Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аверьянова Ю.В.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Макаров С.П.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Степанов А.Э.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия;
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Васильев К.Г.

Кафедра детской хирургии Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Возможности вакуум-терапии при лечении осложненных ран передней брюшной стенки и кишечных свищей у детей

Авторы:

Аверьянова Ю.В., Макаров С.П., Степанов А.Э., Разумовский А.Ю., Васильев К.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2): 39‑44

Просмотров : 882

Загрузок: 28

Как цитировать:

Аверьянова Ю.В., Макаров С.П., Степанов А.Э., Разумовский А.Ю., Васильев К.Г. Возможности вакуум-терапии при лечении осложненных ран передней брюшной стенки и кишечных свищей у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2):39‑44.
Aver’ianova YuV, Makarov SP, Stepanov AE, Razumovsky AYu, Vasil'ev KG. Vacuum-therapy for complicated anterior abdominal wall wounds and intestinal fistulas in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(2):39‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016239-44

Введение

Впервые VAC (Vacuum-assisted closure) - система для лечения ран с помощью отрицательного давления - была апробирована американскими пластическими хирургами L. Argenta и M. Morykwas в 90-х годах прошлого столетия [1]. К настоящему моменту VAC успешно используют во взрослой хирургии для лечения сложных ран и свищей разной этиологии [22, 29].

В последнее десятилетие VAC начали применять и в детской хирургии (см. таблицу

), с недавних пор - даже в неонатальной хирургии при лечении абдоминального компартмент-синдрома у недоношенных с некротическим энтероколитом [25] и у новорожденных с осложненными постстернотомическими ранами и медиастинитами после кардиохирургических операций [30]. При этом сообщений, посвященных использованию VAC для лечения детей с гнойными ранами передней брюшной стенки, осложненными кишечными свищами, по-прежнему мало [23].

Цель работы - представить результаты применения VAC у детей с осложненными ранами передней брюшной стенки в сочетании с кишечными и/или желчными свищами.

Материал и методы

В течение последних 7 лет на базе отделения хирургии №2 РДКБ Минздрава РФ проходили лечение 8 пациентов в возрасте от 1,5 мес до 15 лет с инфицированными послеоперационными ранами передней брюшной стенки, осложненными кишечными свищами (6), желчным и кишечным свищами (1), желчным свищом (1).

Ранее были неоднократно оперированы 7 больных, среднее количество операций 3. Из них 4 детей изначально оперировали по поводу различных пороков развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с последующими операциями по поводу спаечной непроходимости (4) и несостоятельности созданных кишечных анастомозов (2).

Еще один пациент 10 лет пострадал в дорожно-транспортном происшествии и перенес неоднократные операции по поводу закрытой травмы органов брюшной полости и их осложнений.

На момент госпитализации в РДКБ состояние у перечисленных 5 больных расценивалось как очень тяжелое и было обусловлено сепсисом (3), большими потерями по свищам и дегидратацией (2), истощением (5). Местные осложнения в виде воспаления послеоперационных ран, выраженной мацерации кожи передней брюшной стенки отмечались у всех больных. У всех 5 пациентов были выведены либо терминальные илеостомы (3), либо двуствольные илеостомы (2). Естественно, илеостомы не учитывались при анализе результатов лечения кишечных свищей.

Характеристика других свищей у перечисленных больных: два и более неполных тонкокишечных свища разной локализации (2), два высоких тонкокишечных свища и один толстокишечный свищ (1), по одному неполному несформированному тонкокишечному свищу, открывающемуся в область инфицированной послеоперационной раны (2).

Пациентка 7 лет получала многолетнее этапное комбинированное лечение в нашей клинике по поводу воспалительной псевдоопухоли правой доли печени. После последней, четвертой, операции - расширенной правосторонней гемигепатэктомии, выполненной на фоне длительной гормонотерапии, отмечено расхождение горизонтальной части раны (доступ по Рио-Бранко) с открытием через полость в рану неполных желчного и толстокишечного свищей.

Еще одна пациентка в период новорожденности была оперирована нами по поводу атрезии общего печеночного протока, в возрасте 3 лет перенесла билиарную реконструкцию и в 5 лет - спленоренальное шунтирование. После последней операции в правом нижнем углу раны открылся толстокишечный неполный губовидный свищ (рис. 1

).

Ранее не оперированный пациент 2 мес поступил в нашу больницу с синегнойным сепсисом и был оперирован по поводу диффузного желчно-гнойного перитонита, возникшего на фоне некроза участка задней стенки двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Во время операции были выполнены наружное дренирование общего печеночного протока, санация и дренирование брюшной полости. На 3-и сутки после операции отмечено воспаление послеоперационной раны, на 5-е сутки - расхождение краев раны с эвентрацией петель кишечника (рис. 2

). Через 2 нед после операции наблюдалось подтекание желчи в брюшную полость помимо интубатора.

У 6 больных в посевах отделяемого из ран и кала превалировала грамотрицательная флора: Klebsiella pneumonia, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL штаммы), полирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa или чувствительные к колистину штаммы Pseudomonas aeruginosa; у больной 9 мес с множественными неполными тонкокишечными свищами высевалось сочетание Klebsiella pneumonia ESBL-штамм, чувствительные к колистину штаммы Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia. При этом у 3 из 8 пациентов отмечалась генерализованная грибковая инфекция, вызванная штаммами Candida non-albicans, что, очевидно, было связано с нерациональной и длительной антибактериальной терапией. У больного с синегнойным сепсисом из всех биологических жидкостей высевали один и тот же штамм чувствительной к колистину Pseudomonas aeruginosa.

Все пациенты получали комплексное лечение, включавшее полное или частичное парентеральное питание и инфузионную терапию, заместительную терапию (альбумин, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, антисинегнойная плазма), комбинированную антибактериальную терапию согласно результатам посевов биологических жидкостей, противогрибковую моно- или комбинированную терапию, антисекреторную терапию - ингибиторы протонной помпы и синтетические аналоги соматостатина, пассивную иммунизацию (иммуноглобулины), посиндромную терапию. В лечении больного 2 мес с синегнойным сепсисом в условиях отсутствия антисинегнойной плазмы применяли поливалентную вакцину.

Параллельно всем пациентам проводили VAC-терапию (аппарат Vivano, "Hartman", Германия). Критерии возможности применения VAC:

протяженная и/или глубокая инфицированная вялогранулирующая рана передней брюшной стенки;

неполный кишечный свищ (свищи), открывающийся (открывающиеся) в рану;

внутренний неполный кишечный или/и желчный свищ, открывающийся в рану через полость;

протяженная и/или глубокая инфицированная рана и неполный кишечный свищ (свищи), открывающийся вне раны на передней брюшной стенке;

расхождение послеоперационной раны, эвентрация с фиксацией петель кишечника к краям раны, течение перитонита;

обязательное сохранение проходимости кишечной трубки или желчевыводящих путей ниже свища (свищей);

высокий риск проведения оперативного вмешательства, в том числе из-за критического состояния больного.

Применяемые технические параметры VAC-терапии: максимальное давление 125 мм рт.ст.

(в среднем 100 мм рт.ст.) создавали в циклическом режиме - 5 мин работы, 2 мин перерыва. В обязательном порядке использовали абдоминальные перевязочные наборы, содержащие антиадгезивные повязки для предотвращения образования новых свищей и пролежней. Также мы обращали особое внимание на фиксацию повязки на передней брюшной стенке. Для активных пациентов мы использовали дополнительную фиксацию по периметру повязки и обязательно ношение бандажа. Перевязки осуществляли раз в 3-5 дней.

Результаты и обсуждение

Комплексная терапия с использованием VAC позволяла улучшить общее состояние и местный статус у всех больных. У 5 (62,5%) пациентов появление грануляций и сокращение размера раны отметили уже в первые 7 дней применения VAC. У 4 (50%) больных закрытие хотя бы одного кишечного свища констатировали в среднем через 15 дней (7-24 дня) от начала применения VAC. Закрытие всех свищей и заживление ран у всех больных наблюдали в среднем через 28 дней (16-42 дня) от начала применения VAC.

Ни у одного больного отрицательной динамики в заживлении раны не было, новые свищи не формировались. У 3 больных периодически наблюдали примесь крови в аспирируемом содержимом.

В среднем через 6 нед после окончания VAC 4 пациентам с илеостомой были выполнены реконструктивно-восстановительные операции. Пациентке 9 мес с множественными тонкокишечными свищами внебрюшинное закрытие илеостомы Т-образного тонко-толстокишечного анастомоза произведено через 8 мес после окончания VAC-терапии. Больная с воспалительной псевдоопухолью печени умерла через 3 мес после закрытия свищей и заживления раны от септического шока на фоне очередного блока полихимиотерапии. Остальные пациенты живы.

В основе VAC-терапии лежат 4 механизма: макродеформация раны - уменьшение площади раневой поверхности под действием отрицательного давления; микродеформация раны - микромеханические изменения, происходящие на границе полиуретановой губки и раневой поверхности, приводящие к дозированному раневому растяжению, стимулирующие миграцию и пролиферацию клеток; оптимизация раневого микроклимата - поддержание теплой и влажной самоочищающейся среды, способствующей процессам заживления в ране; удаление токсинов, бактерий, биологически активных веществ, ингибирующих репарацию, а главное, жидкости, в частности внеклеточной, что снижает гидростатическую компрессию капилляров и улучшает тканевую перфузию [14, 21]. На базе основных механизмов реализуются многочисленные вторичные эффекты: уменьшение отека тканей, восстановление адекватного крово- и лимфообращения в ране, стимуляция ангио­генеза, клеточная пролиферация, миграция и дифференцировка [8], формирование грануляционной ткани, модуляция нервных волокон и продукции нейропептидов в ране и окружающих тканях [32].

Некоторые эффекты VAC-терапии - неоваскуляризация и реиннервация в ранах различной этиологии - еще детально изучаются [5, 8, 32]. Эффект снижения микробной колонизации в ране до сих пор активно дискутируется, при этом только в некоторых рандомизированных исследованиях на серийном биопсийном материале было достоверно доказано значительное снижение содержания грам­отрицательных бактерий в ранах, леченных с помощью VAC [20]. Более перспективными в плане лечения гнойных ран являются современные модели VAC с постоянной инстилляцией, в том числе антисептиков и антибиотиков [24]. В целом исследователи и практикующие врачи единогласно констатируют более быстрое заживление осложненных ран различной локализации, более упрощенный и удобный уход за больными, а также высокую экономическую эффективность VAC-терапии по сравнению с традиционными способами ведения больных, имеющих раны и свищи. Для детской хирургии огромное значение имеют консервативные возможности VAC-терапии в качестве адекватной альтернативы хирургическому лечению осложненных ран и свищей, особенно у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

На наш взгляд, VAC открывает возможности для консервативного устранения эвентраций и абдоминального компартмент-синдрома у детей первых лет жизни, особенно находящихся в критическом состоянии. В условиях сепсиса и нагноения раны передней брюшной стенки повторные операции при эвентрациях чреваты формированием множественных кишечных свищей, развитием спаечной непроходимости, высоким риском повторного расхождения ран. В подобных ситуациях с учетом тяжести состояния больных и высокой степени риска анестезиологического пособия VAC представляется хорошей альтернативой оперативному лечению.

Положительными аспектами применения VAC, особенно важными для педиатрического контингента больных, являются отсутствие необходимости частых болезненных перевязок, неприятных и болезненных ощущений в области раны, адекватная аспирация кишечного отделяемого из свищей, высокая эффективность при лечении неполных кишечных свищей и осложненных ран передней брюшной стенки, возможность применения у больных в критическом состоянии и недоношенных, свобода передвижения пациента.

При выборе методики VAC для лечения кишечных свищей мы руководствовались лишь единственным критерием - свищ должен быть неполным. Ни морфология, ни строение, ни локализация, ни количество свищей значения не имели. Адекватная аспирация обильного кишечного отделяемого наряду с другими эффектами VAC-терапии создает оптимальные условия для репаративных процессов, что особенно актуально у пациентов с множественными неполными кишечными свищами и осложненными ранами передней брюшной стенки. Наш опыт применения VAC для лечения внутренних неполных желчных свищей, открывающихся в рану через полость, также был позитивен: воздействие отрицательного давления привело к неоперативному закрытию свищей, сокращению и зарастанию воспалительной полости, раневого канала и ран передней брюшной стенки.

Таким образом, применение VAC является безопасным и эффективным способом лечения эвентрации, неполных кишечных и/или желчных свищей, нагноения и расхождения краев раны передней брюшной стенки у неоднократно оперированных детей, в том числе находящихся в критическом состоянии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail