Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Можаровский В.В.

Дмитровская городская больница, г. Дмитров, Московская область, Россия

Мишарин В.М.

Дмитровская городская больница, г. Дмитров, Московская область, Россия

Цыганов А.А.

Дмитровская городская больница, г. Дмитров, Московская область, Россия

Можаровский К.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Однопортовая холецистэктомия - за и против (с комментарием)

Авторы:

Можаровский В.В., Мишарин В.М., Цыганов А.А., Можаровский К.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8): 50‑54

Просмотров: 661

Загрузок: 7

Как цитировать:

Можаровский В.В., Мишарин В.М., Цыганов А.А., Можаровский К.В. Однопортовая холецистэктомия - за и против (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8):50‑54.
Mozharovskiy VV, Misharin VM, Tsyganov AA, Mozharovsky KV. Single-port cholecystectomy - pros and cons. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(8):50‑54. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016850-54

?>

Введение

Лапароскопический доступ в хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ) наглядно демонстрирует эволюцию лечебного подхода и его связь с малоинвазивными технологиями [2, 5, 8]. Стремительное развитие лапароскопических технологий, начавшееся в конце XX века, по своему влиянию на хирургическую науку стоит в одном ряду с такими фундаментальными открытиями, как внедрение принципов асептики и антисептики, применение наркоза, открытие групп крови и противомикробного эффекта пенициллина [4, 7]. Вместе с тем появление все более наукоемких технологий предоставляет возможность решения по сути двух вопросов: насколько эти технологии безопасны для пациента и насколько они просты в освоении для хирурга, т. е. возможна ли быстрая и качественная ретрансляция их в повседневную практику [1, 3, 6]. Иными словами, современный этап абдоминальной хирургии характеризуется разработкой, апробацией и внедрением все более новых способов создания операционного доступа, призванных обеспечить интраоперационную безопасность и послеоперационный комфорт для пациента и интраоперационный комфорт и послеоперационную безопасность для оперирующего хирурга. На сегодняшний день четко обозначено три вектора развития лапароскопических технологий:

1) уменьшение диаметра троакаров и манипуляторов (минилапароскопия);

2) уменьшение количества разрезов, через которые осуществляется оперативное вмешательство (Single Incision Laparoscopic Surgery - SILS);

3) использование естественных доступов для осуществления технологии (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES) [4, 8].

Таким образом, в связи с расширением спектра видов лапароскопического доступа имеется необходимость более пристального изучения их преимуществ и показаний к использованию.

Цель работы - изучение эффективности и безопасности современных лапароскопических способов холецистэктомии, призванных улучшить результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом.

Материал и методы

С целью исследования эффективности и безопасности SILS-технологий в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом проанализированы результаты лечения 55 пациенток, госпитализированных в хирургическое отделение Дмитровской городской больницы в период с сентября 2013 г. по декабрь 2015 г.

Критерии включения в исследование: женщины с хроническим калькулезным холециститом в возрасте до 50 лет с индексом массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м2, которым ранее не выполнялись оперативные вмешательства на органах верхнего отдела брюшной полости и у которых не было выраженных системных заболеваний (I-II класс по ASA).

Критерии исключения из исследования: женщины, ранее перенесшие хирургические вмешательства на органах верхнего отдела брюшной полости, имеющие клинические и/или ультразвуковые признаки острого холецистита, холедохолитиаза, панкреатита, выраженные системные заболевания (III-V класс по ASA), ИМТ более 30 кг/м2.

В соответствии с дизайном исследования все пациентки были разделены на три группы. Группы исследования составили 10 и 16 пациенток, контрольную - 29 пациенток. Принципиальные различия сравниваемых групп заключались в использовании единого лапароскопического доступа с троакарной поддержкой (SILS+) или без таковой (SILS) в группах исследования и применении традиционной четырехпортовой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в группе сравнения.

Сравнение групп проведено по возрасту больных, длительности заболевания, росту, массе тела, ИМТ. Результаты сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели сравнения изучаемых групп больных Примечание. Все данные указаны в виде медианы (нижний квартиль; верхний квартиль); * - U-критерий Манна-Уитни.

Как видно из табл. 1, статистически значимых различий в исследуемых группах нет.

У всех больных на догоспитальном этапе были выполнены общеклинические анализы, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, флюорография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям для обследования привлечены врачи смежных специальностей.

Классическую, четырехпортовую лапароскопическую холецистэктомию выполняли с использованием видеосистемы KLS Martin group (Германия) в стандартной комплектации (комплект доступа, состоящий из двух 10-миллиметровых троакаров и двух 5-миллиметровых троакаров и инструментов фирмы «Karl Storz»). Троакары располагали в такой последовательности: троакар для лапароскопа (10  мм) в параумбиликальной области, троакар для диссекции (10 мм) в эпигастральной области, два троакара для создания экспозиции (5 мм) вводили в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линиям. Удаленный желчный пузырь извлекали из брюшной полости через эпигастральный разрез, который при необходимости расширяли в продольном направлении. Операционная бригада располагалась следующим образом: оперирующий хирург - слева от пациента, ассистент - между ног пациента, операционная сестра - справа от пациента.

При выполнении однопортовой холецистэктомии (SILS) оперирующий хирург располагался между ног пациента, ассистент - слева, операционная сестра - справа от пациента. При однопортовой холецистэктомии с дополнительной троакарной поддержкой (SILS+) хирург располагался слева от пациента, ассистент - между ног, операционная сестра - справа от пациента. Для реализации оперативного вмешательства использовали однопортовую систему ENDOCONE S-PORTAL («Karl Storz», Германия) и комплект коаксильно изогнутых инструментов по Cushieri. Доступ осуществляли через пупочное кольцо 3-сантиметровым продольным разрезом кожи. Порт вводили под контролем зрения, что уменьшало риск возможных осложнений. Отрицательной стороной однопортовой холецистэктомии является малый угол обзора и «конфликт» инструментов, находящихся в одной плоскости, который преодолевается с помощью применения специальных изогнутых инструментов и длинной скошенной 5-миллиметровой оптики. Мы не использовали дополнительного прошивания дна желчного пузыря марионеточным швом. Желчный пузырь извлекали через порт после демонтажа верхней крышки, что не вызывало затруднений. В случае технических затруднений, связанных с анатомической особенностью треугольника Кало, в эпигастральной области вводили дополнительный троакар (5 мм) для диссекционного инструмента, переводя методику SILS в SILS+.

Для анализа выраженности болевого синдрома использовали цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ, numericalratingscale, NRS), состоящую из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть» (слабая боль - 1-3 балла, умеренная боль - 4-6 баллов, сильная боль - 7-10 баллов). Выраженность болевого синдрома регистрировали через 3, 6, 12, 24, 48, 72 ч после операции.

Критерии оценки эффективности и безопасности используемых методик:

1. Прямые:

а) качество доступа (угол операционного действия (УОД);

б) количество интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии.

2. Косвенные:

а) интраоперационные осложнения;

б) послеоперационные осложнения;

в) длительность операции;

г) выраженность болевого синдрома;

д) длительность госпитализации;

е) сроки временной нетрудоспособности.

Результаты и обсуждение

В 29 наблюдениях выполнена четырехпортовая ЛХЭ, в 15 - холецистэктомия SILS, в 10 - SILS+. Безопасность применяемых лапароскопичеких методик напрямую зависела от угла операционного доступа; чем больше угол, тем качественнее триангуляция, позволяющая минимизировать риски интраоперационных осложнений в условиях двухмерного изображения. Сравнительный анализ безопасности применяемых методик представлен в табл. 2.

Таблица 2. Анализ безопасности операционных методик по прямым признакам Примечание. * - U-критерий Манна-Уитни, ** - точный критерий Фишера.

Результаты исследования показали, что четырехпортовая ЛХЭ - наиболее удобная технология, позволяющая визуализировать не только зону операционного действия, но и брюшную полость в целом, а расположение трех рабочих троакаров дает возможность расширить угол операционного действия до 90° и более. На этом фоне технология SILS при высокой визуальной способности обладает крайне ограниченным УОД (0-15°), что создает особенности триангуляции и требует специальных навыков, позволяющих избежать конфликта инструментов. Использование в связи с этим дополнительного троакара, т. е. перевод в технологию SILS+, позволяет довести качество доступа до сопоставимого с ЛХЭ. В нашем исследовании конверсия, связанная с интраоперационным осложнением, выполнена в одном наблюдении, в котором произведена холецистэктомия SILS в связи с кровотечением из аномально расположенной пузырной артерии. Конверсия осуществлена в четырехпортовую ЛХЭ.

В табл. 3 представлен сравнительный анализ эффективности применявшихся методов лечения.

Таблица 3. Оценка эффективности применявшихся методов лечения Примечание. * - U-критерий Манна-Уитни.

Интраоперационные осложнения возникли у 2  пациенток. В одном наблюдении при выполнении четырехпортовой ЛХЭ произошло повреждение стенки двенадцатиперстной кишки, дефект ушит двухрядным узловым швом, конверсии не потребовалось. В другом наблюдении при выполнении холецистэктомии SILS возникло кровотечение из аномально расположенной пузырной артерии, попытки гемостаза из SILS-доступа оказались безуспешными, выполнена конверсия в четырехпортовый лапароскопический доступ, пузырная артерия клипирована. В нашем исследовании не отмечалось послеоперационных осложнений. Холецистэктомия SILS была наиболее продолжительной - 85 мин против 47 мин при четырехпортовой ЛХЭ. Использование дополнительного троакара при технологии SILS+ значительно сокращает длительность операции, которая приближается к таковым при четырехпортовой ЛХЭ. Сроки госпитализации оказались одинаковыми у всех пациенток и не зависели от способа холецистэктомии. Сроки общей нетрудоспособности были наименьшими при холецистэктомии SILS - 18 дней против 21 дня при четырехпортовой ЛХЭ. В своей работе мы использовали ступенчатую терапию болевого синдрома, рекомендованную ВОЗ. Распределение больных в зависимости от выраженности болевого синдрома и используемых оперативных методик отражено в табл. 4.

Таблица 4. Распределение больных (показатели в процентах) в зависимости от выраженности болевого синдрома

Через 3 ч после операции при всех способах холецистэктомии преобладал умеренно выраженный болевой синдром, через 6 ч после операции при ЛХЭ и SILS+ в большинстве наблюдений был умеренный болевой синдром, при SILS - слабовыраженный болевой синдром.

Через 12 ч при ЛХЭ преобладал умеренный болевой синдром, при SILS и SILS+ он был слабовыраженным. Через 24 ч во всех наблюдениях болевой синдром имел слабовыраженный характер. Через 48 ч отмечалось увеличение числа пациентов, у которых отсутствовала боль при холецистэктомии SILS и SILS+. Через 72 ч практически у всех пациентов болевой синдром отсутствовал. При анализе имеющихся данных можно сделать вывод, что болевой синдром в первые 3 ч после оперативного вмешательства не зависит от выбранного доступа, через 6 ч его интенсивность значительно ниже у пациенток, перенесших холецистэктомию SILS, через 12 ч после операции интенсивность болевого синдрома сохраняется на умеренном уровне у пациенток, перенесших ЛХЭ, в то время как у пациенток, перенесших холецистэктомию SILS+ и SILS, имеет место лишь слабовыраженный болевой синдром. Через 24  ч после операции и до конца 3-х суток различия в выраженности болевого синдрома отсутствуют.

Использование лапароскопических технологий в лечении ЖКБ сопровождается снижением количества послеоперационных осложнений, более быстрым восстановлением в послеоперационном периоде, лучшим косметическим эффектом. Однопортовая холецистэктомия еще в большей мере демонстрирует эти преимущества. При выполнении холецистэктомии SILS и SILS+ болевой синдром в первые 12 ч после оперативного лечения менее выражен, чем при четырехпортовой ЛХЭ. Также однопортовая холецистэктомия сопровождается лучшим косметическим эффектом. По показателю безопасности оба метода сопоставимы. Что касается качества триангуляции, то в силу технологической составляющей четырехпортовая ЛХЭ обладает значительными преимуществами по сравнению с холецистэктомией SILS, однако введение дополнительного троакара позволяет решить эту проблему, нивелируя неудобства, связанные с малым углом операционного действия. Следует отметить, что технологии SILS и SILS+ при лапароскопической холецистэктомии требуют слаженной работы оперирующего хирурга и ассистента, поскольку эти технологии являются «ассистентзависимыми».

Таким образом, технологии SILS в лечении ЖКБ являются современной альтернативой четырехпортовой лапароскопической холецистэктомии, дают лучший косметический эффект при низком уровне послеоперационного болевого синдрома и сопоставимых показателях безопасности. Трудности триангуляции в анатомически сложных случаях легко преодолеваются введением дополнительного троакара для диссекционного инструмента. С учетом как преимуществ, так и недостатков, холецистэктомия SILS и SILS+ является безопасной и воспроизводимой технологией в условиях общехирургического отделения многопрофильного стационара и демонстрирует доступность в условиях реальной клинической практики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail