Введение

Кишечная непроходимость описана еще Гиппократом, именно он впервые применил термин «илеус» (от греч. eileo вращать, скручивать). По представлению Гиппократа и его последователей, непроходимость кишечника возникает вследствие воспаления кишки. Этот взгляд господствовал в течение ряда столетий. Только в XVI–XVIII вв. анатомы, вскрывая трупы умерших, установили разные причины и сущность этого заболевания. Термин «ileus», существовавший с древнейших времен, постепенно выходил из употребления и заменялся в международной практике более отвечающим существу процесса названия — острая кишечная непроходимость (ОКН).

Изучение острой непроходимости кишечника в России началось еще в конце XVIII в. Однако роль российских врачей в разработке этого вопроса освещалась до сих пор недостаточно полно. Первые упоминания об илеусе в отечественной литературе мы нашли у Н.М. Амбодика (рис. 1) (1781), которому уже были известны стриктуры и инвагинации [1].

Рис. 1. Н.М. Максимович-Амбодик (1744—1812).

Одной из причин непроходимости кишечника Н.М. Амбодик считал его воспаление. Он писал: «При возжжении кишок, которое часто, а особливо в тонких кишках случается, наступает горячка, боль нестерпимая, в каком-нибудь месте брюха ощущаемая, великая слабость, запор в брюхе, рвота, с которой изблевывается все употребляемое в пищу и питие, тотчас или спустя несколько времени после едения, а напоследок и самая нечистота верхом испражняется» [2].

Для лечения непроходимости кишечника Н.М. Амбодик рекомендовал применять клизмы из ароматических трав и пряных кореньев, ртуть с миндальным маслом внутрь и др. [2]. Хирургический способ лечения, по-видимому, не был ему известен (по крайней мере, он о нем не упоминает). Но и в то время он считал, что «лучше всего было бы в надлежащем месте вскрыть брюшину и кишки тепловатыми припарками согревать и все те внутренности, которые в замешательстве находятся, порядочно расположить» [2].

Видный французский врач и ученый Ж. Риолан (1580—1657) (рис. 2) в начале XVII в. выделил две формы кишечной непроходимости: обтурационную и странгуляционную. Позже появились сторонники и последователи применения хирургической тактики при ОКН [3].

Рис. 2. Ж. Риолан (1580—1657).

Исторически в объяснении патогенеза непроходимости кишечника конкурировали две теории: рефлекторная и интоксикационная. Авторами первой теории являются Браун и Борутау. Согласно их представлению, илеус не является локальной проблемой, ограничивающейся только пределами брюшной полости. Прекращение прохождения пищи по кишечнику вызывает тяжелое рефлекторное поражение всего организма [4]. Стремительное развитие клинической картины при странгуляционной ОКН связывалось с рефлекторным воздействием на центральную нервную систему. При этом интоксикацию рассматривали как вторичный процесс, присоединившийся на стадии кишечной гангрены. Интоксикационную теорию предложил Амюсс (Франция), который в 1838 г. предположил, что при ОКН происходит аутоинтоксикация организма. Были предложены два варианта попадания токсинов. Первый — всасывание кишечником проксимальнее места закупорки и через брюшину из образующегося в результате изменения стенки кишки инфицированного выпота в животе [4]. Последователи этой теории (например, Т. Кохер (рис. 3) в Германии и С.И. Спасокукоцкий (рис. 4) в России) пытались выделить токсин, определяющий тяжесть патологического процесса. Предлагались продукты распада белков, микробные токсины, продукты расщепления пищеварительных энзимов и др.

Рис. 3. Т. Кохер (1841—1917).

Рис. 4. С.И. Спасокукоцкий (1870—1943).

А. Нук произвел первую в мире лапаротомию по поводу острой кишечной непроходимости пациентке по поводу инвагинации кишечника. Выдающийся хирург Франции Г. Дюпюитрен (рис. 5) в 1817 г. вскрыл брюшную полость при внутреннем ущемлении тонкой кишки [4]. В те годы для ликвидации илеуса применялась энтеротомия и формирование тонкокишечных фистул. Кишечный шов Антуана Ламбера произвел революцию и весомый сдвиг в тактике лечения ОКН. «Лучше предоставить больного его участи, чем ронять достоинство хирурга» — отмечено в решении Французской академии наук XVIII в.

Рис. 5. Г. Дюпюитрен (1777—1835).

Прошло 185 лет со дня выхода в свет первого фундаментального труда на русском языке о кишечной непроходимости. Автором данной монографии о непроходимости кишечника, вышедшей в 1838 г., был Викентий Добровольский (Добровольский Викентий Петрович (1790—1853) — «О болезни, именуемой ileus»). Подобно большинству исследователей того времени, он подразумевал под словом «ileus» «такую болезнь кишечного канала, при коей чрез рот извергается все, содержащееся не только в желудке и тонких, но иногда и в толстых кишках, или появляется рвота калом при упорных запорах на низ» [5].

В.П. Добровольский разработал и представил первую отечественную классификацию ОКН в вышеуказанной монографии. Ему были известны уже почти все формы острой непроходимости кишечника. Причинами илеуса он считал: 1) воспаление кишок; 2) действие острых, раздражающих и ядовитых веществ; 3) корчи кишок (ileus spasmodicus nervosus) и 4) механическое воздействие, к которому относил ущемления, «завиток», «совложение» кишок (т.е. инвагинацию), органическое сужение кишок, «запор кишок» (обтурацию) и глистную непроходимость [5].

В монографии на основании литературных данных и собственных наблюдений автора подробно изложены клиника, диагностика и лечение непроходимости кишечника. В.П. Добровольский впервые описал спастическую форму кишечной непроходимости, а при механической непроходимости кишечника рекомендовал хирургическое лечение. По мнению многих авторов, его работа не уступает лучшим исследованиям этого вопроса, опубликованным в иностранной литературе того времени. Он считал, что «если илеус произошел от внутреннего ущемления, совложения, завитка либо другого механического удобоотвратимого запора кишок, то надежно можно излечить его чрез вскрытие брюха (Laparotomia)» [5].

Однако В.П. Добровольский применял для лечения непроходимости консервативные средства (слабительные, различного рода клизмы, болеуспокаивающие средства, ртуть и т. п.), т.к. раннее распознавание механических форм трудно, а на хирургическое вмешательство «даже нынешние искуснейшие и смелые хирурги редко решаются». В то время В.П. Добровольскому, по данным литературы, было известно о том, что только 2 больных из 9 выздоровели после операций по поводу непроходимости кишечника [5].

Резюмируя, отметим, что заслуга Викентия Добровольского заключается в написании первой информативной монографии о кишечной непроходимости на русском языке, в которой подробно описаны клиника, диагностика и лечение этого заболевания. Кроме того, он впервые описал спастическую форму ОКН, представил подробную классификацию данного синдрома и рекомендовал активную хирургическую тактику при механической кишечной непроходимости.

Дальнейшее развитие учения об илеусе связано с именем Н.И. Пирогова (рис. 6). В 1849 г. он написал работу «О проявлении при постели больного различных болезненных процессов под одною формою и одного процесса под разными формами и в особенности о явлениях болезни, известной под именем ileus». Это было самостоятельное исследование, основанное на собственных клинических наблюдениях и результатах патолого-анатомических вскрытий (в том числе 25 вскрытий умерших от механической непроходимости кишечника) [4].

Рис. 6. Н.И. Пирогов (1810—1881).

Н.И. Пирогов различал спастическую, воспалительную и органическую формы острой непроходимости кишечника [6]. Органический илеус в зависимости от причин его возникновения он подразделял на 6 видов:

1) ущемления в стенках кишечного канала (стриктуры, инвагинации и др.);

2) завороты, ущемления в брыжеечных отверстиях;

3) болезненное состояние других органов;

4) образование инородных тел в кишечном канале или попадание их туда извне;

5) внутренняя грыжа;

6) врожденный порок кишечного канала.

В этой же работе Н.И. Пирогов обнаружил очень глубокое понимание патологической сущности происходящих при механической непроходимости кишечника процессов. Говоря об этиологии данного заболевания, он указывал: «Так как органический илеус происходит от различных причин, то и анамнез не может быть один и тот же… В некоторых случаях болезнь образуется вдруг после поднятия какого-нибудь тяжелого тела, после употребления пучащей пищи» [6].

Для клинической картины илеуса, по Н.И. Пирогову, характерна триада: «продолжительный запор, рвота различными веществами и тимпаническое напряжение живота», а также частый и малый пульс, отсутствие лихорадки [6]. Н.И. Пирогов описывал характерный для инвагинации симптом определяемой при пальпации опухоли в брюшной полости, указывал на важность ректального исследования, рекомендовал применять не только пальпацию и перкуссию, но и аускультацию брюшной полости.

Такое многообразие причин и видов непроходимости кишечника породило и ряд классификаций. Так, например, Лейхтенштерн, Рокицкий предлагали делить ОКН по анатомическому принципу. Валь, Цеге-фон-Мантейфель — только на обтурационную и странгуляционную формы. Вильмс по существу принял классификацию Валя, но отдельно выделил из странгуляционной формы заворот и узлообразование. В последующем авторы начали учитывать степень расстройства кровообращения (например, классификация В.А. Оппеля, который выделял также эмболическую, тромбофлебитическую формы, закупорку и перегиб-сдавление).

В монографиях И.М. Перельмана, А.Г. Соловьева и др. указывается, что первое описание спастической непроходимости кишечника принадлежит Рудольфу Гейденгайну (рис. 7) (Heidenhain, 1897). Однако понятие о спазме как причине непроходимости было дано еще К. Галеном (рис. 8) (по данным А.Г. Русанова). Спастическую непроходимость неоднократно описывали средневековые авторы [цитировано по Лейхтенштерну (Leichtenstern)]. В.П. Добровольский и Н.И. Пирогов специально выделяли спастический илеус. Последнему была известна также спастическая непроходимость на почве свинцового отравления, первое описание которой ряд авторов (В.Н. Орлов) ошибочно приписывают Мэрфи (Murphy) [4].

Рис. 7. Р. Гайденгайн (1834—1897).

Рис. 8. К. Гален (129—201).

Лечение кишечной непроходимости, по Н.И. Пирогову, должно быть консервативным при динамических формах и оперативным при механических. В старое понятие «воспалительного илеуса» Н.И. Пирогов вкладывал новое содержание, приближающееся к современному представлению о паралитической непроходимости кишечника. Он указывал: «Воспалительный илеус предполагает совершенно противоположное состояние кишки. Именно он выступает в первый раз тогда, когда контрактильная деятельность кишки уже ослаблена предшествующим воспалением, пластическими отложениями и серозной инфильтрацией стенок. Может быть, к этому присоединяется еще паретическое состояние органических нервов кишки» [6].

Вместо популярных в то время, но варварских методов лечения илеуса (вливание ртути, раздувание кишечника и др.) для консервативного лечения Н.И. Пирогов предлагал использовать опий: «Тринадцать лет тому назад я испытал в первый раз удивительное действие опия в органических страданиях кишечного канала. Я вылечил 8 раз упорный илеус [6]. Нужно, конечно, полагать, что ни в одном из этих случаев не было ни заворота кишки (volvulus), ни злокачественного нароста оболочек (скирра или медуллярного рака)».

Н.И. Пирогов первым в России сделал операцию по поводу илеуса. В 1849 г. он сообщил о двух операциях (по поводу странгуляции тонкой кишки спайкой и по поводу инвагинации), произведенных под эфирным наркозом. В 1867 г. в письме к Кулишеру Н.И. Пирогов писал, что наблюдал более 50 больных илеусом, из которых оперировал двоих. Позже он сообщил еще об одной операции по поводу заворота кишечника [7].

Хирургическое лечение, по Н.И. Пирогову, может заключаться или в наложении anus praeternaturalis, или в резекции кишки: «По открытии инвагинированного места я смело вырезал бы всю инвагинированную часть и соединил бы концы кишки Лямбертовским швом». Возможность благоприятного исхода такой операции Н.И. Пирогов обосновал экспериментами, проведенными им над животными [6]. Это было сделано тогда, когда ряд крупнейших хирургов того времени высказывали сомнение в перспективности хирургического лечения непроходимости кишечника. В 1861 г. Теодор Бильрот (рис. 9) писал: «Если пациент, которому разрежут всю переднюю брюшную стенку, выздоровеет от этой операции, то это будет гораздо большим чудом, нежели если внутреннее ущемление пройдет самопроизвольно» [3].

Рис. 9. Т. Бильрот (1829—1894).

В последующие годы Н.И. Пирогов неоднократно возвращался в своих докладах и лекциях к вопросам клиники и лечения илеуса. В Обществе практических врачей в Петербурге он выступал с тремя докладами о кишечной непроходимости, в том числе о применении при некоторых ее формах гальванического тока, пропускаемого через вставленные в рот и anus электроды. Этот метод впоследствии неоднократно применяли отечественные хирурги (И.М. Блох, В.Я. Северин и др.) в 60—70-х гг. XIX в. Труды великого русского хирурга представляют интерес и практическую ценность и в настоящее время [7].

После смерти Н.И. Пирогова изучение клиники и терапии кишечной непроходимости продолжали его ученики. Среди исследований следует отметить диссертацию А. Губарева «Хирургическая анатомия брюшной полости и операция при внутреннем ущемление кишок» и монографию ученика Н.В. Склифосовского Ипполита Толпыго «Laparotomia при внутренних ущемлениях кишок». Монография являлась наиболее полным обзором по вопросам хирургического лечения непроходимости и содержала весьма ценные наблюдения и высказывания [4]. В то время многие зарубежные хирурги считали, что показания к хирургическому лечению непроходимости можно определить только по истечении более или менее длительного срока [«Козе (Coze) — в первые 3—4 дня, Филипс (Phillips) — по прошествии 3—4 дней, некоторые даже на 2-й неделе» — цитировано по И. Толпыго]. И. Толпыго сформулировал положение о необходимости раннего хирургического вмешательства, не утратившее свое значение и в настоящее время: «Коль скоро непроходимость кишок от внутреннего их ущемления будет дознана, следует оставить все терапевтические и механические средства и приступить к операции, пока еще пациент не утратил своих сил вследствие сильной боли, частой рвоты, недостаточного питания и пр.». В том же году, когда вышла монография И. Толпыго, на съезде хирургов в Германии наиболее крупные представители западноевропейской медицины — Шеде (Schéde), Маделунг (Madelung), Микулич (Mikulicz) высказывались за энтеростомию, считая ее лучшим методом лечения при непроходимости [4].

И. Толпыго, так же как Н.И. Пирогов, считал, что «лапаротомия с резекцией части кишки при инвагинации и еще некоторых видах ущемлений кишок имеет великую будущность». Время подтвердило правильность этого высказывания. Все же до 80-х гг. XIX в. господствующим методом лечения непроходимости был консервативный.

Постепенно совершенствовались способы лапаротомии: увеличивалось число хирургических вмешательств по поводу непроходимости кишечника. После Н.И. Пирогова такие операции производили Т.А. Белавин (1883), А. Терновский (1888) и др. Первые случаи выздоровления больных при хирургическом лечении илеуса описаны М.Л. Васильевым, Л.В. Орловым, И.Д. Сарычевым, А.А. Кадьяном, И.Ф. Иорданским и др. [4].

Первая наиболее полная и фундаментальная монография на Западе, посвященная проблемам острой кишечной непроходимости, вероятно, принадлежит немецкому хирургу M. Wilms (1867—1918). Работа вышла в 1906 г., в ней рассмотрено 1074 случая непроходимости кишечника, 605 (56,3%) пациентов выздоровели, что на тот момент было прекрасным показателем.

Труды отечественных хирургов XIX ст. М.В. Васильева, А.А. Кадьяна (рис. 10), А.Н. Карпеченко, Л.В. Орлова, И.Д. Сарычева, В.Г. Цеге-фон-Мантейфеля (рис. 11) оказали весомое влияние на изучение проблемы кишечной непроходимости [7].

Рис. 10. А.А. Кадьян (1849—1917).

Рис. 11. В.Г. Цеге-фон-Мантейфель (1857—1926).

Оценивая достижения отечественной медицины в области лечения острой непроходимости кишечника в XIX в., можно привести высказывание В.А. Оппеля (рис. 12) о том, что «развитие русской хирургии шло с невероятной быстротой» [1]. Им был разработан метод двухмоментной резекции толстой кишки при непроходимости. На первом этапе накладывали илеотрансверзоанастомоз, а через три недели проводили гемиколэктомию (метод В.А. Оппеля).

Рис. 12. В.А. Оппель (1872—1932).

ОКН также обсуждали на I, IV, IX, XIII, XV, XVII, XIX и других съездах и конференциях отечественных хирургов. Она была ключевой темой на конференции в Ленинграде по проблемам «острого живота» (1938) и на XXVI съезде советских хирургов в 1955 г. Огромную роль в изучение илеуса сыграли видные советские хирурги и клиницисты первой половины XX века, которые посвятили годы разработке стандартов и методов хирургического лечения ОКН в масштабах всей страны, — Д.А. Арапов (рис. 13), Н.Н. Самарин (рис. 14), Ю.Ю. Джанелидзе (рис. 15) и др. [8—10].

Рис. 13. Д.А. Арапов (1897—1984).

Рис. 14. Н.Н. Самарин (1888—1954).

Рис. 15. И.И. Джанелидзе (1883—1950).

Их труды способствовали внедрению в Советском Союзе современных, прогрессивных и усовершенствованных методов оперативного лечения острой кишечной непроходимости.

Нерешенность ряда вопросов патогенеза, диагностики и лечения этого синдрома находила отражение, в частности, в высокой послеоперационной летальности, достигающей в среднем 14% [11]. Тяжесть состояния пациентов при ОКН и неудовлетворительные результаты хирургического лечения во многом зависели от особенностей патогенеза илеуса. В 1980-х гг. среди основных патогенетических факторов выделяли следующие.

— Расстройство водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния из-за прекращения всасывания излившихся в просвет кишечника и потери со рвотой пищеварительных соков. Их характер в большей степени зависел от уровня непроходимости, чем от ее вида.

— Развитие шока в результате боли и гиповолемии на почве секвестрации кишечного сока и транссудации плазмы в стенку кишки и ее просвет (до 2 л).

— Интоксикация.

— Нарушение углеводного и белкового обменов.

— Нарушение портального кровообращения вследствие прекращения притока жидкости из кишечника в воротную вену в результате блокады ветвей портальной вены [12].

В то время как для других видов острых хирургических заболеваний арсенал диагностических приемов значительно расширился, для объема диагностических тестов при ОКН большое значение имели тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических признаков болезни, анализ рентгеновских и лабораторных данных. В конце XX века рентгенологическое исследование при кишечной непроходимости часто являлось основным методом диагностики и потому обязательным [12]. Эндоскопическое обследование в 1970-х гг. (Ю.Е. Березов) (рис. 16) стало использоваться при острой кишечной непроходимости неясного генеза [13].

Рис. 16. Ю.Е. Березов (1922—1980).

В 1980—1990-х гг. задачами хирургического лечения при острой кишечной непроходимости являлись:

– установление локализации и вида непроходимости;

– блокирование болевого синдрома;

– устранение непроходимости;

– декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

– выбор оптимального метода окончания операции [12].

При любом виде непроходимости после ее устранения обязательно производили оценку жизнеспособности кишки с помощью определенных тестов. В те годы нередко применяли трансиллюминацию полых органов по М.З. Сигалу (рис. 17) не только для изучения полноценности внутристеночного кровотока. Она имела значение для исследований в проходящем свете подлежащих рассечению структур, границ опухоли, дифференциации элементов узла и т. д.

Рис. 17. М.З. Сигал (1920—1990).

В случаях значительного растяжения петель кишечника и необходимости длительной декомпрессии можно было воспользоваться предложением Ю.М. Дедерера (рис. 18) (1971) проводить многоперфорированный зонд в кишечник через микрогастростому или через терминальный отдел тонкой кишки в проксимальном направлении на расстояние 1—1,5 м [14]. При толстокишечной непроходимости опорожнение кишечника производили путем трансанально проведенного зонда после растяжения сфинктера. При невозможности проведения зонда пользовались простой и часто эффективной процедурой — растягивали в конце операции анальный сфинктер [12].

Рис. 18. Ю.М. Дедерер (1919—1988).

Например, при удалении опухоли сигмовидной ободочной кишки А.Н. Рыжих (рис. 19) (1970) и С.А. Холдин (рис. 20) (1977) рекомендовали мобилизацию прямой кишки путем ее отслойки от крестца [15, 16]. Этот прием позволял удлинить прямую кишку и давал возможность свободно манипулировать на дистальном отделе толстой кишки; кроме того, отслойка кишки с ее собственной фасцией от крестца позволяла в дальнейшем легко дренировать полость малого таза через промежностный разрез.

Рис. 19. А.Н. Рыжих (1897—1969).

Рис. 20. С.А. Холдин (1896—1975).

В 1970-х гг. все большее распространение получила при непроходимости сигмовидной ободочной кишки операция Гартмана. Это вмешательство с формированием колостомы на уровне кожи позволяет радикально избавить пациента от опухоли. Плоская колостома обеспечивает надежное и достаточное опорожнение кишечника в раннем послеоперационном периоде. У этих пациентов быстро ликвидируется после вмешательства интоксикация, вызванная непроходимостью и карциномой. Спустя 4—6 мес после операции Гартмана можно восстановить непрерывность кишечной трубки [17]. В начале 1980-х гг. все чаще высказывалась точка зрения на спаечную болезнь как на гиперергическую реакцию соединительной ткани в результате гетеро- или аутосенсибилизации, близкой по своей природе к коллагеновым заболеваниям. Спаечные изменения в брюшной полости П.Н. Напалков (рис. 21) (1975) называл «брюшинным фиброзом». Эти обстоятельства и определяли особенности операций при спаечной кишечной непроходимости, которая часто протекала как острая атака спаечной болезни с механической непроходимостью [12].

Рис. 21. П.Н. Напалков (1900—1988) (слева на фото).

Общеизвестно, что своевременная и точная диагностика причины, уровня и тяжести поражения при ОКН определяет результаты лечения. У лиц, оперированных позже 24 ч с момента начала заболевания, летальность может достигать более 30% [18]. Более того, в 8,5—24,4% случаев отмечаются расхождения между дооперационным диагнозом и интраоперационными находками [19]. При этом первостепенное значение в неудовлетворительных результатах хирургического лечения имеет погрешность в точной клинической и объективной диагностике [20]. По данным E.J. Balthazar и соавт., с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) довольно редко (не более чем в 35,7% случаев) удается установить этиологию ОКН [21]. Необходимо учитывать, что УЗИ является так называемым оператор-зависимым методом исследования, поэтому результаты обследования и их интерпретация существенно зависят от опыта специалиста и ряда других субъективных факторов [22]. Таким образом, применение различных методов УЗИ позволяет заподозрить или подтвердить наличие ОКН, в ряде случаев оценить уровень и предположить причину поражения, выявить метастатическое поражение лимфатических узлов и паренхиматозных органов, но тем не менее требует подтверждения другими методами исследования, в частности с помощью компьютерной томографии. Диагностическая точность компьютерной томографии с внутривенным контрастированием заметно превосходит точность обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости.

В последние годы в неотложной хирургии появился еще один способ оказания диагностической и лечебной помощи — эндовидеохирургия. Из 150 диагностических лапароскопий, которые были выполнены А.Е. Борисовым (рис. 22) и соавт. (2013), в 38 наблюдениях был подтвержден диагноз рака ободочной кишки, у 20 пациентов выявлен перекрут жирового подвеска, у 18 — дивертикулит ободочной кишки, у 15 больных острых хирургических заболеваний не выявлено, у 59 больных были обнаружены другие острые хирургические заболевания (острый панкреатит, перфорация язвы и др.). Диагностическая ценность лапароскопии в настоящее время чрезвычайно высока, что подтверждено клиническими примерами [23].

Рис. 22. А.Е. Борисов (1948—2012).

Согласно современным воззрениям, залогом успеха лечения каждого пациента является соблюдение трех принципов: 1) раннее поступление, 2) ранняя диагностика, 3) ранняя операция. По рекомендациям А.Е. Борисова и соавт. (2013), сразу при поступлении пациента необходимо провести рентгеновское исследование органов брюшной полости и грудной клетки, по возможности проводится УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на непроходимость толстой кишки назначается экстренная колоноскопия. Если ее проведение невозможно, то производится ирригоскопия [23].

Антибактериальная профилактика выполнялась за 30 мин до операции. Использование этой методики начиная с 1979 г. позволило снизить частоту послеоперационных инфекций с 19,3% до 13,2% [24].

Консервативные мероприятия, как правило, купируют динамическое нарушение проходимости кишечника. Возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д. [24].

В наши дни точная оценка клинической картины и показаний к экстренной операции зависит от тяжести состояния больного и учета динамики клинических признаков как при первом, так и при повторных осмотрах. Показания к операции не всегда обусловлены непроходимостью кишечника. При 14—18 клинических признаках частота (показания) экстренной операции составила 75%, при 19 и более — 94% [24].

Задачи хирургического лечения острой кишечной непроходимости заключаются в следующем:

– устранить непроходимость;

– при некрозе кишки произвести ее резекцию в пределах жизнеспособности;

– опорожнить приводящую кишку;

– при необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника;

– санировать и дренировать брюшную полость при перитоните [23].

Внедрение лапароскопии в хирургическую практику сделало возможным ее применение не только в диагностике, но и в лечении непроходимости кишечника. Данный метод лечения нецелесообразен и противопоказан при тяжелой запущенной кишечной непроходимости с выраженными нарушениями обменных процессов, при которой требуется назоинтестинальная интубация, а также если обнаружен некроз кишки, имеются признаки портальной гипертензии, в анамнезе лучевая терапия органов живота [23].

При лапаротомии среднесрединный доступ является оптимальным. Вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца. При этом следует использовать данные УЗИ, позволяющие предположить места, где кишечные петли спаяны с передней брюшной стенкой и где брюшная стенка свободна от сращений.

Результаты лечения пациентов ОКН пока нельзя признать удовлетворительными. Снижение летальности при ОКН зависит от строгого выполнения основных положений медицинской доктрины в неотложной хирургии. Среди них ведущими являются ранняя диагностика и ранняя госпитализация, адекватная послеоперационная подготовка, соблюдение основных правил и принципов хирургического лечения и патогенетически обоснованная интенсивная послеоперационная терапия.

Развитие смежных дисциплин, появление более модернизированной экспериментальной и клинической базы ускорили в последующие годы уточнение наших знаний о патогенезе и диагностике данной патологии. Таким образом, отметим, что ОКН была и остается синдромом, создающим чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом плане, а порою драматические ситуации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.