина приводящей к свищам тонкой кишки более 200 см, контрастное вещество полностью выделяется через свищ. Установлен диагноз: полный несформированный тонкокишечный свищ, дерматит.

В предоперационном периоде на протяжении 11 дней проводили полное парентеральное питание без какой-либо оральной стимуляции пищеварения, коррекцию водно-электролитного и белкового баланса в соответствии с рекомендациями нутрициолога. После проведенного лечения состояние больной улучшилось: нормализовался водно-электролитный баланс, объем суточной мочи достиг 1000—1200 мл, прибавка в массе тела составила 1 кг. Один из свищевых ходов полностью закрылся, количество кишечного отделяемого по второму сократилось до 200 мл. Явления дерматита по периметру раны полностью ликвидированы.

Больная оперирована 12.10.15. Произведена лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца по средней линии живота со свищевыми отверстиями и рассечением ранее имплантированного эндопротеза, расположенного интраперитонеально. Между задней поверхностью брюшной стенки и эндопротезом имеется гнойная полость с кишечным содержимым. По периметру на различных участках эндопротеза, непосредственно к его краю, плотно фиксированы передняя стенка желудка, большой сальник, несколько петель тонкой кишки и сигмовидная кишка, дно мочевого пузыря. Волокна полипропиленовой основы импланта внедрены в стенки перечисленных органов. Дефект стенки кишки размером 1×2 см, по его периметру волокна полипропиленовой основы импланта внедрены в кишечную стенку.

Произведено удаление ранее имплантированного композитного эндопротеза (размером 22×15 см) с иссечением его краев из стенок желудка и кишок, мочевого пузыря, а также по периметру кишечного свища. Десерозированные участки тонкой и сигмовидной кишки, дна мочевого пузыря, от которых был отделен протез, ушиты узловыми швами. После мобилизации кишки, несущей свищ, и поперечной ободочной кишки обнаружен илеотрансверзоанастомоз, сформированный бок в бок. Длина культей поперечной ободочной кишки около 5 см, подвздошной — 10 см от анастомоза. На расстоянии 12 см от анастомоза располагался свищевой дефект подвздошной кишки. Произведена экономная резекция подвздошной кишки на протяжении 5—7 см со свищевым дефектом. Сформирован межкишечный анастомоз конец в конец. Выполнена радикальная хирургическая обработка раны брюшной стенки. Размер дефекта передней брюшной стенки 20×10 см. Мышечно-апоневротический слой брюшной стенки ушит непрерывным швом нитью Prolene 0. Укрепление передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом не производили. Швы на подкожную клетчатку и кожу не накладывали; рану тампонировали повязкой с раствором йодопирона (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Участок тонкой кишки, несущей свищ. а: 1 — свищевое отверстие в подвздошной кишке, 2 — участки подпаянного эндопротеза к подвздошной кишке, 3 — подпаянная культя поперечной ободочной кишки; б — выделенный сетчатый эндопротез.

Рис. 4. Удаленный препарат.

Диагноз после операции: пролежень стенки подвздошной кишки (интраперитонеальная пластика грыжевых ворот композитным эндопротезом в мае 2015 г.), полный наружный несформированный тонкокишечный свищ, парапротезный абсцесс передней брюшной стенки. При микробиологическом исследовании удаленного эндопротеза выделены Pseudomonas aeruginosa и Escherichiacoli. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки после операции наложены кожные швы. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 14-е сутки после операции.

Обсуждение

Операции по поводу вентральной грыжи являются одними из наиболее распространенных в общей хирургии. В настоящее время доказано, что при аутопластике грыжевых ворот частота рецидивов достигает 54% [6, 9, 11, 13, 14]. Использование эндопротезов при грыжесечении позволило сократить количество рецидивов до 10% [5, 7, 13, 14]. На сегодняшний день хирурги используют разнообразные эндопротезы, которые имплантируют в различные слои брюшной стенки. В последнее время при пластике грыжевых ворот эндопротезы стали размещать открытым способом интраперитонеально (методика IPOM). Для этого используют композитные эндопротезы, состоящие из двух компонентов: полипропиленовой сетки, выполняющей каркасную функцию, и барьерного слоя, позволяющего минимизировать адгезию импланта в органы брюшной полости. Однако из-за расположения импланта в непосредственном контакте с кишечником эта методика таит в себе возможность возникновения редких, но опасных для жизни осложнений, таких как кишечная непроходимость, кишечный свищ, парапротезная инфекция [9, 10, 12, 14, 15].

В описанном наблюдении имелась фиксация кишечника к краю трансплантата с пенетрацией в стенку прилежащих органов нитей полипропиленовой основы импланта, не защищенных в этой части инертным покрытием.

Механизм возникновения кишечного свища мог быть различным. Наиболее вероятным вариантом, на наш взгляд, явилась фиксация участка тонкой кишки к обнаженной полипропиленовой основе импланта у края интраперитонеально имплантированного эндопротеза. По мере прогрессирования внедрения полипропиленовых нитей в кишечную стенку возникла перфорация с последующим формированием кишечного свища.

Возможен и другой вариант: при разделении спаечных сращений во время грыжесечения могла быть десерозирована кишечная стенка. В последующем произошла фиксация травмированного участка тонкой кишки к краю интраперитонеально имплантированного эндопротеза и его перфорация. Сформировался абсцесс, что способствовало образованию свища тонкой кишки.

При возникновении кишечного свища в результате пролежня кишечной стенки сетчатым эндопротезом отсутствует возможность для его самостоятельного закрытия. Имплант поддерживает очаг инфекции и препятствует репаративным процессам. Хирургическое лечение с радикальным удалением инородного тела и резекцией кишки, несущей свищ, не имеет альтернативы. Все члены хирургической бригады, выполняющей такую операцию, должны обладать высокой квалификацией в области абдоминальной хирургии и большим опытом реконструкции обширных дефектов брюшной стенки.

*e-mail: ayratikus@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail