Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) во всем мире занимает пятое место среди причин смерти от онкологических заболеваний [1]. В большинстве случаев ГЦР развивается при циррозе печени, причинами которого чаще всего являются вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатоз печени [1, 2].

ГЦР характеризуется агрессивным течением и метастазирует в регионарные лимфатические узлы, легкие и кости, а также может распространяться на сосудисто-секреторные структуры печени с образованием опухолевых тромбов [1, 2].

Прогрессия ГЦР с образованием опухолевого тромба в нижней полой вене и распространением в правое предсердие встречается редко и является проявлением крайней формы заболевания с плохим прогнозом и отсутствием общепринятой стратегии и тактики лечения [3].

Комбинированная резекция печени с тромбэктомией является на сегодняшний день единственной альтернативой продлить жизнь пациентов, поскольку наличие тромба в правом предсердии ведет к высокому риску тромбоэмболии легочной артерии, а также окклюзии трикуспидального клапана опухолевым тромбом с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и внезапной смерти. Продолжительность жизни пациентов без хирургического лечения не превышает трех месяцев [4].

В то же время опыт хирургического лечения подобной категории пациентов совсем небольшой и, по данным мировой литературы, не превышает тридцати наблюдений [5].

Нами представлено наблюдение хирургического лечения пациента с ГЦР и опухолевым тромбозом нижней полой вены и правого предсердия, а также продемонстрирована возможность мультидисциплинарного подхода в лечении таких пациентов.

Пациент С., 59 лет, поступил в отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии Московского клинического научного центра с жалобами на тянущие боли постоянного характера в эпигастральной и левой подреберной областях. С 2000 г. страдает вирусным гепатитом С. В ноябре 2016 г. у пациента была выявлена гепатоцеллюлярная карцинома по результатам УЗИ, компьютерной томографии и биопсии печени. Пациенту была выполнена трансартериальная химиоэмболизация доксорубицином сосудов левой доли печени. Однако в дальнейшем отмечено прогрессирование заболевания. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и КТ-исследовании брюшной и грудной полостей было выявлено гигантское опухолевое образование размером 25×30 см, тотально замещающее левую долю печени с переходом на 8-й сегмент печени, с опухолевыми тромбами левой и средней печеночных вен в нижней полой вене и в правом предсердии (рис. 1). По данным лабораторного обследования, уровень альфа-фетопротеина равнялся 180 мг/л.

После мультидисциплинарного консилиума с участием онколога, гепатохирурга, гепатолога, кардиохирурга, кардиолога, анестезиолога и реаниматолога, решено было выполнить операцию — левостороннюю гемигепатэктомию с резекцией 8-го сегмента печени с последующим химиотерапевтическим лечением.

В Клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова двумя бригадами хирургов: гепатохирурги (Р.Б. Алиханов, П.П. Ким, Н.И. Елизарова), кардиохирурги (Р.Н. Комаров, С.В. Чернявский) выполнено одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство на печени и сердце.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине выполнена стернолапаротомия с иссечением мечевидного отростка. При ревизии было выявлено, что в брюшной полости свободной жидкости нет, левая доля печени темно-бордового цвета, увеличена в размерах за счет замещения опухолью размером 30×25×20 см. Опухоль плотной консистенции, плохо смещаемая. Правая доля печени обычного цвета, мягкоэластической консистенции. Гепатодуоденальная связка не инфильтрирована. Доступные визуализации абдоминальный отдел пищевода, желудок, петли толстой и тонкой кишки без патологических изменений. По диафрагмальной поверхности в проекции правой доли печени в области 8-го сегмента печени подкапсульно определялся аналогичный очаг, по консистенции схожий с основной опухолью размером 12×11 мм — сателлитный очаг. Выполнена холецистэктомия. Далее произведена лимфоаденэктомия гепатодуоденальной связки по ходу общей печеночной артерии. Выделены и взяты на держалку общий ствол средней и левой печеночных вен. Левая печеночная артерия, левая ветвь воротной вены перевязаны, пересечены. Далее по линии Рекса—Кантля намечена линия резекции печени, которая выполнена антеградным доступом без предварительной мобилизации левой доли печени. При помощи биполярной коагуляции аппаратом Ligasure выполнено разделение паренхимы печени до уровня нижней полой вены и впадения средней и левой печеночных вен. В области ворот печени перевязан, пересечен левый долевой проток. Левая доля печени мобилизована без пересечения левой и средней печеночных вен (рис. 2).

Вскрыт перикард и взят на держалки, в полости сердечной сумки отмечено небольшое количество серозного выпота. Диафрагма рассечена до НПВ. Наложены кисетные швы на восходящую аорту, верхнюю и нижнюю полую вену дистальнее впадения печеночных вен. После введения гепарина выполнена канюляция по схеме восходящая аорта — полые вены (рис. 3). Начало искусственного кровообращения (ИК). Правосторонняя атриотомия с переходом на НПВ. В просвете предсердия и НПВ визуализирован опухолевый тромб, занимающий 100% диаметра вены. Левая доля печени удалена вместе с опухолевым тромбом. Разрез правого предсердия и НПВ ушит непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Согревание больного. По достижении 37 °C остановка ИК, деканюляция, введение протамина.

Выполнена атипичная резекция 8-го сегмента печени. На область резекции правой доли печени и шов НПВ уложены губки Тахокомб. Контроль гемо и холестаза — сухо. Установлен дренаж к области среза культи правой доли печени, выведенный через отдельный доступ передней брюшной стенки, два дренажа в перикард и переднее средостение. К передней поверхности правого желудочка и листку перикарда подшиты миокардиальные электроды. Диафрагма ушита непрерывным швом нитью пролен 2/0. Наложено 8 проволочных швов на грудину. Контроль инородных тел. Рана послойно ушита. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Кровопотеря при разделении паренхимы печени составила 300 мл.

В послеоперационном периоде пациенту с целью снижения риска пострезекционной печеночной недостаточности и снижения портального кровотока и отека остатка печени вводился октреотид в дозе 800 мкг в сутки внутривенно в течение трех дней.

К третьим суткам отмечена нормализация всех биохимических показателей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции для проведения химиотерапии.

При морфологическом исследовании выявлена гепатоцеллюлярная карцинома с опухолевыми тромбами в печеночных венах и нижней полой вене (рис. 4). Опухолевых клеток в лимфатических узлах и крае резекции выявлено не было.

ГЦР с образованием опухолевых тромбов в НПВ и распространением в правое предсердие встречается редко и составляет по данным аутопсий 2,4—4,6% [5].

В настоящее время, несмотря на плохой прогноз течения ГЦР, осложненного опухолевыми тромбами в НПВ и правом предсердии, хирургическое лечение сопровождается лучшими отдаленными результатами. По данным разных авторов, медиана выживаемости при хирургическом лечении составляет 12—19 мес, при трансартериальной химиоэмболизации и симптоматическом лечении не превышает 5 мес [3—5].

Однако частота подобных успешных хирургических вмешательств во всем мире не превышает тридцати наблюдений, что подчеркивает сложность подобных вмешательств и необходимость мультидисциплинарного подхода как до операции, так и в периоперационном периоде.

Технически исполнение такой операции стало возможно благодаря внедрению и применению аппарата И.К. Так, гемодинамическая нестабильность без использования сердечно-легочного обхода не позволит провести хирургическую интервенцию ввиду того, что для эвакуации опухолевого тромба необходимо провести вскрытие правого предсердия и НПВ. К тому же кровопотеря при атриотомии может достигать 2000 мл в минуту, что несовместимо с жизнью, если в операционной не применяются системы реинфузии. Однако, даже используя аппарат Cellsaver, добиться стабильной гемодинамики крайне проблематично. Но И.К. позволяет решить эти проблемы и, невзирая на огромную кровопотерю из магистрального сосуда и полостей сердца, гемодинамическую стабильность обеспечивает перфузиолог, что позволяет хирургам сконцентрироваться на качестве и скорости наложения сосудистого шва. Это в свою очередь уменьшает время ишемии печени и тем самым снижает риск развития послеоперационной печеночной недостаточности.

В данном случае опухолевый тромб без усилий эвакуирован из полости сосуда и сердца, однако в случае инвазии в стенку НПВ или предсердия возможно выполнение резекции последних с дальнейшей пластикой ПТФЕ-заплатой, либо патчем из ксеноперикарда.

Учитывая сегодняшнюю бесперспективность применения консервативных методов лечения у пациентов с представленным заболеванием, дальнейшее изучение проблемы и накопление хирургического опыта представляются нам крайне интересными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.