Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тотиков З.В.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Владикавказ

Тотиков В.З.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Владикавказ

Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью (с комментарием)

Авторы:

Тотиков З.В., Тотиков В.З.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 17‑23

Просмотров : 2140

Загрузок: 64

Как цитировать:

Тотиков З.В., Тотиков В.З. Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):17‑23.
Totikov ZV, Totikov VZ. The possibilities to improve the outcomes in patients with colon cancer complicated by acute obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):17‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017317-23

Лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью, до настоящего времени остается одним из сложных вопросов неотложной хирургии и онкологии [1—11]. При достижениях современной хирургии и интенсивной терапии количество летальных исходов и осложнений все же достигает 15—34 и 32—64% соответственно [7, 10, 11]. Остается высоким и процент паллиативных оперативных вмешательств [3, 5, 9]. При так называемых радикальных операциях, выполненных в экстренном порядке на высоте непроходимости, в большинстве наблюдений не удается из-за тяжести состояния больного или недостаточной подготовки хирургической бригады произвести онкологически обоснованное оперативное вмешательство в полном объеме [1]. Наряду с этим при раке толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, практически не проводится предоперационная химиолучевая или интраоперационная внутрибрюшная и внутритазовая химиотерапия, в связи с чем отдаленные результаты остаются неутешительными, 5-летняя выживаемость зачастую не превышает 35—40% [6, 10].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, путем совершенствования хирургической тактики и создания условий для проведения комбинированных и комплексных методов лечения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 442 больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью. Все больные были госпитализированы в хирургические отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи Владикавказа в экстренном порядке. В течение первых 24 ч поступили 83 (18,7%) больных, в сроки после 24 ч — остальные больные, в том числе 33,1% пациентов через 4 сут и более.

Среди больных мужчин было 254 (57,5%), женщин — 188 (43,5%). Возраст больных составил от 40 до 92 лет (в среднем 71,3±3,7 года). Пожилой возраст и поздняя госпитализация обусловили и большое количество сопутствующих заболеваний, и тяжелое состояние при поступлении. Только у 21 (4,7%) больного выявлена I степень тяжести физического состояния, у 161 (36,4%) — II степень, у 215 (48,6%) — III степень и у 45 (10,1%) больных — IV степень (классификация ASA).

У 250 (56,6%) больных опухоль локализовалась в ободочной кишке: у 32 (12,8%) — в восходящей ободочной кишке, у 15 (6,0%) — в поперечной ободочной, у 51 (20,4%) — в нисходящей и у 152 (60,8%) больных — в сигмовидной кишке. У 192 (43,4%) пациентов опухоль локализовалась в прямой кишке: у 24 (12,5%) больных — на расстоянии до 7 см от края анального канала, у 43 (22,4%) — от 7 до 12 см, у 125 (65,1%) — выше 12 см.

У 380 (85,9%) больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 29 (6,6%) — недифференцированный рак, у 25 (5,7%) — муцинозная аденокарцинома, у 8 (1,8%) — перстневидно-клеточный рак.

У 192 (43,4%) больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью, имели место регионарные или отдаленные метастазы или распространение опухоли на соседние органы.

При обследовании всех поступивших больных, помимо общеклинических методов, применяли пальцевое исследование прямой кишки, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, колоноскопию (ректороманоскопию) или ирригографию, в 248 наблюдениях выполнили компьютерную томографию.

Была использована разработанная в нашей клинике классификация острого нарушения проходимости при раке толстой кишки (В.З. Тотиков, 1993). Выделяли 4 стадии острой обтурационной толстокишечной непроходимости по клиническому течению на фоне декомпрессионной терапии. Разработали и использовали во всех 442 наблюдениях специальную лечебно-диагностическую программу (см. рисунок).

Лечебно-диагностическая программа при острой обтурационной непроходимости толстой кишки.

Результаты

Обследование больных начинали с общеклинических и лабораторных методов исследования. После общего осмотра у 47 (10,6%) больных была выявлена клиническая картина острой кишечной непроходимости и перитонита (IV стадия обтурационной толстокишечной непроходимости). В этих наблюдениях после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений, в течение 2—3 ч выполнили оперативные вмешательства: в 5 — операцию Лахея, в 26 — операцию Гартмана, в 7 — операцию Микулича и в 9 — лапаротомию с наложением двуствольной колостомы. Из последних 9 пациентов 2 больным операбельным раком прямой кишки на втором этапе произвели ее экстирпацию (табл. 1).

Таблица 1. Виды хирургических вмешательств на первом этапе Примечание. В числителе — количество операций, в знаменателе — число летальных исходов.

Остальным 395 (89,4%) больным произвели обзорную рентгенографию органов брюшной полости. После выявления признаков обтурационной толстокишечной непроходимости в течение 6—7 ч назначали активную декомпрессионную и корригирующую терапию, по окончании которой во всех этих наблюдениях выполняли контрольную обзорную рентгенографию, а в 348 из них — ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

После контрольной обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости у 136 (34,4%) больных выявлена I стадия острой обтурационной толстокишечной непроходимости, т. е. прогнозировано временное, но полное разрешение непроходимости, что было подтверждено при наблюдении этих пациентов в течение 24—30 ч.

В последующем, вплоть до оперативного вмешательства, в качестве декомпрессионной терапии назначали только вазелиновое масло по 30 мл 3—4 раза в сутки на фоне бесшлаковой диеты и нутритивной поддержки. Только накануне операции вновь назначали очистительные клизмы. Кроме этого, в комплекс предоперационной подготовки были включены терапия, направленная на коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, лечение сопутствующих заболеваний и профилактика воспалительных осложнений.

После разрешения непроходимости во всех 136 наблюдениях выполнили ультразвуковое исследование и КТ для оценки локорегиональной распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов.

В этой группе 4 больным дистальным раком прямой кишки была проведена крупнофракционная предоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 25 Гр и 6 больным — лучевая терапия в дозе 50 Гр в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами. Радикальное оперативное вмешательство этим больным выполняли после окончания химиолучевой терапии, во время которой больные получали специальную диету и вазелиновое масло по 30—50 мл 3—4 раза в день, а при необходимости и очистительные клизмы.

Остальным больным в течение 7—10 дней после разрешения непроходимости была произведена одноэтапная операция. В 6 наблюдениях при нерезектабельном раке наложена двуствольная колостома проксимальнее опухоли, в остальных наблюдениях выполнена радикальная или циторедуктивная одноэтапная операция. У 35 больных во время операции провели внутрибрюшную и у 4 пациентов — внутритазовую химиотерапию.

У 160 (40,5%) больных через 6—7 ч после декомпрессионной и корригирующей терапии на основании клинической картины, рентгенологических и ультразвуковых данных установлена II стадия острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки. У 42 из них предпринята попытка эндоскопической реканализации опухолевого канала. У 23 (54,8%) больных она была успешной, этим больным в дальнейшем проводили такое же лечение, как больным с I стадией. В 5 наблюдениях проведена предоперационная лучевая и химиолучевая терапия, в 6 — интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия.

Остальным 138 (86,2%) больным оперативное вмешательство было выполнено в течение 24 ч после коррекции водно-электролитных, белковых и сердечно-сосудистых нарушений (см. табл. 1).В том числе 15 (9,4%) больным с анестезиологическим риском I— II степени по ASA и локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки произведена первичная резекция: 6 — гемиколэктомия с наложением анастомоза, 9 — операция Лахея.

В 122 (76,2%) наблюдениях наложили стому через минидоступ: двуствольную илеостому (27 больных), двуствольную трансверзостому в правом подреберье (81), одноствольную сигмостому (6) и двуствольную колостому над опухолью при нерезектабельном раке (8).

На втором этапе хирургического лечения 103 (64,4%) больным со II стадией обтурационного нарушения проходимости толстой кишки была выполнена резекция участка толстой кишки с опухолью с формированием анастомоза в области ранее наложенной стомы (табл. 2).

Таблица 2. Виды хирургических вмешательств на втором этапе Примечание. В числителе — количество операций, в знаменателе — число летальных исходов.

В 3 (1,9%) наблюдениях при локализации опухоли в правых отделах произведена правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией стомы и наложением анастомоза. 102 пациентам из 103 оперативные вмешательства были выполнены в течение 7—10 сут после коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, еще 1 пациенту с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки — после предоперационной химиолучевой терапии. Такая же тактика использована и у 6 (3,7%) пациентов с дистальной опухолью прямой кишки и ранее наложенной через минидоступ одноствольной сигмостомой. Последним 6 пациентам после окончания курса химиолучевой терапии выполнили экстирпацию прямой кишки.

Интраоперационно 36 (22,5%) больным была проведена внутрибрюшная и 5 (3,1%) пациентам — внутритазовая химиотерапия.

На втором этапе всем 9 (5,6%) больным после операции Лахея в течение 2—3 мес осуществляли реконструктивно-восстановительную операцию с закрытием стомы.

Третий этап — восстановление естественного пассажа — провели у 23 больных с илеостомой и у 102 пациентов с трансверзостомой (табл. 3).

Таблица 3. Виды хирургических вмешательств на III этапе лечения

Больным с трансверзостомой восстановительную операцию выполняли через 2—4 мес после радикального лечения, больным с двуствольной илеостомой на начальном этапе исследования — в такие же сроки, а в последующем при отсутствии воспалительных изменений в брюшной полости — через 10—15 дней после радикального этапа.

Из 99 больных с III стадией острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки у 44 предприняли попытку эндоскопической реканализации опухолевого канала, в 15 (34,1%) наблюдениях она увенчалась успехом, в связи с чем все 15 пациентов были оперированы в отсроченном порядке после дополнительного обследования и предоперационной подготовки (см. табл. 1). В 2 из этих наблюдений проведена предоперационная лучевая терапия и в 3 — интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия. Из остальных 83 больных 15 (15,1%) в течение 12 ч была наложена декомпрессионная двуствольная илеостома, 49 (49,5%) — двуствольная трансверзостома, 3 (3,03%) — одноствольная сигмостома, 9 (9,1%) больным с нерезектабельной формой рака — двуствольная колостома над опухолью. При анестезиологическом риске не более II по ASA и правосторонней локализации опухоли 7 (7,1%) пациентам была выполнена радикальная операция: 5 — операция Лахея, 2 — правосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза.

Второй этап хирургического лечения был выполнен 69 (69,7%) больным с III стадией острого обтурационного нарушения проходимости толстой кишки (см. табл. 2), 61 (61,6%) с декомпрессионной илео- или трансверзостомой: 59 пациентам произвели резекцию участка толстой кишки с опухолью и наложением анастомоза под протекцией стомы, 2 больным с локализацией опухоли в правых отделах — правостороннюю гемиколэктомию с ликвидацией стомы и наложением анастомоза.

В 58 наблюдениях из 61 радикальные оперативные вмешательства были выполнены в течение 7—10 сут после поступления на фоне коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Остальным 3 больным с локализацией опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки оперативные вмешательства произведены после предоперационной лучевой и химиолучевой терапии. Во время радикального этапа 24 (24,2%) больным провели внутрибрюшную и 2 (2,0%) — внутритазовую химиотерапию.

После операции Лахея в 5 наблюдениях в течение 2—3 мес осуществлен второй восстановительный этап лечения.

Третий восстановительный этап был выполнен 10 (10,1%) пациентам с двуствольной илеостомой и 48 (48,5%) больным с двуствольной трансверзостомой (см. табл. 3). Больным с трансверзостомой восстановительные операции производили в течение 2—4 мес после первичного лечения. На начальном этапе исследования у 6 больных с двуствольной илеостомой вмешательство осуществляли в такие же сроки, а в последующем при отсутствии воспалительных изменений в брюшной полости (4 больных) — через 10—15 дней после радикального этапа.

После всех этапов хирургического лечения умерли 22 (5,0%) больных, из них на первом этапе 21 пациент, в том числе 13 с острым перитонитом. На втором радикальном этапе умер один больной, на третьем этапе летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения на первом этапе были выявлены у 48 (10,8%) больных, на втором — у 37 (16,8%) и на третьем этапе — у 9 (5,6%) больных.

У 25 (37,3%) больных с локализацией рака в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки провели лучевую или химиолучевую терапию. В 115 (26,0%) наблюдениях на этапе радикальных оперативных вмешательств осуществлена внутрибрюшная или внутритазовая химиотерапия. После радикального этапа послеоперационная системная химиотерапия была проведена в 342 (84,4%) наблюдениях. Радикальный этап всем пациентам (кроме 31 больного с острым перитонитом) был выполнен специально подготовленными хирургами, имеющими сертификат онколога.

Таким образом, предложенная классификация обтурационного нарушения проходимости толстой кишки и лечебно-диагностический алгоритм позволяют четко определить длительность предоперационной подготовки, объем и вид хирургического пособия, а также снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм дает возможность создать условия для выполнения радикального этапа подготовленными специалистами и использования комбинированных и комплексных методов лечения рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью. Внедрение трехэтапных оперативных вмешательств с укороченным межоперационным периодом не увеличивает период реабилитации, позволяет снизить частоту несостоятельности швов анастомоза и отказаться от операции по типу Гартмана, а также избежать тяжелого реконструктивно-восстановительного этапа лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В преобладающем большинстве случаев острая кишечная непроходимость (ОКН) является осложнением рака толстой кишки и развивается у 15—20% больных, как правило, у пациентов старше 60 лет, отягощенных выраженными сопутствующими заболеваниями. По сравнению с плановыми операциями, экстренное вмешательство сопряжено с более высокими показателями осложнений, летальности и плохим прогнозом выживаемости. Больные с манифестацией рака толстой кишки в виде ОКН имеют в два раза более высокий риск смерти от основного заболевания, несмотря на попытку радикального лечения [5]. По данным L. Smothers и др. (2003), экстренное вмешательство является независимым негативным прогностическим фактором, увеличивающим число осложнений и летальности, связанных с операцией (64 и 34% соответственно) [6]. Помимо высокого уровня осложнений и послеоперационной летальности, в экстренной ситуации зачастую не представляется возможность выполнить оперативное вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма. Остается неясным, могут ли на самом деле всегда безупречно быть реализованы эти принципы в сценарии ургентной хирургии. Следует принимать во внимание некоторые клинические и хирургические детали, осложняющие ход неотложного вмешательства по поводу ОКН: существующая опасность дальнейшего ухудшения состояния исходно «тяжелого» пациента; возможность удлинения времени оперативного вмешательства; трудность осуществления необходимой лимфодиссекции в условиях значительно расширенной толстой кишки; высокий риск интраоперационной перфорации кишечной стенки и загрязнения брюшной полости. Неотъемлемым атрибутом радикальной хирургической операции является достижение отрицательных границ резекции (R0). Как было показано, частота выполнения операций в объеме R1 в плановой хирургии составляет 10,4%, однако она удваивается при экстренных оперативных вмешательствах, достигая 23,6%. Наличие позитивных краев резекции ассоциировано с гораздо большим числом местного и отдаленного рецидивирования и худшей 5-летней безрецидивной и общей выживаемостью в сравнении с R0 операциями [2, 3]. В плановой хирургии многие из независимых факторов риска R1 резекции могут быть идентифицированы на этапе предоперационного обследования и обсуждены с участием мультидисциплинарной команды специалистов. Полученные данные способны привести к существенному изменению лечебной стратегии, например, к назначению неоадъювантной химиолучевой терапии, расширению объема резекции или выбору открытого, а не лапароскопического доступа. Такие решения являются ключевыми, позволяющими свести к минимуму риск нерадикальных вмешательств. В условиях ургентной операции такое планирование не представляется возможным, поэтому чрезвычайно актуальным является поиск методов лечения осложненных форм рака толстой кишки, позволяющих «вывести» пациента из группы ургентных больных и выполнить оперативное вмешательство, направленное на удаление злокачественной опухоли в плановом порядке.

В статье, опубликованной коллективом авторов из Северо-Осетинской государственной медицинской академии Минздрава РФ, анализируется опыт лечения одной из наиболее сложной и часто встречающейся в хирургической практике категории больных. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, основанный на использовании собственной классификации острого нарушения проходимости при раке толстой кишки. ОКН рассматривается как стадийный процесс и, в зависимости от выраженности симптомов и эффекта от проводимой терапии, подразделялся на 4 стадии. Примененная лечебно-диагностическая программа напрямую зависела от стадии непроходимости. При четвертой — выполнялось экстренное оперативное вмешательство после короткой предоперационной подготовки, остальным же проводились лечебно-диагностические мероприятия. В случае успеха консервативного лечения операции выполнялись в отсроченном порядке через 7—10 дней. При неэффективности консервативных мероприятий, нарастании явлений кишечной непроходимости через 12—24 ч осуществлялись хирургические вмешательства. При отсутствии тяжелых осложнений со стороны первичной опухоли, таких как перфорация, абсцедирование, кровотечение, авторы в качестве первого этапа лечения формировали проксимальные разгрузочные илео- или колостомы. После стабилизации состояния больного и дообследования, вторым этапом выполняли резекцию толстой кишки с соблюдением онкологических принципов. При этом для протекции сформированного межкишечного анастомоза сохранялась ранее наложенная кишечная стома. Третьим этапом восстанавливалась непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Идея трехэтапного лечения осложненного рака толстой кишки не нова. Формирование проксимальной кишечной стомы с целью разрешения толстокишечной непроходимости известна более 100 лет и широко применяется в современной хирургической практике у тяжелой категории пациентов. Отечественный хирург Г.Ф. Цейдлер (1898) предложил при нарушении кишечной проходимости, обусловленной раком левых отделов толстой кишки, не выполнять первым этапом широкую лапаротомию, а из минидоступа в правой подвздошной области формировать разгрузочную цекостому. Вторым этапом производилась резекция, после чего ликвидировался кишечный свищ. Метод предварительной декомпрессии был воплощен в жизнь австрийским хирургом H . Schloffer в 1903 г.

На сегодняшний день формирование цекостомы считает- ся необоснованным и порочным методом декомпрессии у пациентов с ОКН, так как эта операция не позволяет добиться полного отключения из пассажа дистальных отделов толстой кишки.

Современное обоснование операции Цейдлера—Шлоффера лежит в наличии высокого риска несоблюдения принципов онкологического радикализма во время экстренного хирургического вмешательства, что, безусловно, сказывается на результатах лечения этой категории больных. Так, по данным S. Ascanelli (2003), показатели 5-летней выживаемости составили 52% у больных, оперированных в плановом порядке, по сравнению с 39% у пациентов, подвергшихся неотложному хирургическому вмешательству [2]. Наиболее очевидным объяснением снижения общей выживаемости у пациентов, оперированных на фоне острой кишечной непроходимости, может служить дискредитация качества хирургической резекции.

Следует отметить, что указанная авторами стратегия лечения полностью коррелирует с клиническими Рекомендациями по лечению пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевой этиологии [1]. Данные рекомендации были утверждены на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России с участием представителей Ассоциации колопроктологов России, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов 23 октября 2014 г. в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Смоленск). Стадии кишечной непроходимости, взятые авторами в основу классификации ОКН, соотносятся с предложенными в Рекомендациях, а именно первая стадия отображает компенсированную ОКН, вторая — субкомпенсированную, четвертая — декомпенсированную, третья — занимает промежуточное положение между субкомпенсированной и декомпенсированной и отличается по наличию у больного органных дисфункций.

В представленной статье наглядно демонстрируются преимущества использования лечебно-диагностического алгоритма, предлагаемого авторами и представленного в клинических Рекомендациях, который позволяет улучшить результаты лечения больных с острой опухолевой кишечной непроходимостью.

Единственным ограничением этой работы служит ее ретроспективный и описательный характер. На сегодняшний день существует очевидная необходимость в проведении мультицентровых проспективных исследований, направленных на улучшение результатов лечения больных с осложненным колоректальным раком и оценивающих не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургических вмешательств при ОКН опухолевого генеза.

Руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ д.м.н., проф. С.И. Ачкасов

*e-mail: z-totikov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail