Однопортовая холецистэктомия - за и против (с комментарием)

Лапароскопический доступ в хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ) наглядно демонстрирует эволюцию лечебного подхода и его связь с малоинвазивными технологиями [2, 5, 8]. Стремительное развитие лапароскопических технологий, начавшееся в конце XX века, по своему влиянию на хирургическую науку стоит в одном ряду с такими фундаментальными открытиями, как внедрение принципов асептики и антисептики, применение наркоза, открытие групп крови и противомикробного эффекта пенициллина [4, 7]. Вместе с тем появление все более наукоемких технологий предоставляет возможность решения по сути двух вопросов: насколько эти технологии безопасны для пациента и насколько они просты в освоении для хирурга, т. е. возможна ли быстрая и качественная ретрансляция их в повседневную практику [1, 3, 6]. Иными словами, современный этап абдоминальной хирургии характеризуется разработкой, апробацией и внедрением все более новых способов создания операционного доступа, призванных обеспечить интраоперационную безопасность и послеоперационный комфорт для пациента и интраоперационный комфорт и послеоперационную безопасность для оперирующего хирурга. На сегодняшний день четко обозначено три вектора развития лапароскопических технологий:

1) уменьшение диаметра троакаров и манипуляторов (минилапароскопия);

2) уменьшение количества разрезов, через которые осуществляется оперативное вмешательство (Single Incision Laparoscopic Surgery - SILS);

3) использование естественных доступов для осуществления технологии (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES) [4, 8].

Таким образом, в связи с расширением спектра видов лапароскопического доступа имеется необходимость более пристального изучения их преимуществ и показаний к использованию.

Цель работы - изучение эффективности и безопасности современных лапароскопических способов холецистэктомии, призванных улучшить результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом.

С целью исследования эффективности и безопасности SILS-технологий в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом проанализированы результаты лечения 55 пациенток, госпитализированных в хирургическое отделение Дмитровской городской больницы в период с сентября 2013 г. по декабрь 2015 г.

Критерии включения в исследование: женщины с хроническим калькулезным холециститом в возрасте до 50 лет с индексом массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м², которым ранее не выполнялись оперативные вмешательства на органах верхнего отдела брюшной полости и у которых не было выраженных системных заболеваний (I-II класс по ASA).

Критерии исключения из исследования: женщины, ранее перенесшие хирургические вмешательства на органах верхнего отдела брюшной полости, имеющие клинические и/или ультразвуковые признаки острого холецистита, холедохолитиаза, панкреатита, выраженные системные заболевания (III-V класс по ASA), ИМТ более 30 кг/м².

В соответствии с дизайном исследования все пациентки были разделены на три группы. Группы исследования составили 10 и 16 пациенток, контрольную - 29 пациенток. Принципиальные различия сравниваемых групп заключались в использовании единого лапароскопического доступа с троакарной поддержкой (SILS+) или без таковой (SILS) в группах исследования и применении традиционной четырехпортовой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в группе сравнения.

Сравнение групп проведено по возрасту больных, длительности заболевания, росту, массе тела, ИМТ. Результаты сравнения представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, статистически значимых различий в исследуемых группах нет.

У всех больных на догоспитальном этапе были выполнены общеклинические анализы, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, флюорография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям для обследования привлечены врачи смежных специальностей.

Классическую, четырехпортовую лапароскопическую холецистэктомию выполняли с использованием видеосистемы KLS Martin group (Германия) в стандартной комплектации (комплект доступа, состоящий из двух 10-миллиметровых троакаров и двух 5-миллиметровых троакаров и инструментов фирмы «Karl Storz»). Троакары располагали в такой последовательности: троакар для лапароскопа (10  мм) в параумбиликальной области, троакар для диссекции (10 мм) в эпигастральной области, два троакара для создания экспозиции (5 мм) вводили в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линиям. Удаленный желчный пузырь извлекали из брюшной полости через эпигастральный разрез, который при необходимости расширяли в продольном направлении. Операционная бригада располагалась следующим образом: оперирующий хирург - слева от пациента, ассистент - между ног пациента, операционная сестра - справа от пациента.

При выполнении однопортовой холецистэктомии (SILS) оперирующий хирург располагался между ног пациента, ассистент - слева, операционная сестра - справа от пациента. При однопортовой холецистэктомии с дополнительной троакарной поддержкой (SILS+) хирург располагался слева от пациента, ассистент - между ног, операционная сестра - справа от пациента. Для реализации оперативного вмешательства использовали однопортовую систему ENDOCONE S-PORTAL («Karl Storz», Германия) и комплект коаксильно изогнутых инструментов по Cushieri. Доступ осуществляли через пупочное кольцо 3-сантиметровым продольным разрезом кожи. Порт вводили под контролем зрения, что уменьшало риск возможных осложнений. Отрицательной стороной однопортовой холецистэктомии является малый угол обзора и «конфликт» инструментов, находящихся в одной плоскости, который преодолевается с помощью применения специальных изогнутых инструментов и длинной скошенной 5-миллиметровой оптики. Мы не использовали дополнительного прошивания дна желчного пузыря марионеточным швом. Желчный пузырь извлекали через порт после демонтажа верхней крышки, что не вызывало затруднений. В случае технических затруднений, связанных с анатомической особенностью треугольника Кало, в эпигастральной области вводили дополнительный троакар (5 мм) для диссекционного инструмента, переводя методику SILS в SILS+.

Для анализа выраженности болевого синдрома использовали цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ, numericalratingscale, NRS), состоящую из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть» (слабая боль - 1-3 балла, умеренная боль - 4-6 баллов, сильная боль - 7-10 баллов). Выраженность болевого синдрома регистрировали через 3, 6, 12, 24, 48, 72 ч после операции.

1. Прямые:

а) качество доступа (угол операционного действия (УОД);

б) количество интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии.

2. Косвенные:

а) интраоперационные осложнения;

б) послеоперационные осложнения;

в) длительность операции;

г) выраженность болевого синдрома;

д) длительность госпитализации;

е) сроки временной нетрудоспособности.

В 29 наблюдениях выполнена четырехпортовая ЛХЭ, в 15 - холецистэктомия SILS, в 10 - SILS+. Безопасность применяемых лапароскопичеких методик напрямую зависела от угла операционного доступа; чем больше угол, тем качественнее триангуляция, позволяющая минимизировать риски интраоперационных осложнений в условиях двухмерного изображения. Сравнительный анализ безопасности применяемых методик представлен в табл. 2.

Результаты исследования показали, что четырехпортовая ЛХЭ - наиболее удобная технология, позволяющая визуализировать не только зону операционного действия, но и брюшную полость в целом, а расположение трех рабочих троакаров дает возможность расширить угол операционного действия до 90° и более. На этом фоне технология SILS при высокой визуальной способности обладает крайне ограниченным УОД (0-15°), что создает особенности триангуляции и требует специальных навыков, позволяющих избежать конфликта инструментов. Использование в связи с этим дополнительного троакара, т. е. перевод в технологию SILS+, позволяет довести качество доступа до сопоставимого с ЛХЭ. В нашем исследовании конверсия, связанная с интраоперационным осложнением, выполнена в одном наблюдении, в котором произведена холецистэктомия SILS в связи с кровотечением из аномально расположенной пузырной артерии. Конверсия осуществлена в четырехпортовую ЛХЭ.

В табл. 3 представлен сравнительный анализ эффективности применявшихся методов лечения.

Интраоперационные осложнения возникли у 2  пациенток. В одном наблюдении при выполнении четырехпортовой ЛХЭ произошло повреждение стенки двенадцатиперстной кишки, дефект ушит двухрядным узловым швом, конверсии не потребовалось. В другом наблюдении при выполнении холецистэктомии SILS возникло кровотечение из аномально расположенной пузырной артерии, попытки гемостаза из SILS-доступа оказались безуспешными, выполнена конверсия в четырехпортовый лапароскопический доступ, пузырная артерия клипирована. В нашем исследовании не отмечалось послеоперационных осложнений. Холецистэктомия SILS была наиболее продолжительной - 85 мин против 47 мин при четырехпортовой ЛХЭ. Использование дополнительного троакара при технологии SILS+ значительно сокращает длительность операции, которая приближается к таковым при четырехпортовой ЛХЭ. Сроки госпитализации оказались одинаковыми у всех пациенток и не зависели от способа холецистэктомии. Сроки общей нетрудоспособности были наименьшими при холецистэктомии SILS - 18 дней против 21 дня при четырехпортовой ЛХЭ. В своей работе мы использовали ступенчатую терапию болевого синдрома, рекомендованную ВОЗ. Распределение больных в зависимости от выраженности болевого синдрома и используемых оперативных методик отражено в табл. 4.

Через 3 ч после операции при всех способах холецистэктомии преобладал умеренно выраженный болевой синдром, через 6 ч после операции при ЛХЭ и SILS+ в большинстве наблюдений был умеренный болевой синдром, при SILS - слабовыраженный болевой синдром.

Через 12 ч при ЛХЭ преобладал умеренный болевой синдром, при SILS и SILS+ он был слабовыраженным. Через 24 ч во всех наблюдениях болевой синдром имел слабовыраженный характер. Через 48 ч отмечалось увеличение числа пациентов, у которых отсутствовала боль при холецистэктомии SILS и SILS+. Через 72 ч практически у всех пациентов болевой синдром отсутствовал. При анализе имеющихся данных можно сделать вывод, что болевой синдром в первые 3 ч после оперативного вмешательства не зависит от выбранного доступа, через 6 ч его интенсивность значительно ниже у пациенток, перенесших холецистэктомию SILS, через 12 ч после операции интенсивность болевого синдрома сохраняется на умеренном уровне у пациенток, перенесших ЛХЭ, в то время как у пациенток, перенесших холецистэктомию SILS+ и SILS, имеет место лишь слабовыраженный болевой синдром. Через 24  ч после операции и до конца 3-х суток различия в выраженности болевого синдрома отсутствуют.

Использование лапароскопических технологий в лечении ЖКБ сопровождается снижением количества послеоперационных осложнений, более быстрым восстановлением в послеоперационном периоде, лучшим косметическим эффектом. Однопортовая холецистэктомия еще в большей мере демонстрирует эти преимущества. При выполнении холецистэктомии SILS и SILS+ болевой синдром в первые 12 ч после оперативного лечения менее выражен, чем при четырехпортовой ЛХЭ. Также однопортовая холецистэктомия сопровождается лучшим косметическим эффектом. По показателю безопасности оба метода сопоставимы. Что касается качества триангуляции, то в силу технологической составляющей четырехпортовая ЛХЭ обладает значительными преимуществами по сравнению с холецистэктомией SILS, однако введение дополнительного троакара позволяет решить эту проблему, нивелируя неудобства, связанные с малым углом операционного действия. Следует отметить, что технологии SILS и SILS+ при лапароскопической холецистэктомии требуют слаженной работы оперирующего хирурга и ассистента, поскольку эти технологии являются «ассистентзависимыми».

Таким образом, технологии SILS в лечении ЖКБ являются современной альтернативой четырехпортовой лапароскопической холецистэктомии, дают лучший косметический эффект при низком уровне послеоперационного болевого синдрома и сопоставимых показателях безопасности. Трудности триангуляции в анатомически сложных случаях легко преодолеваются введением дополнительного троакара для диссекционного инструмента. С учетом как преимуществ, так и недостатков, холецистэктомия SILS и SILS+ является безопасной и воспроизводимой технологией в условиях общехирургического отделения многопрофильного стационара и демонстрирует доступность в условиях реальной клинической практики.