Наружный дуоденальный свищ

Наружный дуоденальный свищ (НДС) является редким заболеванием и встречается в 3-14% всех наружных кишечных свищей [11, 19]. Большинство НДС возникают как осложнение после оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) и желчных протоках [1, 10, 25, 30, 31]. Лечение этого патологического состояния остается трудной задачей для хирургов и зачастую протекает на фоне тяжелого соматического статуса пациентов, сопровождается большими потерями дуоденального содержимого, явлениями дегидратации, мальнутриции и сепсиса. Как правило, в анамнезе у этих пациентов неоднократные операции и длительное консервативное лечение [25, 30]. К настоящему времени продолжают обсуждаться вопросы, касающиеся выбора оптимальной тактики, сроков проведения и методов хирургического вмешательства.

В большинстве наблюдений НДС является осложнением оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости. После резекции желудка несостоятельность культи ДПК развивается в 1-3% наблюдений [5, 9, 21]. В крупном мультицентровом исследовании, в котором проанализированы 3785 тотальных и субтотальных резекций желудка, выявлена большая частота развития НДС в группе субтотальной резекции с реконструкцией по Ру по сравнению с вариантом реконструкции по Бильрот-II (3,4% против 1,1%; р<0,001) [9]. Наиболее часто течение послеоперационного периода отягощается формированием наружной дуоденальной фистулы после хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни ДПК [27, 31]. Дефект ДПК может также возникнуть вследствие травмы кишечника, опухоли, острого панкреатита, болезни Крона, после эндоскопических манипуляций на желчных протоках и большом сосочке ДПК [1, 16, 19, 25, 32]. Описаны случаи формирования пролежня стенки двенадцатиперстной кишки конкрементами желчного пузыря [4, 6].

К сожалению, число публикаций по этой проблеме не так велико, особенно в русскоязычной литературе. Существуют различные классификации НДС, основанные на локализации дефекта (свищ культи ДПК, латеральный свищ) и на объеме отделяемого. По мнению J. Rossi и соавт., высокообъемной следует считать фистулу при выделении свыше 200 мл дуоденального содержимого в сутки, в то время как другие авторы определяют свищ как высокообъемный при дебете свыше 500 мл в сутки [15, 25, 30]. Диагностика основывается на наличии дуоденального содержимого в отделяемом по дренажу или из послеоперационной раны, а также на данных фистулографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Последующее использование лучевых методов исследования необходимо для оценки адекватности работы дренажей и выявления жидкостных скоплений в брюшной полости [10, 25].

Лечение фистулы остается трудной задачей для хирургов. Длительному течению НДС способствует высокое давление в просвете ДПК. Заболевание сопровождается электролитным дисбалансом, недостаточностью питания, гипоальбуминемией, экскориацией кожи обильным количеством богатого энзимами дуоденального содержимого [10, 25, 30]. Осложнения развиваются в 38-75% наблюдений [2, 9]. К ним относятся абсцесс брюшной полости, который возникает наиболее часто (38-67,7%), а также сепсис, полиорганная недостаточность, инфицирование или некроз раны, панкреатит, пневмония, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и формирование других фистул пищеварительной системы [9, 25, 30].

Публикуемые данные отличаются гетерогенностью, включают различные причины возникновения фистулы и сведения, касающиеся объема оперативного вмешательства, выполняемого как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Как следствие, показатель смертности при НДС в исследованиях разных авторов варьирует от 7 до 67% с тенденцией к снижению в последние годы [9, 12, 25, 28]. В настоящее время с учетом современных достижений в сфере интенсивной терапии, нутритивной поддержки, антибактериального лечения и оперативной техники наличие только дуоденального свища не является угрожающим жизни состоянием. Основная проблема заключается в развитии осложнений заболевания, а риск летального исхода повышается с увеличением их количества [9] (см. таблицу).

Трудность выбора оптимальной тактики лечения НДС обусловлена необходимостью принятия во внимание многих факторов: локализации и размера дефекта двенадцатиперстной кишки, объема выполненных ранее оперативных вмешательств, длительности анамнеза, тяжести состояния пациента, уровня обеспечения учреждения медицинским оборудованием и т. д.

Лечение пациентов с НДС следует начинать с консервативных мер, способствующих самопроизвольному закрытию фистулы [9, 30]. Терапия этих больных включает нутритивную поддержку, в частности использование назоеюнального зонда для энтерального питания, заведенного флюоро- или эндоскопически, коррекцию водно-электролитного баланса, контроль инфекционных осложнений и сепсиса, санацию раны [30]. Октреотид или соматостатин теоретически сокращает секрецию желудочно-кишечного тракта, однако крупные мультицентровые и рандомизированные исследования показывают отсутствие достоверного влияния на уменьшение объема содержимого ДПК, времени и частоты закрытия фистулы [9, 14, 26].

С целью снижения давления в просвете ДПК в 2011 г. были использованы чрескожная чреспеченочная окклюзия и дренирование общего желчного протока в сочетании с полным парентеральным питанием. В работе L. Cozzaglio и соавт. представлены 6 пациентов после резекции желудка по поводу опухоли. Длительность стояния баллона составляла в среднем 43 дня (20-604 сут). У 3 пациентов фистула закрылась, другие 3 умерли вследствие сепсиса (у 2 из них имелись свищи другой локализации). На следующий день после манипуляции у всех пациентов отмечалось достоверное уменьшение объема свищевого отделяемого в среднем с 500 до 100 мл/сут [10].

Показаниями к оперативному вмешательству являются неэффективность консервативного лечения в течение 4-6 нед и невозможность адекватного дренирования жидкостных скоплений брюшной полости [10, 25]. Оперативные методы лечения основаны на различных принципах: ушивании свища, резекции участка кишки вместе с дефектом в различных объемах, снижении давления в просвете ДПК, использовании заплаток. Ушивание дефекта ДПК в один или два слоя является неэффективным методом и сопровождается частой несостоятельностью швов на фоне воспалительных изменений стенки кишки [23, 30]. В 1938 г. описана технология использования большого сальника в качестве заплатки для дуоденального дефекта [13]. В последующем для этой цели применяли дно желчного пузыря, прямую мышцу живота, серозную оболочку петли тонкой кишки [7, 24, 29]. В экспериментальных условиях исследуется эффективность политетрафторэтиленовой заплатки [3].

Дуоденостомия при лечении НДС может сочетаться с непрерывной внутрипросветной инфузией и аспирацией [18]. Методика используется и как профилактика НДС при «сложных» резекциях желудка, когда закрытие культи ДПК происходит на фоне воспаленных тканей при язвенной болезни, а также при выполнении паллиативных резекций по поводу рака. Для большего снижения давления в просвете кишечника дуоденостомия может сочетаться с дренированием общего желчного протока [17].

Ряд оперативных вмешательств направлены на выключение ДПК из пищеварения. К ним относятся гастроеюностомия или резекция желудка по Бильрот-II. Недавно опубликованная техника «желудочно-билиарный обход» заключается в пересечении ДПК на 2 см дистальнее привратника, пересечении общего желчного протока и дуоденостомии; во время реконструктивного этапа формируют гастроеюно-гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле тонкой кишки по Ру [19]. Выполнение больших резекционных вмешательств, таких как панкреатодуоденальная резекция, целесообразно при длительном неэффективном лечении, а также при определенных условиях в качестве экстренных манипуляций [20]. Менее травматичной операцией, но требующей более прецизионной техники выполнения, является тотальная дуоденэктомия. Впервые операция описана в 1995 г., а к 2011 г. сообщалось уже о 128 тотальных дуоденэктомиях, из них некоторые были использованы в том числе и по поводу травмы ДПК [8, 22].

К настоящему времени лечение наружного дуоденального свища, несмотря на современные возможности медицины, остается сложной задачей. Накопленный опыт позволил большинству авторов прийти к выводу о необходимости терапевтического лечения в качестве первой линии у больных с неосложненной формой наружного дуоденального свища. Хирургическое вмешательство показано больным при неэффективной медикаментозной терапии в течение 4-6 нед, а также в случае возникновения осложнений. Тем не менее, с учетом необходимости принятия во внимание множества факторов, таких как длительность анамнеза, объем перенесенного хирургического лечения у оперированных ранее больных, форма клинического течения болезни, а также состояние пациента, выбор оптимальной лечебной тактики для этих больных зачастую требует индивидуального подхода.