Госсипибома брюшной полости

Инородные тела, непреднамеренно оставленные в брюшной полости во время хирургических вмешательств, - весьма актуальная проблема в хирургии [7, 9], несмотря на немногочисленные публикации, посвященные этой теме [1, 4, 10-15]. По понятным причинам мы никогда не узнаем реальное количество таких случаев, особенно, закончившихся благополучно.

Одному из авторов этой статьи довелось удалять забытый зажим Шамли, лежащий в левом латеральном канале, через 2 года после спленэктомии, выполненной по поводу разрыва селезенки; большую салфетку из плевральной полости, почти через 3 года после пневмонэктомии, ставшую причиной хронической пострезекционной эмпиемы плевры; салфетку из послеоперационной раны в верхней трети бедра после флебэктомии, явившуюся причиной продолжительной лимфореи.

По данным различных публикаций, среди оставленных предметов преобладают марлевые салфетки, так называемые госсипибомы - gossypiboma: gossypium (хлопчатник), boma (суахили  - сокрытие), или текстиломы, - от 52 до 72,6%, второе место занимают инструменты - 43% [3, 6-8, 10, 11]. Диагностика забытых инородных тел часто оказывается нелегкой задачей, поскольку выявить отклонения, нетипичные для послеоперационного течения, сложно, особенно в тех случаях, когда речь идет о нерентгеноконтрастных инородных телах, каковыми являются марлевые салфетки [12]. Описаны случаи нахождения инородных тел в брюшной полости до 30 лет и более [2, 5].

Как правило, подозрение на наличие инородного тела возникает лишь после развития различных осложнений, обусловленных как локализацией и размером инородного тела, так и характером вызванного им инфекционного процесса.

В зоне длительного пребывания госсипибомы развиваются выраженные воспалительные реакции главным образом по типу формирования гранулемы, а также компенсаторные процессы с инкапсуляцией и прорастанием текстильного материала грануляционной и соединительной тканью [3]. Длительное пребывание инородных тел в брюшной полости может привести к таким осложнениям, как кишечная непроходимость, перитонит, абсцесс брюшной полости, послеоперационный свищ, спаечная болезнь, а также симулировать опухолевое поражение [2, 4, 5]. Есть указания на чрезвычайную опасность поздних операций с целью извлечения инородных тел [2]. Общая летальность при инородных телах брюшной полости колеблется от 1 до 40% и более [4].

Цель настоящей статьи - демонстрация весьма редкого наблюдения длительного пребывания госсипибомы в брюшной полости, особенностей клинического течения, диагностики и возможности современного лечения.

Больной Г., 30 лет, 17.01.15 госпитализирован в одну из больниц г. Грозного по поводу тупой травмы живота и грудной клетки, где были диагностированы внутрибрюшное кровотечение, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс слева вследствие падения с высоты. В ходе экстренной операции выполнили спленэктомию, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование левой плевральной полости. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции.

17.02 - повторная госпитализация в связи с ухудшением состояния - лихорадка до 39°, кашель, боль в левой половине грудной клетки. Выявлена двусторонняя пневмония, эмпиема плевры слева. Полость эмпиемы дренирована. Отсутствие какого-либо эффекта от проводимого лечения явилось поводом для перевода в торакальное отделение городской клинической больницы № 61 Москвы.

При поступлении 02.03 состояние больного тяжелое, он истощен, с признаками выраженной интоксикации, по дренажу из плевральной полости поступает зловонный гной.

УЗИ органов брюшной полости 03.03: состояние после спленэктомии, в ложе селезенки полость диаметром до 3 см.

МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости 03.03 с внутривенным контрастированием: картина левосторонней полисегментарной пневмонии, слева по ходу плеврального дренажа определяется щелевидная полость с небольшим количеством жидкости; состояние после спленэктомии, полостное образование в ложе селезенки, вероятно, петля ободочной кишки.

Плеврография 04.03: при введении водорастворимого контрастного вещества через плевральный дренаж визуализируется щелевидная полость в задненижних отделах плевры, сообщающаяся с полостью неправильной формы под диафрагмой в зоне ложа удаленной селезенки и просветом желудка через тонкий свищевой ход.

Эзофагогастродуоденоскопия 05.03 в просвете желудка гнойное содержимое, в дне желудка по задней стенке выявлен инфильтрат до 5 см в диаметре, имеющий по нижнему краю щелевидное углубление, покрытое фибрином. При введении в плевральный дренаж метиленового синего отмечено его поступление в желудок (рис. 1). Сопутствующие патологические изменения: хронический катаральный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

11.03 - фистулоплевроскопия с помощью фибробронхоскопа, введенного через дренажный канал после извлечения плеврального дренажа: визуализируется щелевидная полость эмпиемы, на стенках которой определяются мелкие грануляции и фибрин, в области заднего костодиафрагмального синуса имеется дефект в диафрагме размером до 1,5×1 см, к которому со стороны брюшной полости прилежит марлевая салфетка (рис. 2), пропитанная гноем, детритом; попытка извлечения салфетки не удалась из-за плотной ее фиксации под диафрагмой.

В дальнейшем в течение нескольких суток осуществляли санацию полости эмпиемы 0,5% раствором хлоргексидина через дренаж с постоянной аспирацией.

16.03 - операция - миниторакотомия (5-7 см) с видеоассистенцией: извлечено инородное тело через дефект в диафрагме, выполнена частичная плеврэктомия с декортикацией, санация поддиафрагмального гнойника; обе полости дренированы единым дренажем.

В послеоперационном периоде продолжали фракционную санацию полостей 0,5% раствором хлоргексидина с постоянной аспирацией, состояние больного значительно улучшилось, исчез зловонный запах.

При повторной плеврофистулографии (29.03) установлено, что желудочно-плевральный свищ сохраняется. После удаления госсипибомы диаметр свищевого отверстия достигал 1 см (рис. 3, а). Предпринята попытка эндоскопического закрытия свища. Суть вмешательств (30.03, 31.03 и 02.04) заключалась в попытке сопоставления краев свищевого отверстия, аргоноплазменной коагуляции краев свищевого отверстия в желудке, санации свищевого хода через желудок 0,5% раствором диоксидина и последующей его тампонаде фибриновой губкой. Сопоставить края свища клипсами с широкими браншами не удалось из-за плотности тканей, удержалась лишь одна, по проксимальному краю свища (рис. 3, б). После появления единичных грануляций выполнено 6 ежедневных сеансов эндоскопической лазерной фотостимуляции репарации тканей с применением низкоэнергетического лазера «Мустанг 2000» красного диапазона с длиной волны 2500 Гц и экспозицией воздействия 10 мин. При контрольном эндоскопическом исследовании 09.04 установлено, что свищевой ход практически полностью заполнен грануляционной тканью (рис. 4).

В результате проведенного лечения отмечено заживление дефекта желудка, исчезла полость под диафрагмой, при контрольной плеврографии (13.04) прослеживается значительное уменьшение полости эмпиемы (рис. 5).

Дренаж удален на 34-е сутки после операции, на 36-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, описанное клиническое наблюдение демонстрирует своеобразную клиническую картину, ассоциированную с госсипибомой брюшной полости, явившейся причиной несостоятельности швов диафрагмы, эмпиемы плевры и образования желудочно-плеврального свища, а также возможность сочетанного применения миниинвазивных видеоассистированных и внутрипросветных эндоскопических вмешательств.