Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрыков Г.Н.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Халиков А.Д.

Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», 198255, Санкт-Петербург, Россия

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Программа ускоренного выздоровления больных старших возрастных групп при раке ободочной кишки (с комментарием)

Авторы:

Хрыков Г.Н., Халиков А.Д., Пасечник И.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12): 37‑41

Просмотров: 302

Загрузок: 1

Как цитировать:

Хрыков Г.Н., Халиков А.Д., Пасечник И.Н. Программа ускоренного выздоровления больных старших возрастных групп при раке ободочной кишки (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12):37‑41.
Khrykov GN, Khalikov AD, Pasechnik IN. Enhanced recovery protocol in gerontological colon cancer patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(12):37‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161237-41

?>

По данным Департамента по экономическим и социальным проблемам ООН, в 2006 г. число людей пожилого и старческого возраста (ПСВ) — 60 лет и старше — в мире составляло 688 млн человек, а к 2050 г. прогнозируется, что их количество возрастет до 2 млрд. Уже сейчас каждый девятый житель планеты достиг возраста 60 лет. В экономически развитых странах люди старше 65 лет являются наиболее быстро растущей категорией населения. В пропорциональном отношении количество людей ПСВ в странах с развитой экономикой выше, чем в развивающихся [1]. Демографические данные ряда европейских стран, США, некоторых стран Азии также свидетельствуют о старении населения и увеличении продолжительности жизни. Так, в США и Франции средняя продолжительность жизни лиц старше 70 лет составляет 15 лет и более [2].

Результаты Всероссийской переписи населения 2010 г. свидетельствуют, что в России проживает 31,7 млн (22,3%) лиц ПСВ. В Японии, Италии, Германии, Швеции популяция лиц старше 60 лет уже составила 23—25% населения. По прогнозам специалистов, к 2035 г. доля людей ПСВ в мире увеличится до 40% [1], при этом Россия не станет исключением.

С возрастом постоянно увеличивается количество людей, имеющих различные заболевания, в том числе онкологические. В России рак ободочной кишки занимает четвертое место по частоте среди всех злокачественных новообразований пищеварительной системы [3]. При этом следует отметить неоправданно позднюю диагностику заболевания даже в крупных городах. Остается высокой частота впервые обнаруженных запущенных стадий рака толстой кишки: примерно в 80% наблюдений рак толстой кишки диагностируется в III—IV стадиях, а у каждого третьего из первично обследованных пациентов находят отдаленные метастазы [4, 5]. В России, как и в большинстве стран мира, наибольшая частота рака ободочной кишки отмечена у лиц старше 60 лет. В возрасте от 40 до 60 лет частота его возникновения составляет 8 на 100 000 населения, а среди лиц старше 60 лет — уже 150 на 100 000 населения [6].

В Европе и США более 60% новых случаев рака и более 70% случаев смерти от раковых заболеваний имеют место у людей в возрасте 65 лет и старше [7]. По данным Международного агентства по изучению онкологических заболеваний, приблизительно у 50% пациентов старше 70 лет колоректальный рак является второй по частоте причиной летальных исходов [8].

У больных ПСВ, страдающих раком ободочной кишки, хирургическое лечение сопровождается повышенной частотой осложнений, увеличением длительности пребывания в стационаре и летальности по сравнению с более молодыми пациентами [9—11].

При раке толстой кишки более низкая выживаемость больных старше 60 лет, по сравнению с лицами молодого возраста, обусловлена рядом причин. У больных ПСВ, как правило, злокачественные образования диагностируются на более поздних стадиях. Кроме того, пациенты старшей возрастной группы часто получают неадекватное лечение — либо недостаточные по объему хирургическое вмешательство и комплексное лечение [9, 12]. Так, наиболее частыми причинами отказа в лечении являются боязнь развития осложнений, гипотетическая непереносимость пациентами этой возрастной группы обширных хирургических, в том числе циторедуктивных, вмешательств, необходимость проведения химиотерапии. Нередко оценка функциональной операбельности производится на глазок, в соответствии с личным опытом [13].

В современной литературе единого мнения о целесообразности применения эндовидеохирургических вмешательств у больных старшей возрастной группы не выработано. Несмотря на увеличивающееся количество публикаций, посвященных лапароскопическим операциям при лечении больных со злокачественным поражением толстой кишки, применение этой методики лечения у пациентов ПСВ в настоящий момент не является рутинным. По данным Европейского общества геронтологической онкологии (SIOG), опрос 250 хирургов, занимающихся хирургическим лечением геронтологических больных, показал, что менее половины респондентов вообще как-либо оценивают до операции «функциональную операбельность» пациентов и лишь 6,4% используют для этого специализированные шкалы. Каждый второй врач не предполагает выполнение операции лицам со сниженным когнитивным статусом, один из трех специалистов полагает, что возможно выполнение операции независимо от когнитивного статуса при сохранении функциональных резервов [14]. Данные литературы свидетельствуют, что в настоящее время даже в странах Европы (Норвегия, Швеция, Дания, Бельгия, Нидерланды) имеются существенные различия в лечении больных раком прямой кишки, обусловленные разницей в периоперационном ведении и отборе пациентов, особенно ПСВ [15].

В отечественной литературе мало работ, имеющих прикладное значение для планового лечения рака ободочной кишки у больных ПСВ. Большая часть публикаций посвящена решению вопросов неотложной помощи онкологическим пациентам ПСВ. Опубликованные исследования по геронтологической онкологии носят теоретический характер и часто не имеют практической направленности. Кроме того, отсутствует единый алгоритм периоперационного ведения больных ПСВ, оперированных по поводу рака ободочной кишки. Не освещены вопросы ранней реабилитации таких пациентов, что существенным образом сказывается на результатах лечения и качестве их жизни. Имеющийся зарубежный протокол ускоренного восстановления после плановых операций на толстой кишке [16] не учитывает всех особенностей геронтологических больных и требует модификации и адаптации к российским условиям. При общей тенденции к стандартизации лечения различных нозологических форм представляется целесообразной разработка единого протокола ведения больных ПСВ, у которых диагностирован рак ободочной кишки.

В связи с изложенным нами предложен оптимизированный протокол ускоренного восстановления геронтологических онкологических больных после оперативных вмешательств на ободочной кишке. За основу взяты клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке [17]. Значительная часть пациентов ПСВ относится к группе высокого операционно-анестезиологического риска, поэтому протокол основан на мульдисциплинарном подходе к периоперационному ведению пациентов. Следует еще раз подчеркнуть, что речь идет о плановых хирургических вмешательствах. В соответствии с общепринятой практикой в протоколе выделяется три периода: предоперационный, операционный и послеоперационный.

Предоперационный период

При наличии у больных ПСВ, отягощенных выраженной коморбидностью, с IV группой операционно-анестезиологического риска по классификации ASA [18] к общепринятым компонентам ПУВ, таким как отказ от полного голодания перед операцией, применение специальных углеводных смесей за 2 ч до наркоза, профилактика тромбоэмболических осложнений (использование компрессионного трикотажа и назначение низкомолекулярных гепаринов) [17], следует добавить ряд позиций.

1. На догоспитальном этапе выявляется группа пациентов высокого риска. К ним следует отнести больных, перенесших острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, субкомпенсированным сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма. Все эти больные до госпитализации должны быть проконсультированы анестезиологом. Во время осмотра оцениваются выраженность клинических проявлений (отеки, одышка, форма аритмии, дозировка принимаемых препаратов), инструментальные данные (стресс-ЭХО, ультразвуковое исследование сердца — пороговой является величина фракции выброса 40%, исследование функции внешнего дыхания — выраженные нарушения жизненной емкости легких). Тяжесть состояния больных определяется на основании пересмотренного индекса сердечно-сосудистого риска по Lee [19].

2. Продолжается базовая медикаментозная терапия (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающие ферменты, антигипергликемические препараты, инсулин, аспирин). Дискутабельным остается вопрос о редукции дозировок некоторых групп препаратов и переводе с гастрозащищенных форм аспирина или антикоагулянтов на парентеральные формы низкомолекулярного гепарина.

3. Учитываются состояния, требующие временной отмены хирургического лечения и коррекции коморбидного заболевания (см. таблицу).

Состояния, требующие отмены хирургического вмешательства и коррекции коморбидного заболевания [20]

4. На основании данных обследования формируется программа комплексной предоперационной терапии, включающая препараты, увеличивающие метаболический резерв миокарда: неотон, цитофлавин, цитохромы, проводится коррекция анемии. По окончании подготовки выполняется повторная оценка состояния пациента с принятием решения о возможности хирургического вмешательства.

5. Тактика предоперационной нутритивно-метаболической терапии заключается в выявлении пациентов, исходно имеющих белково-энергетический дефицит с последующей коррекцией нутритивной недостаточности. Для предоперационной оценки степени тяжести белково-энергетической недостаточности и связанного с ней риска осложнений хирургического вмешательства используется миниопросник оценки нутриционного статуса у больных ПСВ (MiniNutritionalAssessment — ShortForm — MNA-SF — Nestle) [21]. При этом необходимо сравнить фактическую массу тела с расчетной для конкретного человека. Установлено, что нередко у геронтологических больных при изолированной оценке индекса массы тела получают результат, свидетельствующий об избыточном питании или ожирении I степени. Однако при этом диагностируется потеря в массе тела 2—5% за месяц, что требует коррекции нутритивной недостаточности. Для устранения белково-энергетической недостаточности до операции в течение 10—14 дней используется дополнительное пероральное питание методом сипинга. Применяются гипернитрогенные (содержание белка 10 г на 100 мл) и гиперкалорические (1,2—1,5 ккал/мл) смеси. При потреблении пациентом 75% и более суточного рациона питания смесь назначается дополнительно в объеме 400 мл/сут. Если объем потребляемой пищи менее 75% суточного рациона, питательная смесь назначается в объеме до 600 мл/сут [22].

Интраоперационный период

Использование эндовидеохирургических методик как компонента ПУВ позволяет уменьшить выраженность воздействия хирургического стресса на организм больного. Проведение адекватного общего обезболивания на основе короткодействующих анестетиков, седативных препаратов и управляемых мышечных релаксантов позволяет снизить негативное влияние оперативного вмешательства и ускорить послеоперационное восстановление пациентов. Используются следующие компоненты:

— методика сочетанной низко/безопиатной анестезии;

— медикаментозная органопротекция на основе галогеносодержащих ингаляционных анестетиков третьего поколения;

— поддержание нормотермии;

— рестриктивная инфузионная терапия;

— мониторинг нервно-мышечной проводимости и активная реверсия нервно-мышечного блока;

— по возможности ранний перевод на самостоятельное дыхание.

Выбор методики регионарного компонента сочетанной анестезии — продленной эпидуральной анестезии или спинальной анестезии — диктуется способом выполнения оперативного вмешательства. При использовании лапаротомного доступа в послеоперационном периоде наблюдается выраженный болевой синдром, поэтому методом выбора является продленная эпидуральная анестезия. В случае лапароскопического доступа возможно выполнение спинальной анестезии. Использование комбинации низких доз ропивакаина (7,5—10 мг) и фентанила (25—50 мкг) в случае лапароскопического оперативного вмешательства позволяет обеспечить адекватное обезболивание в интраоперационном периоде и в 1-е сутки после операции. В случае как эпидуральной, так и спинальной анестезии регионарный компонент анестезиологического обеспечения позволяет реализовать концепцию низко/безопиатного обезболивания. Короткодействующие опиаты (фентанил) применяются только на этапе индукции анестезии. Поддержание анестезии осуществляется ингаляциоными анестетиками (севофлюраном, десфлюраном) в минимальной концентрации, достаточной для угнетения сознания до уровня, эквивалентного биспектральному индексу 45—60, основываясь на данных нейромониторинга.

С учетом коморбидности больных ПСВ при лапароскопических операциях крайне важно максимально редуцировать негативное влияние длительного карбоксиперитонеума и повышенного внутрибрюшного давления на системную гемодинамику и легочную вентиляцию. При этом необходимо сохранить оптимальный объем брюшной полости для безопасного и комфортного оперирования [23—25]. Достижение таких условий возможно при глубоком нервно-мышечном блоке, которому соответствует 0 по TOF-монитору (четырехразрядная стимуляция) и не более 5 ответов при посттетанической стимуляции. Внутрибрюшное давление при этом не превышает 8—10 мм рт.ст. [24]. Для обеспечения безопасных условий экстубации (целевые значения TOF 0,9) по окончании операции проводится реверсия нервно-мышечного блока путем назначения препарата сугаммадекса (2 мг/кг). Сочетание хорошо управляемых мышечных релаксантов и быстроэлиминирующих ингаляционных анестетиков на фоне низких, следовых доз опиатов позволяет обеспечить восстановление ясного сознания и адекватного спонтанного дыхания и перевести больного на самостоятельное дыхание сразу после окончания операции.

Инфузионная терапия должна иметь рестриктивный характер в объеме не более 20—25 мл на 1 кг массы тела [23]. Показатели гемодинамики целесообразно корригировать применением вазопрессоров, а не увеличением объема инфузии. К концу операции на этапе пробуждения по мере снижения концентрации ингаляционного анестетика и нивелирования его влияния на сосудистый тонус потребность в инфузии вазопрессоров исчезает практически во всех наблюдениях.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде акцент должен быть сделан на следующие положения.

1. Адекватная аналгезия с минимальным использованием системных опиатов. Для обезболивания можно применять продленную эпидуральную аналгезию ропивокаином.

2. Ранняя активизация больных с вертикализацией в 1-е сутки после операции.

3. Раннее начало энтерального питания — прием жидкости в первые 6 ч после операции, обычной пищи или энтеральных смесей — в 1-е сутки после операции. Раннее энтеральное питание предусматривает использование обычной пищи и перорального дополнительного питания методом сипинга. При невозможности доставки референтных значений белка и энергии необходимо рассмотреть вопрос о зондовом питании стандартными смесями. Обычно начинают с объема 500 мл, постепенно увеличивая на 250—500 мл/сут [22, 26].

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов в течение всего срока госпитализации больных.

5. Объем инфузионной терапии зависит от эффективности нутритивной поддержки. При хорошей переносимости пищи и препаратов для сипинга внутривенное введение растворов прекращают на 2-е сутки после оперативного вмешательства. После прекращения инфузионной терапии для профилактики септических осложнений удаляют венозные катетеры.

6. По возможности максимально рано (в 1—2-е сутки после операции) удаляют мочевые катетеры.

В основе предложенного оптимизированного протокола ускоренного восстановления больных пожилого и старческого возраста, оперированных на толстой кишке, лежит консенсус по тактике ведения пациента между хирургом и анестезиологом. Это позволяет адекватно подготовить больных к хирургическому лечению и снизить количество осложнений на интраоперационном и послеоперационном этапах. При этом наблюдается статистически значимое уменьшение системных осложнений (частоты развития послеоперационных инфарктов миокарда, тромбоэмболий, пневмоний, когнитивных нарушений и делирия), местных осложнений, а также парезов желудочно-кишечного тракта, несостоятельности швов анастомоза [22, 26, 27]. В конечном итоге повышается качество оказываемой хирургической помощи, снижается длительность госпитализации, стоимость лечения и частота летальных исходов.

*e-mail: ghrykov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail