Тонко-тонкокишечная инвагинация, причиной которой, как правило, является полип или опухоль тонкой кишки, встречается чаще у взрослых пациентов [1, 2]. Инвагинация формирует смешанный (странгуляционно-обтурационный) вариант кишечной непроходимости, этиологию которой не всегда устанавливают до операции. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Х., 25 лет, 19.01.16 направлен в хирургическую клинику из инфекционной больницы (где находился с диагнозом: «кишечная токсикоинфекция») с подозрением на острую кишечную непроходимость. При изучении медицинских документов установлено, что 29.07.08 радикально оперирован в онкологическом учреждении по поводу лентигинозной меланомы теменно-затылочной области.

При поступлении состояние средней тяжести (APACHEII — 12 баллов, индекс массы тела 30,1 кг/м²), больной в сознании, но заторможен, что затруднило изучение анамнеза, в частности не удалось выяснить продолжительность отсутствия стула. Обнаружены кровоподтеки мягких тканей лица и височной области слева; со слов сопровождавших лиц, они образовались при падении с высоты роста. АД 130/70 мм рт.ст., пульс 72 в минуту. Тошнота, рвоты нет. Живот не вздут, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкая, безболезненная. При аускультации перистальтика кишечника активная. Шума «плеска» нет. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктеров сохранен, нависания, болезненности передней стенки нет, ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала обычного цвета. Госпитализирован в палату интенсивной терапии и реанимации. Консультирован неврологом, произведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, обнаружены очаги ушибов височной области, субарахноидальные кровоизлияния. Пациент осмотрен нейрохирургом, показаний к экстренному вмешательству по поводу черепно-мозговой травмы нет. Проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, свободной жидкости не обнаружено. Установлена абдоминальная лимфаденопатия.

Через 3 ч после поступления выполнена МСКТ живота. Установлена инвагинация тонкой кишки с нарушением пассажа (рис. 1).

Выполнена лапароскопия: на расстоянии 50 см от связки Трейтца подтверждена инвагинация тонкой кишки. Приводящий сегмент дилатирован, до 4 см в диаметре, дистальнее инвагината кишка спавшаяся, обнаружен конгломерат увеличенных лимфатических узлов до 2 см в диаметре, расположенных у корня брыжейки тонкой кишки.

Выполнена лапаротомия. При ревизии: инвагинация тонкой кишки на протяжении 30 см (рис. 2). Опухоль тонкой кишки до 10 см в диаметре, коричневого цвета, с бугристой поверхностью (рис. 3). Выполнены резекция 50 см кишки с опухолью, формирование однорядного внеслизистого энтеро-энтероанастомоза конец в конец отдельными узловыми швами нитью 3,0 на атравматической игле. При окончательной ревизии брюшной полости других патологических образований не выявлено. Установлен назоинтестинальный зонд, произведена санация брюшной полости растворами антисептиков. Операция завершена дренированием брюшной полости.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

При морфологическом исследовании резецированного сегмента тонкой кишки обнаружены отек тканей, полнокровие кишечной стенки, эрозии слизистой оболочки с лейкоцитарной инфильтрацией, наложениями фибрина. Рост опухоли из крупных эпителиоидных и веретеновидных клеток с гиперхромными полиморфными ядрами, обилием митозов с кровоизлияниями, некрозами в слизистой, подслизистой оболочках с инвазией в мышечный слой. В одном из брыжеечных лимфатических узлов рост солидной опухоли из крупных эпителиоидных и веретеновидных клеток с гиперхромными полиморфными ядрами, обилием митозов. Заключение: недифференцированная эпителиоидно-веретеноклеточная (меланомогенная?) саркома с поражением тонкой кишки, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки. Тонкокишечная непроходимость. Некроз тонкой кишки.

01.02 пациент консультирован онкологом. Заключение: меланома кожи теменной области справа, T1N2M1, II стадия, IV клиническая группа (метастазы в тонкую кишку, брыжейку тонкой кишки).

02.02 пациент выписан из хирургического отделения. Нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту нет. Направлен в Иркутский областной онкологический диспансер. Также рекомендовано наблюдение у невролога по поводу последствий черепно-мозговой травмы.

В приведенном наблюдении речь идет о редко встречающемся ургентном заболевании органов брюшной полости. В большинстве наблюдений (80—90%) инвагинация кишечника наблюдается в детском возрасте [3—6]. Кроме того, в 10% всех наблюдений тонко-тонкокишечная инвагинация протекает по так называемому безболевому варианту [7, 8]. Диагностика была затруднена и в связи с неврологическим заболеванием. Проведенные исследования, при которых ключевыми методами являлись МСКТ и лапароскопия, позволили установить диагноз и выполнить своевременное хирургическое вмешательство.