Особенности анатомического и гистологического строения надпочечников, связанные с интенсивной микроциркуляцией за счет развитой сети кровеносных и лимфатических сосудов, предопределяют высокую вероятность метастатического поражения органа. Наиболее часто надпочечники становятся мишенью для метастазов рака молочной железы, легкого, почки, желудка и толстой кишки.

По данным аутопсийных исследований, метастатическое поражение надпочечников обнаруживают у 27% больных со злокачественной опухолью [1-4]. При этом метастазы колоректального рака встречаются в 1,9-17,4% всех наблюдений [5]. Как правило, метастатическое поражение надпочечника обнаруживают в процессе динамического наблюдения за пациентом с отягощенным онкологическим анамнезом. Среди случайно выявленных опухолей надпочечников доля метастатического поражения не велика - 2,5% [6].

В большинстве наблюдений метастатическое поражение надпочечников сочетается с другими множественными отдаленными метастазами, требующими химиотерапевтического лечения или паллиативной помощи. Гораздо реже встречается изолированное метастатическое поражение надпочечников, позволяющее провести хирургическое лечение. В настоящее время достоверно установлено увеличение выживаемости после адреналэктомии в случае метастазов рака почки, легких, поджелудочной железы и саркомы мягких тканей по сравнению с этим показателем неоперированных пациентов. В то же время влияние адреналэктомии на выживаемость в случае метастазов иной природы остается малоизученным вследствие незначительного числа наблюдений [7].

Хорошо известно, что топографоанатомическое расположение надпочечников обусловило появление разнообразных хирургических доступов для адреналэктомии. В доэндоскопическую эпоху адреналэктомия обрекала пациента на длительную послеоперационную реабилитацию и невысокое качество жизни. При небольшом размере опухоли надпочечника, встречавшемся в большинстве наблюдений, объем оперативного вмешательства и тяжесть послеоперационного периода были несопоставимы [16].

С появлением лапароскопической адреналэктомии подобное противоречие было устранено. У хирургов появилась реальная возможность удалить небольшую опухоль с помощью щадящей малоинвазивной операции. Лапароскопическая адреналэктомия по праву стала считаться «золотым стандартом» лечения больных с разнообразными опухолями надпочечников, включая и вторичные поражения [8, 9]. Однако при метастатическом поражении надпочечника раком желудочно-кишечного тракта задача существенно усложняется: в этом случае проведение лапароскопической операции будет значительно затруднено из-за массивного спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенного вмешательства [10]. Еще большую сложность лапароскопическая адреналэктомия будет представлять, если лапаротомия в анамнезе сочеталась с ранее перенесенными операциями на легких, приведших к значительной редукции легочной ткани. Не говоря о вероятных технических трудностях, связанных с изменением топографоанатомических взаимоотношений, у такого пациента увеличение длительности операции, связанное с необходимостью адгезиолизиса, будет обусловливать увеличение продолжительности карбоксиперитонеума, следовательно, создавать дополнительные трудности с вентиляцией легких и провоцировать серьезные анестезиолого-реанимационные проблемы. В то же время проведение очередной лапаротомии в такой ситуации снова будет означать развитие несимметричной ситуации между травматичностью операционного доступа и объемом удаляемого органа.

Мы приводим клиническое наблюдение, являющееся примером успешного использования ретроперитонеальной видеоэндоскопической адреналэктомии по методике M. Walz и соавт. [11] у пациента с метастазом колоректального рака в правый надпочечник, у которого в анамнезе были неоднократные лапаро- и торакотомии.

Больной К., 49 лет, поступил в клинику в марте 2015 г. В 2008 г. перенес переднюю резекцию прямой кишки с парааортальной лимфаденэктомией и наложением разгрузочной колостомы по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы T3N1M0. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии (оксалиплатин + кселода). В 2008 г. ликвидирована разгрузочная колостома. В ходе динамического наблюдения диагностировано появление вторичных очагов в правом и левом легких, по поводу чего в 2010 г. выполнена последовательно атипичная резекция правого и левого легких, в послеоперационном периоде проведено 6 курсов химиотерапии (оксалиплатин + кселода). В 2013 и 2014 г. больной вновь перенес атипичную резекцию правого и левого легких по поводу метахронных метастазов. Образование в надпочечнике впервые обнаружено в 2012 г., отрицательная динамика в виде увеличения размера образования отмечена в 2015 г. При компьютерной томографии в феврале 2015 г. в медиальной ножке правого надпочечника определили объемное образование размером до 18×24 мм с признаками накопления контрастного вещества в венозную и паренхиматозную фазы контрастирования (рис. 1). При этом никаких субъективных жалоб пациент не предъявлял. С учетом онкологического анамнеза и высокой вероятности вторичного характера поражения правого надпочечника было принято решение о необходимости хирургического лечения в объеме правосторонней адреналэктомии. Принимая во внимание ранее перенесенные вмешательства на органах брюшной полости и правой плевральной полости, от проведения лапароскопической адреналэктомии отказались ввиду высокого риска перфорации полого органа из-за спаечного процесса. Также нецелесообразной была признана адреналэктомия из лапаротомного или торакофренотомического доступа из-за высокой травматичности операции с риском ранения легкого и возможным пневмотораксом, что может иметь критическое значение для пациента с редуцированным объемом легочной ткани, после ранее перенесенных вмешательств. В такой ситуации была избрана ретроперитонеальная видеоэндоскопическая адреналэктомия как наиболее оптимальный метод хирургического лечения (рис. 2, а).

Операцию производили с техническими трудностями, связанными с изменением топографоанатомического расположения надпочечников вследствие множественных резекций легких. Интраоперационных осложнений не было, больного активизировали в течение 1-х суток после операции. Анальгетическая терапия (кетонал внутримышечно) потребовалась в течение 3 первых дней. Швы сняли на 5-е сутки после операции (рис. 2, б). При плановом гистологическом исследовании образования надпочечника диагностировали метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы (рис. 3). После адреналэктомии пациенту провели еще несколько курсов химиотерапевтического лечения. На момент написания статьи в феврале 2016 г. пациент жив и проходит курс лучевой терапии.

В течение последних 10 лет нами выполнено около 250 адреналэктомий, из них 8 по поводу метастатического поражения, 5 по поводу метастазов светлоклеточного рака почки (3 синхронных рака, 2 метахронных), 1 по поводу нейроэндокринного рака легкого, 1 по поводу рака яичника, 1 в связи с наличием колоректального рака. В 2 наблюдениях использовали ретроперитонеальную видеоэндоскопическую адреналэктомию, внедренную в клинике с 2014 г. В остальных наблюдениях производили открытые вмешательства из торакофренотомного или лапаротомного доступа.

Лапароскопическую адреналэктомию, внедренную в клинике с конца 90-х годов, не применяли вследствие риска повреждения внутренних органов из-за спаечного процесса в брюшной полости или при опухолях более 7-8 см в диаметре. В большинстве наблюдений предположение о метастатическом поражении надпочечника возникало в ходе динамического наблюдения, включавшего ультразвуковой и компьютерно-томографический контроль. У одной больной раком яичника адреналэктомия предшествовала обнаружению первичного очага вследствие его незначительного размера.

В настоящее время раннему обнаружению метастазов в надпочечники придают важное значение. Метастатическое поражение, как правило, не характеризуется специфичными проявлениями, лишь при двустороннем поражении надпочечников возможно развитие надпочечниковой недостаточности [12]. Вследствие этого первостепенное значение имеют методы топической диагностики. Предпочтительно использовать КТ с внутривенным контрастированием, при возможности в комбинации с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). При этом диагностические критерии метастатической опухоли основаны на более высокой нативной плотности опухоли - более 10 ед. Н, интенсивном накоплении и замедленном выведении контрастного вещества из опухоли. При ПЭТ удается выявить очаг интенсивного метаболизма [9].

Хорошим подспорьем к раннему обнаружению прогрессирования заболевания является использование онкомаркеров. С целью лабораторной диагностики рецидива колоректального рака рекомендуют использовать раковый эмбриональный антиген (РЭА) [5, 13]. В большинстве наблюдений отрицательная динамика по РЭА и КТ позволяет уверенно диагностировать метастатическое поражение надпочечника колоректальным раком и в случае изолированного поражения провести хирургическое лечение. В наиболее сложных ситуациях с целью верификации метастаза в надпочечнике целесообразно использовать тонкоигольную аспирационную биопсию или соr-биопсию под контролем КТ. В нашем наблюдении не было возможности использовать ПЭТ и контролировать РЭА, однако основанием для того, чтобы предположить метастатическое поражение надпочечника, послужила отрицательная динамика по МСКТ с внутривенным контрастированием в виде роста опухоли в течение непродолжительного времени и высокая денситометрическая плотность как нативная, так и после внутривенного контрастирования.

В настоящее время достоверно установлено, что хирургическое лечение, выполняемое по поводу одиночных солитарных метастазов колоректального рака в легкие и печень, позволяет увеличить продолжительность жизни [1, 12-14]. В то же время положительное влияние на продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу метастатического поражения надпочечников не получило статистического доказательства в силу незначительного числа наблюдений [7]. Еще большую редкость представляют описания удаления метастазов колоректального рака в надпочечник, возникших после оперативного лечения метастазов в легких.

Наиболее близка к нашему наблюдению публикация А. Katayama [15]. Автор, помимо собственного, приводит описание еще 3 наблюдений из литературы, в которых операции на надпочечнике предшествовало вмешательство на легком, при этом сроки между первичной операцией и вмешательством на легком составили от 1 года до 7 лет, интервал между операциями на легком и надпочечнике - от 1 года до 4 лет, продолжительность жизни после удаления метастаза в надпочечник - от 11 до 36 мес. Вследствие появления метастаза в надпочечнике после удаления метастаза из легкого автор делает интересное предположение о гематогенном пути метастазирования в надпочечники через легкие, в связи с чем рекомендует пристальнее отслеживать состояние надпочечников после хирургического вмешательства по поводу удаления метастаза легкого [15]. Так, можно предположить, что источником вторичного поражения надпочечников в некоторых наблюдениях являются метастазы в легких, а не первичная опухоль.

Стоит отметить, что мы не встретили описания множественных перенесенных операций на легких как перед адреналэктомией, так и после нее, что говорит об уникальности приведенного наблюдения.

Рассматривая вопрос о хирургическом лечении, некоторые авторы отмечают, что выбор открытого или лапароскопического доступа не оказывает стратегического влияния на течение онкологического процесса и выживаемость пациентов, но имеет большое значение для качества жизни в послеоперационном периоде [7, 15].

К открытой адреналэктомии рекомендуют прибегать в случае признаков местного распространенного процесса с инвазией в соседние органы и магистральные сосуды, а также при выраженной лимфаденопатии. К относительным противопоказаниям к лапароскопической адреналэктомии относят спаечный процесс в брюшной полости, морбидное ожирение, коагулопатию и тяжелые сердечно-легочные заболевания вследствие возможности их декомпенсации на фоне карбоксиперитонеума [10]. На основании нашего опыта отметим, что использование ретроперитонеальной видеоэндоскопической адреналэктомии позволило избежать выбора между двумя заведомо драматичными сценариями - неоправданным риском повреждения внутренних органов с возникновением сердечно-легочных осложнений при лапароскопической операции и избыточно травматичным вмешательством, требующим длительной реабилитации, после выполнения лапаротомии.

В заключение отметим, что в последние годы при описании тех или иных общественно-политических процессов используют термин «асимметричный ответ», под которым понимают оригинальный, нестандартный, но довольно эффективный и экономичный ответ на высокозатратные действия оппонента. По нашему мнению, открытая адреналэктомия зачастую являла собой как раз пример такого асимметричного ответа, но только в отрицательном смысле как для пациента, так и для хирурга.

Таким образом, внедрение лапароскопической адреналэктомии во многом изменило ситуацию к лучшему. Использование ретроперитонеальной видеоэндоскопической адреналэктомии как в описанном наблюдении, так и во многих других позволяет утверждать, что симметричный ответ существует и за ним будущее.