Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каплунов О.А.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Бирюков С.Н.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Баланс методов гемостаза и антикоагулянтной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава

Авторы:

Каплунов О.А., Михин И.В., Бирюков С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6): 77‑82

Просмотров: 348

Загрузок: 3

Как цитировать:

Каплунов О.А., Михин И.В., Бирюков С.Н. Баланс методов гемостаза и антикоагулянтной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6):77‑82.
Kaplunov OA, Mikhin IV, Biriukov SN. Balance of hemostasis and anticoagulation therapy techniques for hip arthroplasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(6):77‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016677-82

?>

Введение

Одним из наиболее распространенных в настоящее время плановых оперативных вмешательств является эндопротезирование (ЭП) крупных суставов и, в первую очередь, - тазобедренного (ТБС). Известно, что данное вмешательство нередко сопровождается значительной периоперационной кровопотерей, достигающей в среднем 670-1040 мл [2, 9]. По сведениям ряда авторов [1, 4, 7], процент больных, нуждающихся в переливании компонентов крови после артропластики тазобедренного сустава, колеблется от 43 до 87%.

На фоне растущего в последние десятилетия дефицита донорской крови и выявления все новых гемо-ассоциированных инфекций эти обстоятельства обусловливают растущую актуальность проблемы кровесбережения (КС) при Э.П. До настоящего времени в экспертной среде алгоритм КС-технологий окончательно не согласован. Он разнообразен, не стандартизирован и существенно отличается в различных клиниках [8].

Вместе с тем в этом разделе хирургии известна другая, не менее серьезная проблема - тромбоэмболические осложнения (ТЭО). Профилактика и борьба с ними основана на применении антикоагулянтов, назначение которых, как правило, сопряжено с некоторым увеличением кровопотери после операции [6]. При этом первоначально используемый нефракционированный гепарин в последние десятилетия уступает место низкомолекулярному гепарину (НМГ) и пероральным таблетированным препаратам (Ривароксабан и пр.) [3, 5, 11]. Рассматривая проблему системно, следует констатировать наличие конфликта взаимоисключающих на первый взгляд усилий хирургов - гемостатических мер, приемов и технологий борьбы с кровопотерей и одновременно применения антикоагулянтов для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Цель исследования - оценить методы КС, применяемые при операциях первичного ЭП ТБС, на фоне различных способов профилактики венозных тромбоэмболий и разработать рекомендации, позволяющие снизить периоперационную кровопотерю и, одновременно, избежать тромботических событий.

Материал и методы

Нами выполнено ретро- и проспективное исследование клинического материала 1-го ортопедического отделения ГУЗ «ГКБ № 3» и ортопедо-травматологического отделения ГБУЗ «ВОКБ № 1» по проведению артропластики ТБС, а также приемов и методов КС у 127 пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов (n=127)

Средний возраст больных - 65,2 года. Большую часть составляли лица женского пола (57,5%). В этиологии заболевания, послужившего причиной тотальной замены сустава, превалировал идиопатический и диспластический коксартрозы III-IV стадии по классификации J. Kellgren, J. Lawrence (1957).

В ретроспективной части исследования проанализированы результаты лечения пациентов, операция ЭП ТБС которым проведена с 2002 по 2011 г. Изучены периоперационная кровопотеря, меры ее профилактики и антикоагулянтная терапия при проведении артропластики у 69 больных. В проспективной части проанализированы данные лечения 58 пациентов за период 2012-2014 гг., у которых в методологии КС были использованы оригинальные приемы и технологии.

Пациенты ретроспективной части наблюдения, отобранные методом слепой выборки, были распределены на две группы. Контрольную составили 36 человек с заменой суставов на этапе освоения методики. В качестве анестезии использовали эндотрахеальный наркоз. С целью профилактики кровопотери в этой группе применяли рутинный арсенал мер: физико-механические (холод к ране), электрохирургия, ограничение размера доступа до 12-14 см, введение гемостатиков в послеоперационном периоде. Поскольку лечение этой группы проводили до стандартизации видов помощи в РФ (до 2006  г.), профилактику венозных тромбозов осуществляли несистемно, применяя нефрагментированный гепарин в дозе 5000 ЕД 3-4 раза в сутки до 9-12-х суток после операции, с 8-9-х суток больного переводили на оттитрованную дозу варфарина.

Больные (n=35), при лечении которых технологии КС стали уделять более пристальное внимание, составили 1-ю группу ретроспективного пула. В дополнение к перечисленным мерам в ходе операции использовали возврат крови через cell-sever (n=11), на фоне спинальной анестезии проводили острую эксфузию 380-420 мл крови с нормоволемической гемодилюцией и послеоперационным возвратом эксфузата. Кроме того, в этой группе была применена техника управляемой гипотонии 0,1% раствором нитроглицерина.

У пациентов 1-й группы наблюдения для профилактики ТГВ использовали эноксапарин по следующей схеме: подкожно инъекция препарата в дозе 40 мг за 12 ч до операции, затем через 6-8 ч после операции в дозе 40 мг 1 раз в сутки (курс лечения 10-14 сут). В последующем, как и в контрольной группе, больных переводили на пероральный прием варфарина до 2 мес после операции.

Начиная с 2012 г., исследование велось проспективно, внесены существенные изменения в технологию КС при ЭП ТБС. В проспективной части исследования у всех пациентов (n=58) от острой заготовки аутокрови отказались в силу ее известных побочных эффектов. Из физико-механических методов наряду с охлаждением зоны вмешательства использовали предложенное нами сдавление послеоперационной раны пелотами переменного габарита, которые туго укладывали между боковыми ограждениями функциональной кровати, приведенными в поднятое положение, и областью ТБС пациента (патент РФ № 2531093 на изобретение «Способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом»).

Для достижения управляемой гипотонии наряду с нитроглицерином в качестве стартового препарата использовали 5% раствор пентамина. И, наконец, оригинальным технологическим приемом КС явилось интраоперационное, а именно за 3-5  мин перед обработкой костного ложа компонентов, введение системных гемостатиков - раствора транексамовой кислоты и дицинона. Совокупная последовательность описанных мер, названная нами технологией внедрения, прошла экспертизу на получение охранных документов, получен патент РФ № 2531093 на изобретение «Способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом».

В проспективной части исследования были выделены 2-я группа (n=41) с комплексом оригинальных приемов КС и 3-я группа (n=17), в которой сосредоточены пациенты, подписавшие отказ от гемотрансфузии по социальным мотивам (10 - боязнь гемо-ассоциированных инфекций, 7 - члены общества Сторожевой башни). Последняя группа условно названа нами социально-мотивированной. С учетом столь принципиальной позиции и связанных с ней дополнительных рисков, технология КС в этой группе была дополнена обязательным превентивным назначением рекомбинантного эритропоэтина в низкотерапевтической дозе независимо от исходных параметров красной крови. Остальным пациентам проспективного пула эритропоэтин назначали по общепринятым показаниям.

У пациентов 2-й и 3-й групп в послеоперационном периоде применяли следующую схему тромбопрофилактики: на первые 2-3 сут назначали НМГ в возрастно-весовой дозировке, затем таблетированный пероральный антикоагулянт (Ривароксабан - Ксарелто) с общим курсом приема 30-35 дней.

Таким образом, всего в работе применяли 4 методики КС: рутинная в контрольной группе, расширенная в 1-й группе, внедряемая и внедряемая с элементами социальной адаптации - во 2-й и 3-й группах. Соответственно этому сформирован дизайн исследования (табл. 2).

Таблица 2. Дизайн исследования

Конечными точками исследования: величина интра-, пост- и периоперационной кровопотери; разница (дельта) количественных показателей гемоглобина до и на 2-е сутки после операции; количество потребовавшихся в каждой группе аллогемотрансфузий; количество ревизий послеоперационной раны, связанных с кровотечением. Объем интраоперационной кровопотери анализировали по общепринятой клинической методике взвешивания отработанного операционного материала. Послеоперационную потерю оценивали по количеству отделяемого по дренажам, а также с учетом динамики показателей красной крови. Согласно классификации ЕМА, критической кровопотерей рассматривали падение гемоглобина 2 г/дл и более с необходимостью ревизии операционной раны.

Кроме того, оценивали частоту развития тромботических осложнений, включавших ТГВ, общую и летальную ТЭЛА, симптоматическую венозную тромбоэмболию во время и после окончания лечения. Для оценки безопасности проводимой профилактики тромбоэмболий констатировали любые кровотечения во время лечения, а также геморрагические осложнения в области операционной раны (обширная гематома раны, кровотечение из места операции).

Результаты

Объем интра- и периоперационной кровопотери в группах наблюдения представлен на рис. 1, где показано, что по мере усовершенствования технологии КС размер кровопотери снижался. При этом оказалось, что рассматриваемый критерий в группе с внедряемой методикой был статистически значимо ниже, нежели в остальных группах наблюдения.

Рис. 1. Объем кровопотери в исследуемых группах. Здесь и на рис. 2: 1 - до операции; 2 - 2-е сутки после операции; 3 - дельта, г/л.

Динамика количества гемоглобина за первые 2-е суток послеоперационного наблюдения представлена на рис. 2. У пациентов исследуемых групп динамика (дельта) количественных показателей гемоглобина также продемонстрировала преимущества внедряемой методики (2-я группа). Снижение уровня гемоглобина, неизбежное после оперативного вмешательства, во 2-й и 3-й группах оказалось минимальным, не превысив ¼ от исходного уровня. Кроме того, разработанный алгоритм КС для группы особого социального статуса также показал свою очевидную эффективность.

Рис. 2. Дифферентное количество гемоглобина за первые 2-е суток послеоперационного наблюдения.

Количество аллогемотрансфузий по группам составило соответственно более 1/3 (36,6%) случаев в группе контроля, пятую часть (20%) наблюдений в 1-й группе и лишь чуть более 5% во 2-й группе наблюдения с внедряемой технологией КС. В 3-й, социально-мотивированной группе гемотрансфузии по вышеупомянутым причинам не производили (табл. 3).

Таблица 3. Распределение аллогемотрансфузий в группах наблюдения, %

Соотношение количества срочных ревизий послеоперационной раны в связи с кровотечением после операции (табл. 4) также иллюстрирует тот факт, что добавление системных гемостатиков к методике КС позволяет существенно уменьшить риск кровопотери, связанной с недостаточным воздействием на гемостаз.

Таблица 4. Количество срочных ревизий послеоперационной раны

В ходе исследования отмечено, что частота развития тромботических осложнений в группе пациентов, получавших с целью длительной тромбопрофилактики современные пероральные антикоагулянты (ривароксабан), была ниже (1 из 41 пациента), чем у пациентов, получавших короткий курс эноксапарина (2 из 25). У данных пациентов развились симптоматические венозные ТГВ голени и бедра с последующей редукцией клинических и инструментально регистрируемых изменений на фоне активной антитромботической терапии. Клинически необратимых ТГВ и ТЭЛА ни у одного пациента выявлено не было.

Геморрагические осложнения в области операционной раны в виде раневой гематомы встречались с одинаковой частотой независимо от вида проводимой терапии (по 2 пациента в группах с ривароксабаном и НМГ). Отметим, что проведение спинальной анестезии пациентам не являлось техническим препятствием для назначения препарата, первую дозу которого пациент принимал через 8-10 ч после операции.

Обсуждение

Анализируя полученные данные, следует констатировать, что более пристальный и систематизированный подход к методикам профилактики кровопотери обусловливает положительную динамику параметров КС при ЭП крупных суставов.

Переход от ограниченного числа приемов КС к расширенному и сбалансированному их варианту, внедрение новых технологий и алгоритмов действия статистически значимо снижают такие важные характеристики результатов операции, как величина интра- и постоперационной кровопотери, снижение (дельту) количества гемоглобина за первые сутки послеоперационного наблюдения, число ревизий и потребность в аллогемотрансфузиях. В результате предпринятых новаций нам удалось значительно снизить интраоперационную кровопотерю в ходе оперативного вмешательства (различия р<0,05 для всех групп).

С учетом социальной значимости и увеличения числа отказов от гемотрансфузии, важным обстоятельством следует считать адаптацию приемов КС с учетом особой социальной позиции пациентов, по тем или иным немедицинским причинам отказывающихся от алло- и гемотрансфузий.

Наконец, результаты исследования продемонстрировали, что на практике «конфликта интересов» терапевтических усилий по профилактике кровопотери, с одной стороны, и антитромботической терапии, с другой, - не отмечается. Особенно верно это заключение для применения современных антикоагулянтов - НМГ и пероральных антикоагулянтов. При этом Ривароксабан продемонстрировал несколько лучшую эффективность и удобство применения при сопоставимой безопасности, что согласуется с данными широкомасштабных клинических исследований [10]. Назначение указанных антикоагулянтов при должном наборе приемов КС практически не сказалось на объеме периоперационной кровопотери.

Выводы

Приемы и методы КС при ЭП крупных суставов требуют систематизации и дифференциального подхода, учитывающего, в том числе, и социальный статус пациентов.

Сбалансированное применение у пациентов особого социального статуса гипотоников, стимуляторов эритропоэза и системных гемостатиков интраоперационно значительно (более чем в 2,7 раза) снижает интраоперационную и на 67-70% - общую кровопотерю с почти 2-кратным сокращением потерь гемоглобина.

Предложенная дифференцированная методика КС, адаптированная к социальному статусу пациентов, позволяет принципиально снизить потребность в аллогемотрансфузиях после ЭП ТБС и свести число послеоперационных ревизий в связи с кровотечением к разряду случайного события.

У пациентов, перенесших ЭП ТБС, применение для длительной тромбопрофилактики современных пероральных антикоагулянтов (Ривароксабана) в сравнении с нефракционным гепарином весьма эффективно, отличается удобством приема и не изменяет риски кровопотери.

Конфликт интересов не заявлен.

*e-mail: volortho@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail