Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ясногородский О.О.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Качикин А.С.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Гурьянова Ю.В.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Насиров Ф.Н.

Кафедра факультетской хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №61 ЦАО, Москва

Кернер Д.В.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, городская клиническая больница №61, Москва, Россия

Госсипибома брюшной полости

Авторы:

Ясногородский О.О., Пинчук Т.П., Качикин А.С., Гурьянова Ю.В., Насиров Ф.Н., Кернер Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5): 91‑94

Просмотров: 2153

Загрузок: 49

Как цитировать:

Ясногородский О.О., Пинчук Т.П., Качикин А.С., Гурьянова Ю.В., Насиров Ф.Н., Кернер Д.В. Госсипибома брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5):91‑94.
Yasnogorodskiy OO, Pinchuk TP, Kachikin AS, Guryanov JV, Nasirov FN, Kerner DV. Abdominal gossypiboma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(5):91‑94. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016591-94

?>

Инородные тела, непреднамеренно оставленные в брюшной полости во время хирургических вмешательств, - весьма актуальная проблема в хирургии [7, 9], несмотря на немногочисленные публикации, посвященные этой теме [1, 4, 10-15]. По понятным причинам мы никогда не узнаем реальное количество таких случаев, особенно, закончившихся благополучно.

Одному из авторов этой статьи довелось удалять забытый зажим Шамли, лежащий в левом латеральном канале, через 2 года после спленэктомии, выполненной по поводу разрыва селезенки; большую салфетку из плевральной полости, почти через 3 года после пневмонэктомии, ставшую причиной хронической пострезекционной эмпиемы плевры; салфетку из послеоперационной раны в верхней трети бедра после флебэктомии, явившуюся причиной продолжительной лимфореи.

По данным различных публикаций, среди оставленных предметов преобладают марлевые салфетки, так называемые госсипибомы - gossypiboma: gossypium (хлопчатник), boma (суахили  - сокрытие), или текстиломы, - от 52 до 72,6%, второе место занимают инструменты - 43% [3, 6-8, 10, 11]. Диагностика забытых инородных тел часто оказывается нелегкой задачей, поскольку выявить отклонения, нетипичные для послеоперационного течения, сложно, особенно в тех случаях, когда речь идет о нерентгеноконтрастных инородных телах, каковыми являются марлевые салфетки [12]. Описаны случаи нахождения инородных тел в брюшной полости до 30 лет и более [2, 5].

Как правило, подозрение на наличие инородного тела возникает лишь после развития различных осложнений, обусловленных как локализацией и размером инородного тела, так и характером вызванного им инфекционного процесса.

В зоне длительного пребывания госсипибомы развиваются выраженные воспалительные реакции главным образом по типу формирования гранулемы, а также компенсаторные процессы с инкапсуляцией и прорастанием текстильного материала грануляционной и соединительной тканью [3]. Длительное пребывание инородных тел в брюшной полости может привести к таким осложнениям, как кишечная непроходимость, перитонит, абсцесс брюшной полости, послеоперационный свищ, спаечная болезнь, а также симулировать опухолевое поражение [2, 4, 5]. Есть указания на чрезвычайную опасность поздних операций с целью извлечения инородных тел [2]. Общая летальность при инородных телах брюшной полости колеблется от 1 до 40% и более [4].

Цель настоящей статьи - демонстрация весьма редкого наблюдения длительного пребывания госсипибомы в брюшной полости, особенностей клинического течения, диагностики и возможности современного лечения.

Больной Г., 30 лет, 17.01.15 госпитализирован в одну из больниц г. Грозного по поводу тупой травмы живота и грудной клетки, где были диагностированы внутрибрюшное кровотечение, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс слева вследствие падения с высоты. В ходе экстренной операции выполнили спленэктомию, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование левой плевральной полости. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции.

17.02 - повторная госпитализация в связи с ухудшением состояния - лихорадка до 39°, кашель, боль в левой половине грудной клетки. Выявлена двусторонняя пневмония, эмпиема плевры слева. Полость эмпиемы дренирована. Отсутствие какого-либо эффекта от проводимого лечения явилось поводом для перевода в торакальное отделение городской клинической больницы № 61 Москвы.

При поступлении 02.03 состояние больного тяжелое, он истощен, с признаками выраженной интоксикации, по дренажу из плевральной полости поступает зловонный гной.

УЗИ органов брюшной полости 03.03: состояние после спленэктомии, в ложе селезенки полость диаметром до 3 см.

МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости 03.03 с внутривенным контрастированием: картина левосторонней полисегментарной пневмонии, слева по ходу плеврального дренажа определяется щелевидная полость с небольшим количеством жидкости; состояние после спленэктомии, полостное образование в ложе селезенки, вероятно, петля ободочной кишки.

Плеврография 04.03: при введении водорастворимого контрастного вещества через плевральный дренаж визуализируется щелевидная полость в задненижних отделах плевры, сообщающаяся с полостью неправильной формы под диафрагмой в зоне ложа удаленной селезенки и просветом желудка через тонкий свищевой ход.

Эзофагогастродуоденоскопия 05.03 в просвете желудка гнойное содержимое, в дне желудка по задней стенке выявлен инфильтрат до 5 см в диаметре, имеющий по нижнему краю щелевидное углубление, покрытое фибрином. При введении в плевральный дренаж метиленового синего отмечено его поступление в желудок (рис. 1). Сопутствующие патологические изменения: хронический катаральный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 1. Данные хромогастроскопии. В просвете желудка на фоне гнойного содержимого визуализируется примесь метиленового синего.

11.03 - фистулоплевроскопия с помощью фибробронхоскопа, введенного через дренажный канал после извлечения плеврального дренажа: визуализируется щелевидная полость эмпиемы, на стенках которой определяются мелкие грануляции и фибрин, в области заднего костодиафрагмального синуса имеется дефект в диафрагме размером до 1,5×1 см, к которому со стороны брюшной полости прилежит марлевая салфетка (рис. 2), пропитанная гноем, детритом; попытка извлечения салфетки не удалась из-за плотной ее фиксации под диафрагмой.

Рис. 2. Данные фистулоплевроскопии. а - визуализируется дефект в диафрагме, к дистальному краю прилежит госсипибома, пропитанная гноем; б - отчетливо определяется сетчатая структура, соответствующая марлевой салфетке.

В дальнейшем в течение нескольких суток осуществляли санацию полости эмпиемы 0,5% раствором хлоргексидина через дренаж с постоянной аспирацией.

16.03 - операция - миниторакотомия (5-7 см) с видеоассистенцией: извлечено инородное тело через дефект в диафрагме, выполнена частичная плеврэктомия с декортикацией, санация поддиафрагмального гнойника; обе полости дренированы единым дренажем.

В послеоперационном периоде продолжали фракционную санацию полостей 0,5% раствором хлоргексидина с постоянной аспирацией, состояние больного значительно улучшилось, исчез зловонный запах.

При повторной плеврофистулографии (29.03) установлено, что желудочно-плевральный свищ сохраняется. После удаления госсипибомы диаметр свищевого отверстия достигал 1 см (рис. 3, а). Предпринята попытка эндоскопического закрытия свища. Суть вмешательств (30.03, 31.03 и 02.04) заключалась в попытке сопоставления краев свищевого отверстия, аргоноплазменной коагуляции краев свищевого отверстия в желудке, санации свищевого хода через желудок 0,5% раствором диоксидина и последующей его тампонаде фибриновой губкой. Сопоставить края свища клипсами с широкими браншами не удалось из-за плотности тканей, удержалась лишь одна, по проксимальному краю свища (рис. 3, б). После появления единичных грануляций выполнено 6 ежедневных сеансов эндоскопической лазерной фотостимуляции репарации тканей с применением низкоэнергетического лазера «Мустанг 2000» красного диапазона с длиной волны 2500 Гц и экспозицией воздействия 10 мин. При контрольном эндоскопическом исследовании 09.04 установлено, что свищевой ход практически полностью заполнен грануляционной тканью (рис. 4).

Рис. 3. Эндоскопическое закрытие свища. а - после удаления госсипибомы отчетливо визуализируется отверстие желудочно-плеврального свища; б - желудочно-плевральный свищ после аргоноплазменной коагуляции краев, наложения клипсы и тампонады его просвета фибриновой губкой.

Рис. 4. Этапы рубцевания свища за счет разрастания грануляций. а - просвет свища частично закрыт грануляциями; б - просвет свища полностью закрыт грануляциями.

В результате проведенного лечения отмечено заживление дефекта желудка, исчезла полость под диафрагмой, при контрольной плеврографии (13.04) прослеживается значительное уменьшение полости эмпиемы (рис. 5).

Рис. 5. Плеврограммы. Контрастируется полость незначительного размера. а - прямая проекция; б - боковая проекция.

Дренаж удален на 34-е сутки после операции, на 36-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, описанное клиническое наблюдение демонстрирует своеобразную клиническую картину, ассоциированную с госсипибомой брюшной полости, явившейся причиной несостоятельности швов диафрагмы, эмпиемы плевры и образования желудочно-плеврального свища, а также возможность сочетанного применения миниинвазивных видеоассистированных и внутрипросветных эндоскопических вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail