Относительно широко применяемые при операциях на околощитовидных железах минимально инвазивные, в том числе видеоассистированные, оперативные доступы продемонстрировали не совсем однозначные результаты. Частота осложнений при этих операциях не отличалась в большинстве исследований от результатов операций, выполненных из традиционного доступа, а эстетические результаты остаются противоречивыми, так как послеоперационный рубец неизбежно располагается на передней поверхности шеи [1—5].

Одним из способов дальнейшего улучшения результатов операций на околощитовидных железах стали разработка и внедрение полностью эндоскопических оперативных доступов. В связи с тем, что проекционные (цервикальные) доступы не оправдали себя с точки зрения уровня выполнимости и безопасности операций, была предложена методика эндоскопического экстрацервикального (внепроекционного) доступа для выполнения паратиреоидэктомии. В основе экстрацервикальных доступов лежит перемещение точек для установки троакаров с передней и боковой поверхности шеи в другие анатомические области. Пионерами в области разработки и внедрения экстрацервикальных доступов являются Y. Ikeda и соавт. [6, 7], которые в 2000 г. впервые изучили возможности выполнения операций на щитовидной и околощитовидных железах с использованием аксиллярного доступа. Операция была выполнена с помощью инсуффляции газовой смеси в клетчаточные пространства шеи и передней поверхности грудной клетки с установкой трех троакаров в подмышечной области на стороне выполнения операции. В ходе исследования авторы выделили основные преимущества доступа: оптимальные условия для визуализации анатомических образований и их идентификации, достаточный объем рабочей полости для технически успешного и безопасного выполнения операции, высокий уровень эстетических результатов, реализуемый за счет перемещения послеоперационного рубца в подмышечную впадину. В качестве недостатков были определены повышение травматичности операции из-за необходимости формирования протяженного подкожного тоннеля от подмышечной впадины до зоны оперативного приема, нарушение принципа триангуляции инструментов вследствие близкого расположения точек для введения троакаров.

Одним из путей дальнейшего развития экстрацервикальных доступов стала разработка оперативной техники, направленной на предотвращение возникновения интраоперационного «конфликта инструментов» и уменьшение уровня травматичности самого доступа [8—13]. Например, Y. Ikeda и соавт. [14] предложили грудной экстрацервикальный оперативный доступ для паратиреоидэктомии, при котором устанавливалось пять 5-миллиметровых троакаров (по два троакара в обеих подключичных областях, на 3 см ниже уровня ключиц, и один троакар в парастернальной области). Объем рабочей полости поддерживался с помощью инсуффляции газовой смеси.

Также был предложен трансоральный внепроекционный эндоскопический доступ для операций на щитовидной и околощитовидных железах. В исследованиях были определены значительные технические ограничения, связанные с повышенным риском развития осложнений, особенно при тиреоидэктомии. В то же время отмечено, что выполнение паратиреоидэктомии из трансорального доступа может быть более безопасным и перспективным [15—20].

Цель исследования — разработать и исследовать в эксперименте способ выполнения эндовидеохирургической паратиреоидэктомии, позволяющий предотвратить интраоперационный «конфликт инструментов» и уменьшить объем хирургической травмы с помощью экстрацервикального оперативного доступа.

Для решения поставленной цели нами был предложен оригинальный способ эндовидеохирургического доступа для паратиреоидэктомии¹, включающий размещение доступа вне проекции околощитовидных желез на стороне расположения патологического очага и отличающийся следующим: два троакара вводят на передней грудной стенке и один троакар по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости, через которые выполняют диссекцию в слое между фасцией и большой грудной мышцей, создают окно между ножками m. sternocleidomastoideus, после чего пересекают латеральные края претиреоидных мышц, выделяют переднюю и латеральную поверхности доли щитовидной железы на стороне операции, выполняют ревизию типичных зон расположения околощитовидных желез и визуализируют околощитовидную железу, содержащую образование [21].

Для поддержания объема операционной полости при выполнении экспериментальных операций мы использовали инсуффляцию углекислого газа с удержанием давления в полости в пределах 6—8 мм рт.ст., что исключало риск распространения газа по клетчаточным пространствам и в средостение.

С учетом технических ограничений предложенного оперативного доступа его клиническое применение возможно у пациентов с первичным гиперпаратиреозом и достоверно верифицированной стороной расположения патологического очага в околощитовидной железе по данным предоперационной диагностики. Причина данного факта заключается в том, что ревизия типичных зон расположения околощитовидных желез при предложенном пекторально-ретроаурикулярном доступе возможна в полном объеме только на стороне расположения троакаров. Полноценная ревизия контралатеральных желез требует создания доступа с соответствующей стороны, что неоправданно увеличивает операционную травму.

Описанный выше способ оперативного доступа был исследован экспериментально на трупном биологическом материале. Всего было проведено 10 операций, по 5 правосторонних и левосторонних вмешательств. 6 операций были выполнены на трупах мужчин и 4 — на трупах женщин. В 4 случаях оперативные вмешательства были произведены при нормостенической конституции и по 3 случая — при астенической и гиперстенической конституции.

В качестве аппаратно-инструментального обеспечения применяли стандартный эндовидеохирургический комплекс, 5-миллиметровый видеоэндоскоп с 30° оптикой, стандартные инструменты для лапароскопической операции и ультразвуковые эндоскопические ножницы.

Оперативная техника. Экспериментальные операции выполняли с использованием полностью эндоскопического, пекторально-ретроаурикулярного доступа.

Два кожных разреза выполняли в точках на пересечении окологрудинной и передней подмышечной топографических линий грудной стенки и условной линии, параллельной ключице и отстоящей от нее вниз на 5 см, на стороне проведения операции. В полученные разрезы устанавливали два 5-миллиметровых троакара. Тупым путем создавали тоннели в клетчатке, идущие вглубь и в цефалическом направлении под поверхностный листок грудной фасции, которые под фасцией объединяли в единую полость (рис. 1).

Проводили диссекцию в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей, с визуализацией медиальной части ключицы и ножек m. sternocleidomastoideus (рис. 2).

Диссекцию продолжали медиальнее m. sternocleidomastoideus в цефалическом направлении до достижения белой линии шеи и освобождения передней поверхности претиреоидных мышц. В кожный разрез по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости в сформированную полость вводили 5-миллиметровый троакар (рис. 3).

Следует учитывать, что траекторию введения этого троакара пересекает расположенная подкожно наружная яремная вена. С целью предотвращения повреждения вены необходимо применять как минимум один из предложенных технических приемов: предоперационную ультразвуковую маркировку хода наружной яремной вены; диссекцию подкожной клетчатки со стороны рабочей полости по ходу m. sternocleidomastoideus до визуализации вены; введение троакара по m. sternocleidomastoideus в мышечном слое без захода в подкожную клетчатку; введение троакара с близкофокусным эндоскопом вместо стилета для визуализации анатомических структур при введении троакара. В эксперименте мы применяли прием диссекции подкожной клетчатки со стороны рабочей полости по ходу m. sternocleidomastoideus до визуализации наружной яремной вены.

Во время экспериментальных операций троакар, введенный через ретроаурикулярный доступ, использовали не только для введения ассистирующего инструмента, но и для обзора операционного поля с другого угла зрения («вид сверху»).

При выполнении тракции вверх за медиальную ножку m. sternocleidomastoideus с одновременной диссекцией клетчатки и созданием пространства между ножками m. sternocleidomastoideus медиальную ножку полностью обходили сзади (рис. 4).

Медиальную ножку m. sternocleidomastoideus фиксировали к верхней стенке рабочей полости с помощью двух временных чрескожных швов. Затем в окне между ножками m. sternocleidomastoideus визуализировали латеральные края претиреоидных мышц, которые послойно пересекали и разводили в разные стороны, визуализируя переднюю и латеральную поверхности доли щитовидной железы на стороне операции. Проводили ревизию типичных зон расположения околощитовидных желез на стороне оперативного доступа, визуализировали и идентифицировали для последующего удаления околощитовидную железу (см. рис. 5).

В конце операции удаленный макропрепарат помещали в контейнер, который извлекали через один из троакарных доступов в подмышечной впадине. При необходимости доступ для удаления макропрепарата может быть расширен. После десуффляции газа с медиальной ножки m. sternocleidomastoideus снимали фиксационные швы, троакары извлекали и ушивали оперативный доступ.

В ходе экспериментальных исследований проводили хронометраж времени выполнения операций. Средняя длительность оперативного вмешательства в целом составила 77,8±10,2 мин, минимальное время было равно 65 мин, максимальное — 97 мин. Среднее время этапа создания оперативного доступа оказалось равным 50,3±6,7 мин (от 41 до 59 мин), что составило 64,6% общей средней продолжительности операций.

При проведении экспериментальных операций с использованием пекторально-ретроаурикулярного эндоскопического оперативного доступа в 100% случаев была достигнута уверенная визуализация и идентификация обеих околощитовидных желез на стороне выполнения вмешательства.

Визуализация возвратного гортанного нерва на стороне выполнения операции была достигнута во время диссекции в 9 (90%) случаях. В 1 (10%) случае он был идентифицирован только после дальнейшего открытого анатомирования области вмешательства, при этом было подтверждено отсутствие повреждения нерва на всем протяжении. Таким образом, при проведении всех экспериментальных операций из пекторально-ретроаурикулярного эндоскопического оперативного доступа анатомическая целостность возвратного гортанного нерва была сохранена. Во всех случаях также не было отмечено ранений крупных сосудов, в частности наружной яремной вены при введении ретроаурикулярного троакара.

Следует отметить, что предложенный оригинальный способ пекторально-ретроаурикулярного эндоскопического оперативного доступа для паратиреоидэктомии обеспечивает решение проблемы «конфликта инструментов» за счет разнесения точек введения троакаров на достаточное расстояние друг от друга. Также имеет место снижение уровня травматичности оперативного доступа с учетом локализации двух точек введения троакаров в подключичной области, сокращения длины и площади субфасциального тоннеля.

Кроме того, мы отметили высокий уровень интраоперационной визуализации анатомических образований, в том числе труднодоступных, — трахеопищеводной борозды и нижней околощитовидной железы при ее низком расположении. Наличие ретроаурикулярного троакара позволяет изменять угол обзора операционного поля при перемещении в него эндоскопа, что также улучшает условия визуализации анатомических структур.

Эндоскопический пекторально-ретроаурикулярный оперативный доступ позволяет обеспечить высокий уровень эстетических результатов, так как в принципе отсутствует разрез на передней поверхности шеи, а ретроаурикулярный разрез располагается в невидимой зоне — за ушной раковиной и может быть прикрыт волосами.

Собственные экспериментальные исследования предложенного оригинального эндоскопического пекторально-ретроаурикулярного оперативного доступа для паратиреоидэктомии продемонстрировали высокий уровень технической безопасности и выполнимости операции. Данные положения подтверждаются приемлемой длительностью выполнения паратиреоидэктомии, отсутствием интраоперационных повреждений анатомических структур в области хирургического интереса.

В ходе исследования были выявлены следующие преимущества оперативного доступа: удовлетворительные условия визуализации и идентификации околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва, соблюдение принципа триангуляции эндоскопических инструментов, уменьшение уровня травматичности оперативного вмешательства за счет сокращения объема субфасциальной диссекции, хорошие эстетические результаты.

Выявлены также недостатки эндоскопического пекторально-ретроаурикулярного оперативного доступа: невозможность одномоментной двусторонней ревизии типичных зон расположения околощитовидных желез, что предъявляет особые требования к качеству предоперационной топической диагностики и/или предполагает применение методики интраоперационного мониторинга паратгормона; наличие риска ранения наружной яремной вены при введении троакара в ретроаурикулярной области, что требует повышенной прецизионности оперативных манипуляций и применения специальных предложенных выше технических приемов.

Полученные нами в ходе экспериментальных исследований результаты подтверждаются данными, представленными в источниках литературы. Имеются сведения о нескольких научных работах, в которых приведены результаты клинического применения полностью эндоскопических экстрацервикальных доступов для проведения паратиреоидэктомии. Например, M. Okido и соавт. [22] выполняли удаление аденомы околощитовидной железы при первичном гиперпаратиреозе из «безгазового» экстрацервикального эндоскопического грудного доступа, при котором инструменты вводили через разрез длиной до 3 см в подключичной области на стороне расположения аденомы, и еще один троакар устанавливали по латеральной поверхности шеи. Манипуляционную полость создавали с помощью лифтинговой системы путем тракции за кожу передней поверхности шеи. Y. Sun и соавт. [23] провели 34 операции в объеме тотальной паратиреоидэктомии при вторичном гиперпаратиреозе, используя грудной эндоскопический доступ. Манипуляционную полость создавали путем инсуффляции углекислого газа с его давлением в полости на уровне 8 мм рт.ст. Два троакара устанавливали в подключичных областях и один троакар — в парастернальной области. Средняя продолжительность операции, по данным авторов, составила 150±54 мин. В одном наблюдении была осуществлена конверсия доступа в связи с кровотечением. У одного пациента после вмешательства был диагностирован транзиторный парез возвратного гортанного нерва. В одном наблюдении авторами был зафиксирован рецидив заболевания при динамическом наблюдении за пациентами.

Таким образом, предложенный и исследованный оригинальный эндоскопический пекторально-ретроаурикулярный доступ для паратиреоидэктомии методологически и технически обоснован и может быть рекомендован для клинического применения. Этот доступ позволяет снизить уровень травматичности оперативного вмешательства, обеспечить соблюдение основных принципов выполнения эндоскопических операций и получить качественные эстетические результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.