Возможности вакуум-терапии при лечении осложненных ран передней брюшной стенки и кишечных свищей у детей

Впервые VAC (Vacuum-assisted closure) - система для лечения ран с помощью отрицательного давления - была апробирована американскими пластическими хирургами L. Argenta и M. Morykwas в 90-х годах прошлого столетия [1]. К настоящему моменту VAC успешно используют во взрослой хирургии для лечения сложных ран и свищей разной этиологии [22, 29].

В последнее десятилетие VAC начали применять и в детской хирургии (см. таблицу

Цель работы - представить результаты применения VAC у детей с осложненными ранами передней брюшной стенки в сочетании с кишечными и/или желчными свищами.

В течение последних 7 лет на базе отделения хирургии №2 РДКБ Минздрава РФ проходили лечение 8 пациентов в возрасте от 1,5 мес до 15 лет с инфицированными послеоперационными ранами передней брюшной стенки, осложненными кишечными свищами (6), желчным и кишечным свищами (1), желчным свищом (1).

Ранее были неоднократно оперированы 7 больных, среднее количество операций 3. Из них 4 детей изначально оперировали по поводу различных пороков развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с последующими операциями по поводу спаечной непроходимости (4) и несостоятельности созданных кишечных анастомозов (2).

Еще один пациент 10 лет пострадал в дорожно-транспортном происшествии и перенес неоднократные операции по поводу закрытой травмы органов брюшной полости и их осложнений.

На момент госпитализации в РДКБ состояние у перечисленных 5 больных расценивалось как очень тяжелое и было обусловлено сепсисом (3), большими потерями по свищам и дегидратацией (2), истощением (5). Местные осложнения в виде воспаления послеоперационных ран, выраженной мацерации кожи передней брюшной стенки отмечались у всех больных. У всех 5 пациентов были выведены либо терминальные илеостомы (3), либо двуствольные илеостомы (2). Естественно, илеостомы не учитывались при анализе результатов лечения кишечных свищей.

Характеристика других свищей у перечисленных больных: два и более неполных тонкокишечных свища разной локализации (2), два высоких тонкокишечных свища и один толстокишечный свищ (1), по одному неполному несформированному тонкокишечному свищу, открывающемуся в область инфицированной послеоперационной раны (2).

Пациентка 7 лет получала многолетнее этапное комбинированное лечение в нашей клинике по поводу воспалительной псевдоопухоли правой доли печени. После последней, четвертой, операции - расширенной правосторонней гемигепатэктомии, выполненной на фоне длительной гормонотерапии, отмечено расхождение горизонтальной части раны (доступ по Рио-Бранко) с открытием через полость в рану неполных желчного и толстокишечного свищей.

Еще одна пациентка в период новорожденности была оперирована нами по поводу атрезии общего печеночного протока, в возрасте 3 лет перенесла билиарную реконструкцию и в 5 лет - спленоренальное шунтирование. После последней операции в правом нижнем углу раны открылся толстокишечный неполный губовидный свищ (рис. 1

Ранее не оперированный пациент 2 мес поступил в нашу больницу с синегнойным сепсисом и был оперирован по поводу диффузного желчно-гнойного перитонита, возникшего на фоне некроза участка задней стенки двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Во время операции были выполнены наружное дренирование общего печеночного протока, санация и дренирование брюшной полости. На 3-и сутки после операции отмечено воспаление послеоперационной раны, на 5-е сутки - расхождение краев раны с эвентрацией петель кишечника (рис. 2

У 6 больных в посевах отделяемого из ран и кала превалировала грамотрицательная флора: Klebsiella pneumonia, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL штаммы), полирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa или чувствительные к колистину штаммы Pseudomonas aeruginosa; у больной 9 мес с множественными неполными тонкокишечными свищами высевалось сочетание Klebsiella pneumonia ESBL-штамм, чувствительные к колистину штаммы Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia. При этом у 3 из 8 пациентов отмечалась генерализованная грибковая инфекция, вызванная штаммами Candida non-albicans, что, очевидно, было связано с нерациональной и длительной антибактериальной терапией. У больного с синегнойным сепсисом из всех биологических жидкостей высевали один и тот же штамм чувствительной к колистину Pseudomonas aeruginosa.

Все пациенты получали комплексное лечение, включавшее полное или частичное парентеральное питание и инфузионную терапию, заместительную терапию (альбумин, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, антисинегнойная плазма), комбинированную антибактериальную терапию согласно результатам посевов биологических жидкостей, противогрибковую моно- или комбинированную терапию, антисекреторную терапию - ингибиторы протонной помпы и синтетические аналоги соматостатина, пассивную иммунизацию (иммуноглобулины), посиндромную терапию. В лечении больного 2 мес с синегнойным сепсисом в условиях отсутствия антисинегнойной плазмы применяли поливалентную вакцину.

Параллельно всем пациентам проводили VAC-терапию (аппарат Vivano, "Hartman", Германия). Критерии возможности применения VAC:

протяженная и/или глубокая инфицированная вялогранулирующая рана передней брюшной стенки;

неполный кишечный свищ (свищи), открывающийся (открывающиеся) в рану;

внутренний неполный кишечный или/и желчный свищ, открывающийся в рану через полость;

протяженная и/или глубокая инфицированная рана и неполный кишечный свищ (свищи), открывающийся вне раны на передней брюшной стенке;

расхождение послеоперационной раны, эвентрация с фиксацией петель кишечника к краям раны, течение перитонита;

обязательное сохранение проходимости кишечной трубки или желчевыводящих путей ниже свища (свищей);

высокий риск проведения оперативного вмешательства, в том числе из-за критического состояния больного.

Применяемые технические параметры VAC-терапии: максимальное давление 125 мм рт.ст.

(в среднем 100 мм рт.ст.) создавали в циклическом режиме - 5 мин работы, 2 мин перерыва. В обязательном порядке использовали абдоминальные перевязочные наборы, содержащие антиадгезивные повязки для предотвращения образования новых свищей и пролежней. Также мы обращали особое внимание на фиксацию повязки на передней брюшной стенке. Для активных пациентов мы использовали дополнительную фиксацию по периметру повязки и обязательно ношение бандажа. Перевязки осуществляли раз в 3-5 дней.

Комплексная терапия с использованием VAC позволяла улучшить общее состояние и местный статус у всех больных. У 5 (62,5%) пациентов появление грануляций и сокращение размера раны отметили уже в первые 7 дней применения VAC. У 4 (50%) больных закрытие хотя бы одного кишечного свища констатировали в среднем через 15 дней (7-24 дня) от начала применения VAC. Закрытие всех свищей и заживление ран у всех больных наблюдали в среднем через 28 дней (16-42 дня) от начала применения VAC.

Ни у одного больного отрицательной динамики в заживлении раны не было, новые свищи не формировались. У 3 больных периодически наблюдали примесь крови в аспирируемом содержимом.

В среднем через 6 нед после окончания VAC 4 пациентам с илеостомой были выполнены реконструктивно-восстановительные операции. Пациентке 9 мес с множественными тонкокишечными свищами внебрюшинное закрытие илеостомы Т-образного тонко-толстокишечного анастомоза произведено через 8 мес после окончания VAC-терапии. Больная с воспалительной псевдоопухолью печени умерла через 3 мес после закрытия свищей и заживления раны от септического шока на фоне очередного блока полихимиотерапии. Остальные пациенты живы.

В основе VAC-терапии лежат 4 механизма: макродеформация раны - уменьшение площади раневой поверхности под действием отрицательного давления; микродеформация раны - микромеханические изменения, происходящие на границе полиуретановой губки и раневой поверхности, приводящие к дозированному раневому растяжению, стимулирующие миграцию и пролиферацию клеток; оптимизация раневого микроклимата - поддержание теплой и влажной самоочищающейся среды, способствующей процессам заживления в ране; удаление токсинов, бактерий, биологически активных веществ, ингибирующих репарацию, а главное, жидкости, в частности внеклеточной, что снижает гидростатическую компрессию капилляров и улучшает тканевую перфузию [14, 21]. На базе основных механизмов реализуются многочисленные вторичные эффекты: уменьшение отека тканей, восстановление адекватного крово- и лимфообращения в ране, стимуляция ангио­генеза, клеточная пролиферация, миграция и дифференцировка [8], формирование грануляционной ткани, модуляция нервных волокон и продукции нейропептидов в ране и окружающих тканях [32].

Некоторые эффекты VAC-терапии - неоваскуляризация и реиннервация в ранах различной этиологии - еще детально изучаются [5, 8, 32]. Эффект снижения микробной колонизации в ране до сих пор активно дискутируется, при этом только в некоторых рандомизированных исследованиях на серийном биопсийном материале было достоверно доказано значительное снижение содержания грам­отрицательных бактерий в ранах, леченных с помощью VAC [20]. Более перспективными в плане лечения гнойных ран являются современные модели VAC с постоянной инстилляцией, в том числе антисептиков и антибиотиков [24]. В целом исследователи и практикующие врачи единогласно констатируют более быстрое заживление осложненных ран различной локализации, более упрощенный и удобный уход за больными, а также высокую экономическую эффективность VAC-терапии по сравнению с традиционными способами ведения больных, имеющих раны и свищи. Для детской хирургии огромное значение имеют консервативные возможности VAC-терапии в качестве адекватной альтернативы хирургическому лечению осложненных ран и свищей, особенно у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

На наш взгляд, VAC открывает возможности для консервативного устранения эвентраций и абдоминального компартмент-синдрома у детей первых лет жизни, особенно находящихся в критическом состоянии. В условиях сепсиса и нагноения раны передней брюшной стенки повторные операции при эвентрациях чреваты формированием множественных кишечных свищей, развитием спаечной непроходимости, высоким риском повторного расхождения ран. В подобных ситуациях с учетом тяжести состояния больных и высокой степени риска анестезиологического пособия VAC представляется хорошей альтернативой оперативному лечению.

Положительными аспектами применения VAC, особенно важными для педиатрического контингента больных, являются отсутствие необходимости частых болезненных перевязок, неприятных и болезненных ощущений в области раны, адекватная аспирация кишечного отделяемого из свищей, высокая эффективность при лечении неполных кишечных свищей и осложненных ран передней брюшной стенки, возможность применения у больных в критическом состоянии и недоношенных, свобода передвижения пациента.

При выборе методики VAC для лечения кишечных свищей мы руководствовались лишь единственным критерием - свищ должен быть неполным. Ни морфология, ни строение, ни локализация, ни количество свищей значения не имели. Адекватная аспирация обильного кишечного отделяемого наряду с другими эффектами VAC-терапии создает оптимальные условия для репаративных процессов, что особенно актуально у пациентов с множественными неполными кишечными свищами и осложненными ранами передней брюшной стенки. Наш опыт применения VAC для лечения внутренних неполных желчных свищей, открывающихся в рану через полость, также был позитивен: воздействие отрицательного давления привело к неоперативному закрытию свищей, сокращению и зарастанию воспалительной полости, раневого канала и ран передней брюшной стенки.

Таким образом, применение VAC является безопасным и эффективным способом лечения эвентрации, неполных кишечных и/или желчных свищей, нагноения и расхождения краев раны передней брюшной стенки у неоднократно оперированных детей, в том числе находящихся в критическом состоянии.