Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сизов В.А.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Раевская М.Б.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Ковалерова Н.Б.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

Ручкин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Субботин В.В.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Казеннов В.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Ильин С.А.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

Интраоперационная инфузионная терапия при эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода

Авторы:

Сизов В.А., Раевская М.Б., Ковалерова Н.Б., Ручкин Д.В., Субботин В.В., Казеннов В.В., Ильин С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11): 37‑43

Просмотров: 508

Загрузок: 6

Как цитировать:

Сизов В.А., Раевская М.Б., Ковалерова Н.Б., Ручкин Д.В., Субботин В.В., Казеннов В.В., Ильин С.А. Интраоперационная инфузионная терапия при эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11):37‑43.
Sizov VA, Raevskaya MB, Kovalerova NB, Ruchkin DV, Subbotin VV, Kazennov VV, Ilyin SA. Intraoperative fluid therapy during esophagectomy followed by repair. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(11):37‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171137-43

?>

Введение

Существует три подхода к инфузионной терапии: либеральный, рестриктивный и цель-ориентированный. Традиционные (либеральные) методы расчета инфузионной терапии основаны на представлениях о большом предоперационном дефиците жидкости [1—4]. Однако патологический каскад реакций, запускаемый либеральной инфузионной терапией в сочетании с хирургическим воздействием, утяжеляет течение послеоперационного периода, повышая частоту таких осложнений, как респираторный дистресс-синдром взрослых, интраабдоминальный компартмент-синдром, гемодилюция, гипокоагуляция, и соответственно увеличивая летальность [5—10]. Использование рестриктивного режима инфузионной терапии (сокращение объема до необходимого минимума путем поддержания перфузионного давления с помощью вазопрессоров) вначале показало улучшение результатов лечения при «больших» операциях [11]. Однако путаница в определении параметров данного режима, видах применяемых инфузионных сред привела к получению противоречивых результатов [12, 13]. При жестком ограничении инфузионной терапии возрастает риск развития гиповолемии, периферической вазоконстрикции, тканевой гипоперфузии, нарушения доставки кислорода и ишемии органов, а в конечном итоге — риск увеличения количества осложнений и летальности [14—16].

Цель-ориентированная инфузионная терапия основана на редукции объема вводимой жидкости под непрерывным контролем показателей гемодинамики, что позволяет добиться оптимальной волемической нагрузки и значимо снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность после «больших» хирургических вмешательств [1, 18, 19]. В последнем метаанализе при сравнении традиционной и цель-ориентированной инфузионной терапии пришли к выводу, что достоинства последней не столь очевидны [1, 17, 19—21]. Длительность госпитализации, частота послеоперационных осложнений и смертность достоверно не различались в этих группах. Использовать цель-ориентированную терапию рекомендуют только при наличии высокого риска, если рестрикция инфузии достоверно уменьшает количество послеоперационных осложнений [22—27].

Цель исследования — оценить возможность цель-ориентированной инфузионной терапии по вариации ударного объема при трансхиатальной экстирпации пищевода.

Материал и методы

Нами проведено одноцентровое нерандомизированное исследование. В него вошли 30 пациентов, которым была выполнена трансхиатальная эзофагэктомия с пластикой желудочной или кишечной трубкой в период с 2011 по 2014 г. Пациенты были разделены на две группы. Группу контроля (ретроспективный анализ) составили 16 пациентов, оперированных в 2011—2012 гг. с использованием либеральной инфузионной терапии. В проспективную (основную) группу были включены 14 пациентов, оперированных в 2013—2014 гг., у которых инфузионную нагрузку проводили по протоколу цель-ориентированной инфузионной терапии с помощью оценки вариации ударного объема (SVV).

Критерии включения: пациенты, которым выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной или кишечной трубкой по поводу злокачественного новообразования, доброкачественной стриктуры или ахалазии пищевода.

Критерии исключения: возраст старше 75 лет, длительность операции больше 500 мин, пациенты, прошедшие по протоколу эмпирического ограничения гиперволемии без оценки SVV.

Характеристика групп представлена в табл. 1. Между группами отмечено одно статистически значимое различие: в группе контроля достоверно больше пациентов, соответствующих физическому статусу ASA IV (тест Манна—Уитни, точный тест Фишера). Однако ASA IV выставляли в основном из-за дисфагии III—IV степени, что, на наш взгляд, полностью не отражало тяжесть состояния пациентов, поскольку результаты скрининговой оценки нутритивной недостаточности по NRS2002 достоверно не различались (в контрольной группе 1,5 балла, в основной группе 1 балл; p=0,78). Все оперативные вмешательства были выполнены хирургической бригадой с одним и тем же ведущим хирургом.

Таблица 1.Характеристикабольных

Периоперационное ведение пациентов в группе контроля не было стандартизировано каким-либо протоколом.

Оперативное вмешательство в группе контроля выполняли в условиях комбинированной общей анестезии с высокой (ThVI—VII) эпидуральной аналгезией 0,3% ропивакаином. Начинали эпидуральную аналгезию до оперативного вмешательства с нагрузочной дозы, которая была определена клиническим суждением анестезиолога. В качестве гипнотического компонента был использован ингаляционный анестетик севофлуран 0,7—0,8 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) для поддержания глубины анестезии по данным BIS (биспектрального индекса) в пределах 40—60. Для обеспечения миоплегии нами были использованы: цис-атракурий, атракурий или рокуроний в стандартных дозах. Для аналгезии на некоторых этапах оперативного вмешательства (при цервикотомии) или в ситуациях, когда эпидуральная аналгезия не была выполнена, использовали фентанил.

Объем инфузионной терапии рассчитывали по протоколу, принятому в то время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, который можно определить как либеральный подход: восполнение дефицита, связанного с голоданием, и поддержание базального уровня потребности в жидкости — 2 мл/кг/ч кристаллоида, восполнение «невидимых» потерь — 500 мл кристаллоидов в течение 1 ч, а затем 4,5—9 мл/кг кристаллоидов на каждый час лапаротомии, «преднагрузка» после подключения нейроаксиальной блокады — 500 мл коллоида, восполнение кровопотери коллоидом 1:1, компенсация диуреза кристаллоидом 1:1. В качестве препаратов для инфузионной терапии использовали кристаллоиды (физиологический раствор и раствор Рингера) и коллоиды (ГЭК 130/0,4). Рутинно интраоперационно применяли допамин и/или мезатон в дозах 4—5 и 0,3—0,5 мкг·кг–1·мин–1 соответственно.

Периоперационное ведение пациентов в основной группе выполнено по принятому до начала исследования протоколу, сформированному на основании доступных на тот момент доказательных данных о подходах при «больших» абдоминальных операциях и после эзофагэктомии.

За 2 ч до индукции пациент выпивал 200 мл высокоуглеводного напитка, исключая тех больных, у которых отмечен высокий риск аспирации (ахалазия, высокая стриктура пищевода).

Оперативное вмешательство в основной группе выполняли в условиях комбинированной общей анестезии с высокой (ThVI—VII) эпидуральной аналгезией 0,2% ропивакаином и фентанилом 2 мкг/мл. Эпидуральную аналгезию при трансхиатальных вмешательствах начинали сразу или после экстирпации пищевода с нагрузочной дозы 6—10 мл указанного выше раствора с последующей инфузией 4—8 мл/ч.

В качестве гипнотического компонента мы использовали ингаляционный анестетик севофлуран или изофлуран 0,7—0,8 МАК для поддержания показателя BIS в пределах 40—60. Для миорелаксации применяли цис-атракурий в стандартных дозах.

Для поддержания нормоволемии использовали протокол цель-ориентированной инфузионной терапии с оценкой вариабельности ударного объема (SVV) Edwards Vigileo. Если показатель SVV был больше 13%, то назначали болюс 200 мл жидкости. Дальнейшая тактика зависела от чувствительности пациента к инфузии. При снижении вариабельности ударного объема в ответ на инфузионную нагрузку терапия была продолжена до снижения показателя SVV до уровня менее 9%.

В случае когда болюс раствора не влиял на вариабельность ударного объема, мы проводили оценку индекса ударного объема (ИУО). При нормальных значениях индекса (40—50) для поддержания перфузионного давления на оптимальном уровне (±25% обычных значений АД пациента) нами был использован раствор мезатона или норадреналина в стартовых дозах 0,3—0,5 или 0,03—0,05 мкг·кг–1· мин–1 соответственно.

При величине ИУО менее 40 по алгоритму необходимо назначать инотропную поддержку, при ИУО более 50 — диуретики (см. рисунок), однако мы в данном исследовании с такой необходимостью не столкнулись. В качестве инфузионных растворов нами использованы кристаллоиды (физиологический раствор и раствор Рингера) и коллоиды (желатин) в отношении 1:1.

Алгоритм проведения цель-ориентированной инфузионной терапии по вариации ударного объема (SVV).

После набора проспективной группы мы оценили объем интраоперационной инфузионной терапии, объем мочи за время операции, кровопотерю, потребность в продуктах крови и реинфузии с помощью аппарата возврата крови. Для метаболического мониторинга оценивали уровень лактата артериальной крови до, во время, после операции и перед переводом из отделения интенсивной терапии.

С целью оценки степени паренхиматозной дыхательной недостаточности измеряли pO2 артериальной крови сразу после операции, через 12 ч или перед переводом в профильное отделение и рассчитывали отношение PO2/FiO2. Регистрировали и расценивали как значимое нарушение паренхиматозной функции легких случаи снижения отношения PO2/FiO2 до уровня менее 300 [28]. Помимо этого, для оценки состояния дыхательной системы мы фиксировали возможность немедленной экстубации, время продленной вентиляции, наличие рентгенологически подтвержденных ателектазов и пневмонии, необходимость в реинтубации и развитие в послеоперационном периоде гидроторакса, требующего пункции плевральной полости.

Как результаты лечения мы оценивали общее количество осложнений, летальность, длительность нахождения в палате интенсивной терапии и общую продолжительность пребывания в клинике после операции. Более подробно эти данные представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Характеристики инфузионной терапии

Таблица 3. Результаты лечения

Результаты и обсуждение

Характер инфузионной терапии представлен в табл. 2.

В основной группе объем инфузии составил 6,7 мл/кг/ч, при скорости диуреза 1,4 мл/кг/ч и кровопотере 1 мл/кг/ч трансфузию компонентов крови не проводили. Максимальный уровень лактата плазмы крови в операционной зафиксирован не выше 1,75 ммоль/л, в ОРИТ — 2,1 ммоль/л.

В группе контроля объем инфузии составил 11,5 мл/кг/ч при темпе диуреза 2,2 мл/кг/ч и кровопотере 0,9 мл/кг/ч. По показаниям пациентам проводили трансфузию свежезамороженной плазмы в среднем 530 мл (495—715 мл). Максимальный уровень лактата плазмы крови в операционной не поднимался выше 1,45 ммоль/л, в ОРИТ — 1,5 ммоль/л.

Результаты лечения пациентов представлены в табл. 3.

Для оценки значимости осложнений мы использовали классификацию Clavien—Dindo. Осложнения различной степени тяжести отмечены у 4 (28,6%) пациентов основной группы. Большинство их можно отнести к осложнениям I—II степени: ателектазы легких у 2 (14%) пациентов, пневмония у 1 (7%). Гидроторакс, потребовавший пункционного лечения, отмечен у 1 (7%) пациента. Это осложнение мы расценили как II степень хирургических осложнений. Один случай клинически выраженной дыхательной недостаточности (снижение PO2/FiO2 до уровня менее 300) мы отнесли к более тяжелому осложнению — IVа степени (9%).

В группе контроля осложнения зарегистрированы у 10 (62,5%) пациентов. К осложнениям I—II степени мы отнесли: ателектазы легких у 4 (25%) пациентов. В этой группе мы диагностировали 1 (6%) случай несостоятельности швов шейного анастомоза, однако его можно отнести к осложнениям II степени, так как на фоне прекращения питания через рот и начала парентерального питания свищ закрылся, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

К осложнениям более высокой степени (IVa) мы отнесли следующие: реинтубацию по поводу дыхательной недостаточности у 2 (12,5%) больных, клинически значимую дыхательную недостаточность, выразившуюся в снижении PO2/FiO2 до уровня менее 300, у 8 (50%) больных.

Сравнивая характер инфузионной терапии в двух группах, можно прийти к выводу, что при использовании протоколов цель-ориентированной инфузионной терапии объем инфузии достоверно снижается (6,7 и 11,5 мл/кг/ч; р=0,0002). В этом случае уменьшается степень гемодилюции, что позволяет отказаться от интраоперационного переливания плазмы для устранения коагулопатии (0 и 530 мл; р=0,007). К тому же у 50% пациентов основной группы экстубация трахеи была выполнена в операционной. В контрольной группе была только одна немедленная экстубация, однако это может быть связано с применением разного вида миорелаксантов в группе контроля (р=0,01). Уровень лактата плазмы крови, зафиксированный в операционной (1,45 и 1,75 ммоль/л; р=0,55) и в ОРИТ (1,5 и 2,1 ммоль/л; р=0,24) в основной группе выше, однако разница между данными статистически незначима и в обоих случаях показатели не выходят за пределы референсных значений.

Мы установили значительное уменьшение общего числа пациентов с послеоперационными осложнениями в основной группе по сравнению с группой контроля, однако разница между группами оказалась статистически недостоверной (28,6 и 62,5%; p=0,067). При этом мы также не обнаружили статистически значимого различия в количестве осложнений I—II степени (ателектазы легких и гидроторакс, потребовавший пункции плевральной полости). Однако в основной группе нами выявлено снижение частоты осложнений IVa степени, т. е. тех, которые вносят основной вклад в задержку послеоперационной реабилитации: PO2/FiO2 менее 300 в основной группе у 1 (9%) из 11 пациентов, в группе контроля у 8 (50%) из 16 пациентов (p=0,032).

Пациентам основной группы потребовалось меньшее время проведения ИВЛ после операции — 120 (90—300) и 315 (215—810) мин (p=0,02), что позволило сократить длительность нахождения в ОРИТ — 0,83 (0,7—0,8) и 1,75 (1,25—2,75) сут (p=0,0022), ускорить перевод в профильное отделение и привести больных к ранней реабилитации. Это в свою очередь (пусть статистически незначимо) снизило общую продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре — 9 (7,5—9,5) и 10,5 (8,5—11) сут (p=0,088).

Мы считаем, что одним из факторов снижения частоты дыхательных осложнений было уменьшение общего объема инфузии, включая отказ от трансфузии свежезамороженной плазмы.

Таким образом, использование протоколов цель-ориентированной инфузионной терапии позволяет безопасно снизить объем инфузии, уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить исход лечения больных, перенесших трансхиатальную экстирпацию пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail