Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Башанкаев Б.Н.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Шишин К.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Веселов В.В.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва

Митраков А.А.

ГБУЗ «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород;
ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», Йошкар-Ола

Великанов Е.В.

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

Эндоскопический татуаж образований толстой кишки и лапароскопическая хирургия. Технические аспекты и рекомендации

Авторы:

Башанкаев Б.Н., Шишин К.В., Веселов В.В., Митраков А.А., Великанов Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 77‑81

Просмотров : 1035

Загрузок: 37

Как цитировать:

Башанкаев Б.Н., Шишин К.В., Веселов В.В., Митраков А.А., Великанов Е.В. Эндоскопический татуаж образований толстой кишки и лапароскопическая хирургия. Технические аспекты и рекомендации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):77‑81.
Bashankaev BN, Shishin KV, Veselov VV, Mitrakov AA, Velikanov EV. Endoscopic tattooing of colorectal neoplasms and laparoscopic surgery: technical aspects and recommendations. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(10):77‑81. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171077-81

Ранняя диагностика колоректального рака и крупных, эндоскопически неудалимых аденом привели к широкому внедрению миниинвазивных методов лечения. Однако топическая диагностика небольших внутрипросветных образований без поражения серозной оболочки при лапароскопии вызывает определенные трудности вследствие ограничения возможностей инструментальной пальпации [1]. Еще на заре развития колоноскопии при открытых хирургических вмешательствах была отмечена сложность пальпаторного определения даже крупных ворсинчатых опухолей [2].

При расположении образования в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки традиционно используется трансанальная пальцевая ревизия и определение безопасного уровня пересечения кишки на 2 см ниже опухоли для обеспечения онкологически адекватной линии резекции. В случаях вышележащих образований часто необходимо прибегать к интраоперационной эндоскопии, что приводит к инсуффляции кишки и сопровождается сложностями манипуляции. Необходимость проведения срочного исследования, использование и перемещение дополнительного эндоскопического оборудования приводит к нарушению работы как операционной, так и эндоскопической службы, удлиняет время операции.

Даже использование КТ-колонографии (виртуальной колоноскопии) с более точной предоперационной топической локализацией образований ободочной кишки сопряжено с возможностью смещения рентгенологических анатомических ориентиров по отношению к интраоперационной картине брюшной полости при инсуффляции и перемещении петель как тонкой, так и толстой кишки [3]. Западными авторами рекомендуется использовать эндоскопический татуаж толстой кишки как стандарт при выявлении новообразований, подозрительных на наличие инвазивного роста или при невозможности эндоскопического удаления.

В результате неточной интраоперационной топической диагностики опухолевого поражения кишки существует реальный риск неправильного определения границы резекции как по длине кишки, так и по мезоколон. Как следствие, операция может быть выполнена в неадекватном онкологическом объеме. Диагностические ошибки могут привести к изменению объема резекции ободочной кишки, удлинению хода операции и резекции непораженной кишки и/или формированию незапланированной стомы [4].

В литературе встречаются данные о том, что точное лапароскопическое определение небольших опухолей без интраоперационной эндоскопии успешно лишь в половине случаев и только некоторые специализированные центры представляют лучшие результаты (до 90%). Всеми авторами отмечается, что наибольшую сложность представляет топическая диагностика новообразований поперечной ободочной кишки, точность которой составляет лишь 30% [5—16].

Особое место занимают клинические ситуации, когда после проведенной резекции слизистой последующее гистологическое исследование выявляет признаки инвазивного роста или лимфоваскулярную инфильтрацию. При этом возникает необходимость последующего эндоскопического наблюдения или проведения хирургического вмешательства с выполнением регионарной лимфаденэктомии. В таких случаях, особенно после эпителизации пострезекционного дефекта слизистой, идентификация места рубца, как лапароскопическая, так и эндоскопическая, почти невозможна. Использование эндоскопического татуажа исключает эту проблему.

Описаны различные способы маркировки локализации патологических новообразований толстой кишки или места выполненной резекции слизистой. Первоначально было предложено использовать эндоскопические клипсы, которые накладывались на неизмененную рядом с местом интереса. Впоследствии методика имела ограниченное применение в связи с частой миграцией клипс и сложностью интраоперационной тактильной диагностикой маркированной области [17]. Относительно краткий период (до 10 дней) нахождения клипсы в установленном месте, сложность с ее пальпаторной идентификацией, необходимость использования интраоперационного рентгенологического исследования вплоть до настоящего времени ограничивают использование метода в широкой практике.

Эндоскопический татуаж является наиболее безопасным и широко применяемым методом маркировки сомнительных и инвазивных образований, а также мест их удаления. Его широко используют в западной колоректальной и эндоскопической хирургии [18—21]. Эндоскопическая татуировка предназначена для облегчения локализации люминальной патологии во время хирургической операции или повторного эндоскопического обследования. Татуировочное вещество вводится при помощи инъекционной иглы, вводимой через рабочий канал эндоскопа. Метод доказал свою экономичность, удобство, отмечено снижение необходимости выполнения интраоперационной колоноскопии. Использование специализированного красителя обеспечивает постоянство локализации окрашенного участка кишки, исключает миграцию разметки, как это происходит с внутрипросветными клипсами, смещающимися со слизистой или дислоцирующимися при перистальтике.

Метод хорошо зарекомендовал себя и в маркировке новообразований желудочно-кишечного тракта других локализаций. Так, например, татуаж дна желудка при поражении язвы/синдрома Делафуа обеспечивает возможность органосохраняющей лапароскопической резекции желудка. Эндоскопическое татуирование также использовалось во время глубокой энтероскопии (например, двухбалонная энтероскопия) для того, чтобы маркировать площадь антеградного осмотра во время последующей ретроградной эндоскопии.

Наиболее часто для эндоскопического татуажа используют суспензии частиц углерода. Индийские чернила, которыми пользовались в письме в IV веке до нашей эры, применяются при эндоскопической маркировке с 70-х годов XIX века. Они состоят из коллоидальной суспензии частиц углерода в растворе органических и неорганических веществ, использующихся в качестве стабилизирующих растворителей и поверхностно-активных веществ. В состав индийских чернил также входят и этиленгликоль, фенол, шеллак и продукты животного происхождения (к примеру, желатин), которые могут вызвать воспалительную реакцию местных тканей, несмотря на стерильное состояние суспензии.

К другим красителям, которые были определены как эндоскопические татуировочные вещества, относятся метиленовый синий, индигокармин, толуидин синий, изосульфан синий, гематоксилин, эозин и индоцианин зеленый. Эти вещества менее надежны в сравнении с индийскими чернилами в плане безопасности, эффективности и простоты в использовании. Исследования на животных показали, что индийские чернила и индоцианин зеленый видны на месте инъекции более 48 ч, в то время как остальные красители реабсорбируются в течение 24 ч.

Осложнения процедуры крайне редки. Описаны появления микроабсцессов в зоне татуажа, однако их клиническая значимость не ясна, так как эта зона в последующем подвергается хирургической резекции.

В настоящее время на российском рынке для эндоскопического татуажа доступна стерильная, биологически совместимая апирогенная суспензия, содержащая высокоочищенные частицы углерода — маркер эндоскопический BLACK EYE Корейского производства в виде готовых к использованию шприцев объемом 5 мл, без содержания индийских чернил.

На сегодняшний день не существует стандартизованной методики выполнения процедуры, установленного оптимального клиренса от опухоли, точек введения контраста и объема вводимого красителя.

Неструктурированность современных и отечественных рекомендаций по выполнению эндоскопического татуажа приводит к тому, что частота некачественной процедуры с невозможностью определить место инъекции может достигать 30%. Причинами, по мнению авторов из Cleveland Clinic Florida [4], могут служить:

1) отсутствие визуализации маркировки на противобрыжеечной части кишки ввиду несоблюдения техники введения;

2) полное рассасывание при использовании неспециализированного красителя или неадекватной технике его введения;

3) определяемое место татуировки без возможности локализации опухоли как следствие несоблюдения ранее оговоренного в клинике клиренса введения красителя или отсутствия такого протокола.

По нашему мнению, стоит добавить 4-й пункт — «неправильная эндоскопическая техника введения раствора в стенку кишки».

На протяжении развития техники эндоскопического татуажа описывались различные протоколы его проведения. Один из ранних протоколов включал в себя инъекцию красящего вещества в любой локализации вблизи опухоли. Затем стали использовать маркировку дистального и проксимального краев опухоли. Логичным завершением стало использование протокола инъекции красителя на 4 точках просвета кишки дистальнее или проксимальнее опухоли. Причиной необходимости 4-точечной инъекции стал риск введения раствора в брыжеечный край или забрюшинную полуокружность кишки с последующей сложностью определения этого места при лапароскопической операции и утолщенной брыжейке толстой кишки. Следует отметить важную деталь, которая может ускользнуть от неонкологически ориентированного врача-эндоскописта — использование иглы и введение краски в непосредственной близости от образования имеет потенциальный риск опухолевого обсеменения.

Технические аспекты введения красящего вещества имеют важные особенности. Принципиальное значение имеет прецизионное введение краски в подслизистый слой. Вследствие тонкой стенки кишки первичный вкол иглы при любых эндоскопических вмешательствах может быть сквозным. Это не имеет существенного значения при выполнении резекции слизистой, так как последующее подтягивание иглы на фоне введения раствора позволяет быстро, четко идентифицировать подслизистый слой по характерной эндоскопической картине. Микроперфорация кишки иглой, а также попадание небольшого количества раствора в брюшную полость никак не отражается на течении послеоперационного периода, это обстоятельство также не стоит считать осложнением вмешательства. В отношении же татуажа толстой кишки подобная техника является некорректной. Попадание красящего вещества в свободную брюшную полость приводит к его распространению по всем петлям кишок и полному нарушению возможности точной идентификации места маркировки.

Экспериментальные исследования, опубликованные V. Botoman и соавт. [22], по результатам оценки толщины стенки кишки и ее соотношения с размерами иглы, показали, что перпендикулярное введение иглы для склеротерапии на глубину 8 мм было достаточным для ее полного проникновения через стенку толстой кишки. Оптимальные условия для проведения первичной игольной пункции подслизистого пространства создаются при введении иглы длиной 5 мм под углом наклона 45° к поверхности слизистой. В последнее время в литературе появились работы об использовании для татуажа специальных укороченных игл с целью профилактики трансмуральной инъекции [23].

В настоящее время рекомендуемой техникой эндоскопического татуажа является так называемая двухэтапная техника. Первичная пункция осуществляется с использованием физиологического раствора (подкрашенного индигокармином). Для профилактики сквозного прохождения иглы первичную пункцию следует проводить на фоне постоянного предварительного низкопоточного введения изотонического раствора. При наличии визуальных признаков элевации слизистой создается небольшая инъекционная подушка, позволяющая надежно контролировать положение иглы в подслизистом пространстве, а также провести повторную безопасную пункцию. С учетом необходимости четырехквадрантного введения красителя целесообразно первым этапом сформировать подслизистую инъекцию в 4 местах. В последующем к игле подключают шприц с красителем и «прокачивают» иглу. Последующие пункции в местах ранее сформированной подслизистой подушки с введением 0,5—1,0 мл красителя позволяют гарантированно вводить чернила в подслизистый слой и избежать его попадания в свободную брюшную полость. Чрезмерное введение красителя в больших объемах способствует его распространению в стенке кишки и последующим трудностям прецизионной диагностики правильного объема вмешательства.

Эндоскопическую маркировку следует проводить не только в случае явной нерезектабельности опухоли на этапе предоперационной подготовки, но и в обычной эндоскопической практике при наличии признаков инвазивного роста или частичного удаления аденомы.

На основании собственного опыта и анализа специализированной литературы мы считаем целесообразным стандартизировать показания к эндоскопическому татуажу.

Мы считаем, что эндоскопический татуаж необходим в случаях:

— после эндоскопического удаления новообразования, имеющего эндоскопические признаки малигнизации (структура поверхности сосудистого или ямочного рисунка, наличие контактной кровоточивости, неоднородное строение полипа, размер более 2 см);

— маркировка крупных ворсинчатых опухолей или аденоматозных полипов, не подлежащих эндоскопическому удалению;

— маркировка опухолей размером до 4 см, имеющих признаки инвазии (конвергенция складок, контактная кровоточивость, признаки лимфоваскулярной инфильтрации основания по типу «куриной кожи» и т. д.), подлежащих дальнейшему хирургическому лечению.

Процедура татуажа также подверглась модификации с целью уменьшения числа пункций и последующей потери красящего вещества в просвет пищеварительного тракта через пункционные отверстия. Адекватный протокол эндоскопического татуажа представляется нам следующим образом:

1) определение дистальной границы опухоли/ложа удаленной опухоли (рис. 1);

Рис. 1. Эндоскопический вид крупной ворсинчатой опухоли толстой кишки.

2) введение иглы (19 или 22 G) через инструментальный канал эндоскопа;

3) наполнение просвета введенной иглы физиологическим раствором;

4) введение иглы в стенку кишки под углом в 45° на 2 см дистальнее края опухоли. Дистальная разметка минимизирует риск травматизации опухоли колоноскопом и потенциальный риск обсеменения;

5) введение раствора, создание «подушки» в подслизистом слое (1—2 мл) (рис. 2);

Рис. 2. Формирование «подушки» из физиологического раствора в подслизистом слое.

6) шприц с физиологическим раствором отсоединяется от иглы, после предварительного встряхивания к игле подключается шприц с раствором для маркировки;

7) вводится 0,5—1 мл раствора в просвет иглы. Конец иглы при этом должен находиться в «подушке», расположенной в подслизистом слое (рис. 3);

Рис. 3. Инъекция маркирующего раствора в «подушку».

8) после введения раствора для маркировки к игле подсоединяется шприц с физиологическим раствором и вводится 2—3 мл. При этом появляются визуальные признаки окрашивания «подушки» в черный цвет (рис. 4);

Рис. 4. Эндоскопический вид признаков окрашивания «подушки» в черный цвет.

9) игла извлекается из стенки кишки. Процедура повторяется в оставшихся трех квадрантах (рис. 5).

Рис. 5. Дополнительная инъекция в оставшихся трех квадрантах просвета кишки на том же уровне.

С учетом возможных вариантов объема оперативного вмешательства в поперечной ободочной кишке целесообразно проводить инъекцию чернил на 1—2 см проксимальнее и дистальнее опухоли. В других отделах ободочной кишки разметку проводят дистальнее опухоли по ходу кишки на выходе аппаратом. Вне зависимости от стандартизированного протокола следует отмечать в протоколе исследования характер произведенной разметки, а также информировать об этом хирурга с целью предупреждения сложностей топической диагностики во время операции (рис. 6, 7). В случае множественного поражения разметка каждого очага проводится по принятой методике. Предварительно трудно определить полноту эндоскопической резектабельности каждого очага или выраженность диспластических изменений в зависимости от размеров образования, поэтому целесообразно отмечать в протоколе все особенности эндоскопической разметки вне зависимости от размеров опухоли.

Рис. 6. Макроскопический вид на резецированный участок толстой кишки с маркировкой.
Рис. 7. Вариант произведенной разметки, с предоперационным информированием хирурга с целью предупреждения сложностей топической диагностики во время операции.

В случаях с маркированием места резекции подозрительных образований, мы в своей практике считаем оптимальным расстояние татуажа дистальнее на 2 см, так как при этом не окрашивается само ложе эндоскопически удаленной опухоли, что при последующей диагностике позволяет лучше визуализировать и оценить рубец. Расстояние от края опухоли до введения маркировки обязательно указывается в протоколе операции.

В протоколе вмешательства обязательно указываются места введения красителя. Это не исключает устное информирование оперирующего хирурга для быстрого обнаружения места локализации опухоли относительно маркированной части кишки во время операции. В случаях множественного маркирования проводится дополнительное уведомление о локализации наиболее крупного/подозрительного образования.

Использование эндоскопического татуажа ранних колоректальных раков или эндоскопически неудалимых аденоматозных полипов — необходимая практика в условиях активного развития скрининга колоректального рака, внутрипросветной и лапароскопической хирургии. Предложенные алгоритмы и стандартизированная техника введения позволят облегчить последующий эндоскопический контроль или их интраоперационную локализацию и оптимизировать периоперационный алгоритм лечения таких пациентов. Существует необходимость внедрения данного метода при эндоскопическом удалении новообразований толстой кишки, а также при биопсии новообразований, потенциально подлежащих последующей лапароскопической резекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail