Одним из наиболее распространенных в настоящее время плановых оперативных вмешательств является эндопротезирование (ЭП) крупных суставов и, в первую очередь, - тазобедренного (ТБС). Известно, что данное вмешательство нередко сопровождается значительной периоперационной кровопотерей, достигающей в среднем 670-1040 мл [2, 9]. По сведениям ряда авторов [1, 4, 7], процент больных, нуждающихся в переливании компонентов крови после артропластики тазобедренного сустава, колеблется от 43 до 87%.

На фоне растущего в последние десятилетия дефицита донорской крови и выявления все новых гемо-ассоциированных инфекций эти обстоятельства обусловливают растущую актуальность проблемы кровесбережения (КС) при Э.П. До настоящего времени в экспертной среде алгоритм КС-технологий окончательно не согласован. Он разнообразен, не стандартизирован и существенно отличается в различных клиниках [8].

Вместе с тем в этом разделе хирургии известна другая, не менее серьезная проблема - тромбоэмболические осложнения (ТЭО). Профилактика и борьба с ними основана на применении антикоагулянтов, назначение которых, как правило, сопряжено с некоторым увеличением кровопотери после операции [6]. При этом первоначально используемый нефракционированный гепарин в последние десятилетия уступает место низкомолекулярному гепарину (НМГ) и пероральным таблетированным препаратам (Ривароксабан и пр.) [3, 5, 11]. Рассматривая проблему системно, следует констатировать наличие конфликта взаимоисключающих на первый взгляд усилий хирургов - гемостатических мер, приемов и технологий борьбы с кровопотерей и одновременно применения антикоагулянтов для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Цель исследования - оценить методы КС, применяемые при операциях первичного ЭП ТБС, на фоне различных способов профилактики венозных тромбоэмболий и разработать рекомендации, позволяющие снизить периоперационную кровопотерю и, одновременно, избежать тромботических событий.

Нами выполнено ретро- и проспективное исследование клинического материала 1-го ортопедического отделения ГУЗ «ГКБ № 3» и ортопедо-травматологического отделения ГБУЗ «ВОКБ № 1» по проведению артропластики ТБС, а также приемов и методов КС у 127 пациентов (табл. 1).

Средний возраст больных - 65,2 года. Большую часть составляли лица женского пола (57,5%). В этиологии заболевания, послужившего причиной тотальной замены сустава, превалировал идиопатический и диспластический коксартрозы III-IV стадии по классификации J. Kellgren, J. Lawrence (1957).

В ретроспективной части исследования проанализированы результаты лечения пациентов, операция ЭП ТБС которым проведена с 2002 по 2011 г. Изучены периоперационная кровопотеря, меры ее профилактики и антикоагулянтная терапия при проведении артропластики у 69 больных. В проспективной части проанализированы данные лечения 58 пациентов за период 2012-2014 гг., у которых в методологии КС были использованы оригинальные приемы и технологии.

Пациенты ретроспективной части наблюдения, отобранные методом слепой выборки, были распределены на две группы. Контрольную составили 36 человек с заменой суставов на этапе освоения методики. В качестве анестезии использовали эндотрахеальный наркоз. С целью профилактики кровопотери в этой группе применяли рутинный арсенал мер: физико-механические (холод к ране), электрохирургия, ограничение размера доступа до 12-14 см, введение гемостатиков в послеоперационном периоде. Поскольку лечение этой группы проводили до стандартизации видов помощи в РФ (до 2006  г.), профилактику венозных тромбозов осуществляли несистемно, применяя нефрагментированный гепарин в дозе 5000 ЕД 3-4 раза в сутки до 9-12-х суток после операции, с 8-9-х суток больного переводили на оттитрованную дозу варфарина.

Больные (n=35), при лечении которых технологии КС стали уделять более пристальное внимание, составили 1-ю группу ретроспективного пула. В дополнение к перечисленным мерам в ходе операции использовали возврат крови через cell-sever (n=11), на фоне спинальной анестезии проводили острую эксфузию 380-420 мл крови с нормоволемической гемодилюцией и послеоперационным возвратом эксфузата. Кроме того, в этой группе была применена техника управляемой гипотонии 0,1% раствором нитроглицерина.

У пациентов 1-й группы наблюдения для профилактики ТГВ использовали эноксапарин по следующей схеме: подкожно инъекция препарата в дозе 40 мг за 12 ч до операции, затем через 6-8 ч после операции в дозе 40 мг 1 раз в сутки (курс лечения 10-14 сут). В последующем, как и в контрольной группе, больных переводили на пероральный прием варфарина до 2 мес после операции.

Начиная с 2012 г., исследование велось проспективно, внесены существенные изменения в технологию КС при ЭП ТБС. В проспективной части исследования у всех пациентов (n=58) от острой заготовки аутокрови отказались в силу ее известных побочных эффектов. Из физико-механических методов наряду с охлаждением зоны вмешательства использовали предложенное нами сдавление послеоперационной раны пелотами переменного габарита, которые туго укладывали между боковыми ограждениями функциональной кровати, приведенными в поднятое положение, и областью ТБС пациента (патент РФ № 2531093 на изобретение «Способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом»).

Для достижения управляемой гипотонии наряду с нитроглицерином в качестве стартового препарата использовали 5% раствор пентамина. И, наконец, оригинальным технологическим приемом КС явилось интраоперационное, а именно за 3-5  мин перед обработкой костного ложа компонентов, введение системных гемостатиков - раствора транексамовой кислоты и дицинона. Совокупная последовательность описанных мер, названная нами технологией внедрения, прошла экспертизу на получение охранных документов, получен патент РФ № 2531093 на изобретение «Способ снижения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов под общим наркозом».

В проспективной части исследования были выделены 2-я группа (n=41) с комплексом оригинальных приемов КС и 3-я группа (n=17), в которой сосредоточены пациенты, подписавшие отказ от гемотрансфузии по социальным мотивам (10 - боязнь гемо-ассоциированных инфекций, 7 - члены общества Сторожевой башни). Последняя группа условно названа нами социально-мотивированной. С учетом столь принципиальной позиции и связанных с ней дополнительных рисков, технология КС в этой группе была дополнена обязательным превентивным назначением рекомбинантного эритропоэтина в низкотерапевтической дозе независимо от исходных параметров красной крови. Остальным пациентам проспективного пула эритропоэтин назначали по общепринятым показаниям.

У пациентов 2-й и 3-й групп в послеоперационном периоде применяли следующую схему тромбопрофилактики: на первые 2-3 сут назначали НМГ в возрастно-весовой дозировке, затем таблетированный пероральный антикоагулянт (Ривароксабан - Ксарелто) с общим курсом приема 30-35 дней.

Таким образом, всего в работе применяли 4 методики КС: рутинная в контрольной группе, расширенная в 1-й группе, внедряемая и внедряемая с элементами социальной адаптации - во 2-й и 3-й группах. Соответственно этому сформирован дизайн исследования (табл. 2).

Конечными точками исследования: величина интра-, пост- и периоперационной кровопотери; разница (дельта) количественных показателей гемоглобина до и на 2-е сутки после операции; количество потребовавшихся в каждой группе аллогемотрансфузий; количество ревизий послеоперационной раны, связанных с кровотечением. Объем интраоперационной кровопотери анализировали по общепринятой клинической методике взвешивания отработанного операционного материала. Послеоперационную потерю оценивали по количеству отделяемого по дренажам, а также с учетом динамики показателей красной крови. Согласно классификации ЕМА, критической кровопотерей рассматривали падение гемоглобина 2 г/дл и более с необходимостью ревизии операционной раны.

Кроме того, оценивали частоту развития тромботических осложнений, включавших ТГВ, общую и летальную ТЭЛА, симптоматическую венозную тромбоэмболию во время и после окончания лечения. Для оценки безопасности проводимой профилактики тромбоэмболий констатировали любые кровотечения во время лечения, а также геморрагические осложнения в области операционной раны (обширная гематома раны, кровотечение из места операции).

Объем интра- и периоперационной кровопотери в группах наблюдения представлен на рис. 1, где показано, что по мере усовершенствования технологии КС размер кровопотери снижался. При этом оказалось, что рассматриваемый критерий в группе с внедряемой методикой был статистически значимо ниже, нежели в остальных группах наблюдения.

Динамика количества гемоглобина за первые 2-е суток послеоперационного наблюдения представлена на рис. 2. У пациентов исследуемых групп динамика (дельта) количественных показателей гемоглобина также продемонстрировала преимущества внедряемой методики (2-я группа). Снижение уровня гемоглобина, неизбежное после оперативного вмешательства, во 2-й и 3-й группах оказалось минимальным, не превысив ¼ от исходного уровня. Кроме того, разработанный алгоритм КС для группы особого социального статуса также показал свою очевидную эффективность.

Количество аллогемотрансфузий по группам составило соответственно более 1/3 (36,6%) случаев в группе контроля, пятую часть (20%) наблюдений в 1-й группе и лишь чуть более 5% во 2-й группе наблюдения с внедряемой технологией КС. В 3-й, социально-мотивированной группе гемотрансфузии по вышеупомянутым причинам не производили (табл. 3).

Соотношение количества срочных ревизий послеоперационной раны в связи с кровотечением после операции (табл. 4) также иллюстрирует тот факт, что добавление системных гемостатиков к методике КС позволяет существенно уменьшить риск кровопотери, связанной с недостаточным воздействием на гемостаз.

В ходе исследования отмечено, что частота развития тромботических осложнений в группе пациентов, получавших с целью длительной тромбопрофилактики современные пероральные антикоагулянты (ривароксабан), была ниже (1 из 41 пациента), чем у пациентов, получавших короткий курс эноксапарина (2 из 25). У данных пациентов развились симптоматические венозные ТГВ голени и бедра с последующей редукцией клинических и инструментально регистрируемых изменений на фоне активной антитромботической терапии. Клинически необратимых ТГВ и ТЭЛА ни у одного пациента выявлено не было.

Геморрагические осложнения в области операционной раны в виде раневой гематомы встречались с одинаковой частотой независимо от вида проводимой терапии (по 2 пациента в группах с ривароксабаном и НМГ). Отметим, что проведение спинальной анестезии пациентам не являлось техническим препятствием для назначения препарата, первую дозу которого пациент принимал через 8-10 ч после операции.

Анализируя полученные данные, следует констатировать, что более пристальный и систематизированный подход к методикам профилактики кровопотери обусловливает положительную динамику параметров КС при ЭП крупных суставов.

Переход от ограниченного числа приемов КС к расширенному и сбалансированному их варианту, внедрение новых технологий и алгоритмов действия статистически значимо снижают такие важные характеристики результатов операции, как величина интра- и постоперационной кровопотери, снижение (дельту) количества гемоглобина за первые сутки послеоперационного наблюдения, число ревизий и потребность в аллогемотрансфузиях. В результате предпринятых новаций нам удалось значительно снизить интраоперационную кровопотерю в ходе оперативного вмешательства (различия р<0,05 для всех групп).

С учетом социальной значимости и увеличения числа отказов от гемотрансфузии, важным обстоятельством следует считать адаптацию приемов КС с учетом особой социальной позиции пациентов, по тем или иным немедицинским причинам отказывающихся от алло- и гемотрансфузий.

Наконец, результаты исследования продемонстрировали, что на практике «конфликта интересов» терапевтических усилий по профилактике кровопотери, с одной стороны, и антитромботической терапии, с другой, - не отмечается. Особенно верно это заключение для применения современных антикоагулянтов - НМГ и пероральных антикоагулянтов. При этом Ривароксабан продемонстрировал несколько лучшую эффективность и удобство применения при сопоставимой безопасности, что согласуется с данными широкомасштабных клинических исследований [10]. Назначение указанных антикоагулянтов при должном наборе приемов КС практически не сказалось на объеме периоперационной кровопотери.

Приемы и методы КС при ЭП крупных суставов требуют систематизации и дифференциального подхода, учитывающего, в том числе, и социальный статус пациентов.

Сбалансированное применение у пациентов особого социального статуса гипотоников, стимуляторов эритропоэза и системных гемостатиков интраоперационно значительно (более чем в 2,7 раза) снижает интраоперационную и на 67-70% - общую кровопотерю с почти 2-кратным сокращением потерь гемоглобина.

Предложенная дифференцированная методика КС, адаптированная к социальному статусу пациентов, позволяет принципиально снизить потребность в аллогемотрансфузиях после ЭП ТБС и свести число послеоперационных ревизий в связи с кровотечением к разряду случайного события.

У пациентов, перенесших ЭП ТБС, применение для длительной тромбопрофилактики современных пероральных антикоагулянтов (Ривароксабана) в сравнении с нефракционным гепарином весьма эффективно, отличается удобством приема и не изменяет риски кровопотери.

Конфликт интересов не заявлен.