Существует три подхода к инфузионной терапии: либеральный, рестриктивный и цель-ориентированный. Традиционные (либеральные) методы расчета инфузионной терапии основаны на представлениях о большом предоперационном дефиците жидкости [1—4]. Однако патологический каскад реакций, запускаемый либеральной инфузионной терапией в сочетании с хирургическим воздействием, утяжеляет течение послеоперационного периода, повышая частоту таких осложнений, как респираторный дистресс-синдром взрослых, интраабдоминальный компартмент-синдром, гемодилюция, гипокоагуляция, и соответственно увеличивая летальность [5—10]. Использование рестриктивного режима инфузионной терапии (сокращение объема до необходимого минимума путем поддержания перфузионного давления с помощью вазопрессоров) вначале показало улучшение результатов лечения при «больших» операциях [11]. Однако путаница в определении параметров данного режима, видах применяемых инфузионных сред привела к получению противоречивых результатов [12, 13]. При жестком ограничении инфузионной терапии возрастает риск развития гиповолемии, периферической вазоконстрикции, тканевой гипоперфузии, нарушения доставки кислорода и ишемии органов, а в конечном итоге — риск увеличения количества осложнений и летальности [14—16].

Цель-ориентированная инфузионная терапия основана на редукции объема вводимой жидкости под непрерывным контролем показателей гемодинамики, что позволяет добиться оптимальной волемической нагрузки и значимо снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность после «больших» хирургических вмешательств [1, 18, 19]. В последнем метаанализе при сравнении традиционной и цель-ориентированной инфузионной терапии пришли к выводу, что достоинства последней не столь очевидны [1, 17, 19—21]. Длительность госпитализации, частота послеоперационных осложнений и смертность достоверно не различались в этих группах. Использовать цель-ориентированную терапию рекомендуют только при наличии высокого риска, если рестрикция инфузии достоверно уменьшает количество послеоперационных осложнений [22—27].

Цель исследования — оценить возможность цель-ориентированной инфузионной терапии по вариации ударного объема при трансхиатальной экстирпации пищевода.

Нами проведено одноцентровое нерандомизированное исследование. В него вошли 30 пациентов, которым была выполнена трансхиатальная эзофагэктомия с пластикой желудочной или кишечной трубкой в период с 2011 по 2014 г. Пациенты были разделены на две группы. Группу контроля (ретроспективный анализ) составили 16 пациентов, оперированных в 2011—2012 гг. с использованием либеральной инфузионной терапии. В проспективную (основную) группу были включены 14 пациентов, оперированных в 2013—2014 гг., у которых инфузионную нагрузку проводили по протоколу цель-ориентированной инфузионной терапии с помощью оценки вариации ударного объема (SVV).

Критерии включения: пациенты, которым выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной или кишечной трубкой по поводу злокачественного новообразования, доброкачественной стриктуры или ахалазии пищевода.

Критерии исключения: возраст старше 75 лет, длительность операции больше 500 мин, пациенты, прошедшие по протоколу эмпирического ограничения гиперволемии без оценки SVV.

Характеристика групп представлена в табл. 1. Между группами отмечено одно статистически значимое различие: в группе контроля достоверно больше пациентов, соответствующих физическому статусу ASA IV (тест Манна—Уитни, точный тест Фишера). Однако ASA IV выставляли в основном из-за дисфагии III—IV степени, что, на наш взгляд, полностью не отражало тяжесть состояния пациентов, поскольку результаты скрининговой оценки нутритивной недостаточности по NRS2002 достоверно не различались (в контрольной группе 1,5 балла, в основной группе 1 балл; p=0,78). Все оперативные вмешательства были выполнены хирургической бригадой с одним и тем же ведущим хирургом.

Периоперационное ведение пациентов в группе контроля не было стандартизировано каким-либо протоколом.

Оперативное вмешательство в группе контроля выполняли в условиях комбинированной общей анестезии с высокой (ThVI—VII) эпидуральной аналгезией 0,3% ропивакаином. Начинали эпидуральную аналгезию до оперативного вмешательства с нагрузочной дозы, которая была определена клиническим суждением анестезиолога. В качестве гипнотического компонента был использован ингаляционный анестетик севофлуран 0,7—0,8 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) для поддержания глубины анестезии по данным BIS (биспектрального индекса) в пределах 40—60. Для обеспечения миоплегии нами были использованы: цис-атракурий, атракурий или рокуроний в стандартных дозах. Для аналгезии на некоторых этапах оперативного вмешательства (при цервикотомии) или в ситуациях, когда эпидуральная аналгезия не была выполнена, использовали фентанил.

Объем инфузионной терапии рассчитывали по протоколу, принятому в то время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, который можно определить как либеральный подход: восполнение дефицита, связанного с голоданием, и поддержание базального уровня потребности в жидкости — 2 мл/кг/ч кристаллоида, восполнение «невидимых» потерь — 500 мл кристаллоидов в течение 1 ч, а затем 4,5—9 мл/кг кристаллоидов на каждый час лапаротомии, «преднагрузка» после подключения нейроаксиальной блокады — 500 мл коллоида, восполнение кровопотери коллоидом 1:1, компенсация диуреза кристаллоидом 1:1. В качестве препаратов для инфузионной терапии использовали кристаллоиды (физиологический раствор и раствор Рингера) и коллоиды (ГЭК 130/0,4). Рутинно интраоперационно применяли допамин и/или мезатон в дозах 4—5 и 0,3—0,5 мкг·кг^–1·мин^–1 соответственно.

Периоперационное ведение пациентов в основной группе выполнено по принятому до начала исследования протоколу, сформированному на основании доступных на тот момент доказательных данных о подходах при «больших» абдоминальных операциях и после эзофагэктомии.

За 2 ч до индукции пациент выпивал 200 мл высокоуглеводного напитка, исключая тех больных, у которых отмечен высокий риск аспирации (ахалазия, высокая стриктура пищевода).

Оперативное вмешательство в основной группе выполняли в условиях комбинированной общей анестезии с высокой (ThVI—VII) эпидуральной аналгезией 0,2% ропивакаином и фентанилом 2 мкг/мл. Эпидуральную аналгезию при трансхиатальных вмешательствах начинали сразу или после экстирпации пищевода с нагрузочной дозы 6—10 мл указанного выше раствора с последующей инфузией 4—8 мл/ч.

В качестве гипнотического компонента мы использовали ингаляционный анестетик севофлуран или изофлуран 0,7—0,8 МАК для поддержания показателя BIS в пределах 40—60. Для миорелаксации применяли цис-атракурий в стандартных дозах.

Для поддержания нормоволемии использовали протокол цель-ориентированной инфузионной терапии с оценкой вариабельности ударного объема (SVV) Edwards Vigileo. Если показатель SVV был больше 13%, то назначали болюс 200 мл жидкости. Дальнейшая тактика зависела от чувствительности пациента к инфузии. При снижении вариабельности ударного объема в ответ на инфузионную нагрузку терапия была продолжена до снижения показателя SVV до уровня менее 9%.

В случае когда болюс раствора не влиял на вариабельность ударного объема, мы проводили оценку индекса ударного объема (ИУО). При нормальных значениях индекса (40—50) для поддержания перфузионного давления на оптимальном уровне (±25% обычных значений АД пациента) нами был использован раствор мезатона или норадреналина в стартовых дозах 0,3—0,5 или 0,03—0,05 мкг·кг^–1· мин^–1 соответственно.

При величине ИУО менее 40 по алгоритму необходимо назначать инотропную поддержку, при ИУО более 50 — диуретики (см. рисунок), однако мы в данном исследовании с такой необходимостью не столкнулись. В качестве инфузионных растворов нами использованы кристаллоиды (физиологический раствор и раствор Рингера) и коллоиды (желатин) в отношении 1:1.

После набора проспективной группы мы оценили объем интраоперационной инфузионной терапии, объем мочи за время операции, кровопотерю, потребность в продуктах крови и реинфузии с помощью аппарата возврата крови. Для метаболического мониторинга оценивали уровень лактата артериальной крови до, во время, после операции и перед переводом из отделения интенсивной терапии.

С целью оценки степени паренхиматозной дыхательной недостаточности измеряли pO₂ артериальной крови сразу после операции, через 12 ч или перед переводом в профильное отделение и рассчитывали отношение PO₂/FiO₂. Регистрировали и расценивали как значимое нарушение паренхиматозной функции легких случаи снижения отношения PO₂/FiO₂ до уровня менее 300 [28]. Помимо этого, для оценки состояния дыхательной системы мы фиксировали возможность немедленной экстубации, время продленной вентиляции, наличие рентгенологически подтвержденных ателектазов и пневмонии, необходимость в реинтубации и развитие в послеоперационном периоде гидроторакса, требующего пункции плевральной полости.

Как результаты лечения мы оценивали общее количество осложнений, летальность, длительность нахождения в палате интенсивной терапии и общую продолжительность пребывания в клинике после операции. Более подробно эти данные представлены в табл. 2 и 3.

Характер инфузионной терапии представлен в табл. 2.

В основной группе объем инфузии составил 6,7 мл/кг/ч, при скорости диуреза 1,4 мл/кг/ч и кровопотере 1 мл/кг/ч трансфузию компонентов крови не проводили. Максимальный уровень лактата плазмы крови в операционной зафиксирован не выше 1,75 ммоль/л, в ОРИТ — 2,1 ммоль/л.

В группе контроля объем инфузии составил 11,5 мл/кг/ч при темпе диуреза 2,2 мл/кг/ч и кровопотере 0,9 мл/кг/ч. По показаниям пациентам проводили трансфузию свежезамороженной плазмы в среднем 530 мл (495—715 мл). Максимальный уровень лактата плазмы крови в операционной не поднимался выше 1,45 ммоль/л, в ОРИТ — 1,5 ммоль/л.

Результаты лечения пациентов представлены в табл. 3.

Для оценки значимости осложнений мы использовали классификацию Clavien—Dindo. Осложнения различной степени тяжести отмечены у 4 (28,6%) пациентов основной группы. Большинство их можно отнести к осложнениям I—II степени: ателектазы легких у 2 (14%) пациентов, пневмония у 1 (7%). Гидроторакс, потребовавший пункционного лечения, отмечен у 1 (7%) пациента. Это осложнение мы расценили как II степень хирургических осложнений. Один случай клинически выраженной дыхательной недостаточности (снижение PO₂/FiO₂ до уровня менее 300) мы отнесли к более тяжелому осложнению — IVа степени (9%).

В группе контроля осложнения зарегистрированы у 10 (62,5%) пациентов. К осложнениям I—II степени мы отнесли: ателектазы легких у 4 (25%) пациентов. В этой группе мы диагностировали 1 (6%) случай несостоятельности швов шейного анастомоза, однако его можно отнести к осложнениям II степени, так как на фоне прекращения питания через рот и начала парентерального питания свищ закрылся, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

К осложнениям более высокой степени (IVa) мы отнесли следующие: реинтубацию по поводу дыхательной недостаточности у 2 (12,5%) больных, клинически значимую дыхательную недостаточность, выразившуюся в снижении PO₂/FiO₂ до уровня менее 300, у 8 (50%) больных.

Сравнивая характер инфузионной терапии в двух группах, можно прийти к выводу, что при использовании протоколов цель-ориентированной инфузионной терапии объем инфузии достоверно снижается (6,7 и 11,5 мл/кг/ч; р=0,0002). В этом случае уменьшается степень гемодилюции, что позволяет отказаться от интраоперационного переливания плазмы для устранения коагулопатии (0 и 530 мл; р=0,007). К тому же у 50% пациентов основной группы экстубация трахеи была выполнена в операционной. В контрольной группе была только одна немедленная экстубация, однако это может быть связано с применением разного вида миорелаксантов в группе контроля (р=0,01). Уровень лактата плазмы крови, зафиксированный в операционной (1,45 и 1,75 ммоль/л; р=0,55) и в ОРИТ (1,5 и 2,1 ммоль/л; р=0,24) в основной группе выше, однако разница между данными статистически незначима и в обоих случаях показатели не выходят за пределы референсных значений.

Мы установили значительное уменьшение общего числа пациентов с послеоперационными осложнениями в основной группе по сравнению с группой контроля, однако разница между группами оказалась статистически недостоверной (28,6 и 62,5%; p=0,067). При этом мы также не обнаружили статистически значимого различия в количестве осложнений I—II степени (ателектазы легких и гидроторакс, потребовавший пункции плевральной полости). Однако в основной группе нами выявлено снижение частоты осложнений IVa степени, т. е. тех, которые вносят основной вклад в задержку послеоперационной реабилитации: PO₂/FiO₂ менее 300 в основной группе у 1 (9%) из 11 пациентов, в группе контроля у 8 (50%) из 16 пациентов (p=0,032).

Пациентам основной группы потребовалось меньшее время проведения ИВЛ после операции — 120 (90—300) и 315 (215—810) мин (p=0,02), что позволило сократить длительность нахождения в ОРИТ — 0,83 (0,7—0,8) и 1,75 (1,25—2,75) сут (p=0,0022), ускорить перевод в профильное отделение и привести больных к ранней реабилитации. Это в свою очередь (пусть статистически незначимо) снизило общую продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре — 9 (7,5—9,5) и 10,5 (8,5—11) сут (p=0,088).

Мы считаем, что одним из факторов снижения частоты дыхательных осложнений было уменьшение общего объема инфузии, включая отказ от трансфузии свежезамороженной плазмы.

Таким образом, использование протоколов цель-ориентированной инфузионной терапии позволяет безопасно снизить объем инфузии, уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить исход лечения больных, перенесших трансхиатальную экстирпацию пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.