Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Файзуллин А.А.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», Уфа, Россия

Минасов Т.Б.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», Уфа, Россия

Усатова О.С.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», Уфа, Россия

Мухамедьянова Л.И.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», Уфа, Россия

Гафаров И.Р.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», Уфа, Россия

Особенности применения ингибитора фактора Ха у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей

Авторы:

Файзуллин А.А., Минасов Т.Б., Усатова О.С., Мухамедьянова Л.И., Гафаров И.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9): 74‑78

Просмотров: 306

Загрузок: 3

Как цитировать:

Файзуллин А.А., Минасов Т.Б., Усатова О.С., Мухамедьянова Л.И., Гафаров И.Р. Особенности применения ингибитора фактора Ха у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9):74‑78.
Fayzullin AA, Minasov TB, Usatova OS, Mukhamedyanova LI, Gafarov IR. Features of application of Factor Xa inhibitor at patients with damages of large segments of the lower extremities. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(9):74‑78. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015974-78

?>

Введение

Переломы костей нижних конечностей при высокоэнергетических травмах в большинстве случаев многооскольчатые, с большим количеством костных фрагментов различной величины и конфигурации, повреждения мягких тканей в этих случаях наиболее тяжелые [2, 5]. При этом они сдавливают сосуды, тем самым нарушая кровоток в поврежденной конечности, особенно в венах [2, 5], что неизбежно ведет к развитию осложнений.

В отношении лечения переломов современная хирургия, в частности травматология, характеризуется внедрением малоинвазивных, малотравматичных операций, которые не препятствуют подвижности суставов поврежденных конечностей в послеоперационном периоде [2]. Среди способов ранней активизации больных при тяжелых механических повреждениях одно из первых мест занимает стабильный, функциональный, малотравматичный, малоинвазивный остеосинтез в ранние сроки после травмы, в частности блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) [2]. К преимуществам данного способа лечения переломов можно отнести небольшую кровопотерю, короткий период реабилитации и уменьшение длительности оперативного вмешательства. Первая операция с применением интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости была проведена в 1939 г. (Киль, Германия). С этого времени метод постоянно совершенствуется (внедрение рассверливания костного канала, затем использование блокирующих винтов в дополнение к гвоздям, создание блокируемого гвоздя, который мог вводиться без рассверливания). В настоящее время БИОС — это широко применяемый метод лечения травм. С позиции биомеханики интрамедуллярный остеосинтез отличается от накостного: интрамедуллярный стержень принимает на себя лишь часть нагрузки, часть механического напряжения передается костным отломкам; кроме того, за счет интрамедуллярного положения стержня нагрузка распределяется вдоль оси кости. Таким образом, это определяет устойчивость фиксатора и возможность осуществить более раннюю нагрузку на конечность. Однако стоит отметить, что БИОС может сопровождаться осложнениями, связанными, в частности, с рассверливанием костномозгового канала: легочной эмболией, воспалительными реакциями, инфекционными осложнениями. Одними из наиболее частых и грозных осложнений в ортопедической практике у больных с травмами нижних конечностей после БИОС являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие в себя тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей [3]. Результаты специализированных исследований показали, что они возникают у 25—80% пострадавших с переломами костей нижних конечностей [2]. Многие авторы считают, что венозные тромбозы при переломах встречаются значительно чаще, чем распознаются. Это связано с тем, что более чем у половины больных они не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями [6, 8, 11]. Пациенты с высоким риском тромбоза после операции остеосинтеза нуждаются в проведении антитромботической профилактики. Антикоагулянты обладают хорошо доказанной эффективностью (позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии) и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не имеющих противопоказаний [4]. В двух прошлых десятилетиях в качестве антикоагулянтной терапии рекомендовалось назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), применение которых было сопряжено с необходимостью регулярных инъекций [10]. В последнее время разработаны новые пероральные антикоагулянты, одним из которых является зарегистрированный в России для профилактики венозных тромбоэмболий после больших ортопедических операций первый пероральный высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха — ривароксабан (Ксарелто). Ривароксабан в исследованиях RECORD 1—4 продемонстрировал превосходящую эффективность по сравнению с эноксапарином [1, 7, 9, 12, 13].

Цель настоящего исследования — провести сравнительную оценку эффективности применения ривароксабана и эноксапарина для профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов после БИОС, а также оценить приверженность пациентов к назначенной антикоагулянтной терапии.

Материал и методы

В рамках проспективного исследования были изучены результаты лечения пациентов с переломами большеберцовой или бедренной кости, которым был выполнен БИОС нижних конечностей. Учитывая ограничение в объеме физических нагрузок, постельный режим в первые сутки и необходимость ограничения осевой нагрузки на конечность после БИОС, особое внимание уделялось профилактике послеоперационного ТГВ нижних конечностей: пациенты принимали или ривароксабан перорально в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, или им подкожно вводили эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки, начиная терапию за 12 ч до операции. Следует отметить, что рандомизация не проводилась, вид терапии определялся на усмотрение лечащего врача. Пациентам рекомендовалось принимать антикоагулянты в течение 1 мес.

На этапе стационарного лечения проводился ежедневный осмотр пациентов. Особое внимание во время осмотров уделялось симптомам, которые могли свидетельствовать о ТГВ нижних конечностей: отек конечности, боль, изменение цвета кожи. Также для оценки результатов всем пациентам через 10 сут после проведенного оперативного вмешательства проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) нижних конечностей в целях подтверждения отсутствия ТГВ.

Критерием эффективности проводимой терапии являлась диагностируемая венозная тромбоэмболия (ТГВ, ТЭЛА). Приверженность к терапии оценивалась по доле пациентов, соблюдающих назначение врача за период лечения.

При обработке данных использовалось вычисление критерия c2 без поправки на непрерывность для расчета статистической значимости.

Результаты

В исследование были включены данные 98 пациентов ГКБ № 21 Уфы за 2014 г., у которых был диагностирован перелом вследствие травмы.

Большая часть пациентов (60%) была в возрасте от 30 до 70 лет (табл. 1). Соотношение лиц мужского и женского пола 1,6:1. В 29 (30%) случаях наблюдались бытовые травмы, в 29 (30%) — травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий, в 27 (27%) — из-за падения на улице, в 4 (4%) — при занятиях физическими упражнениями и спортом, в 4 (4%) — высокоэнергетические травмы (кататравмы), в 2 (2%) — травмы на производстве, в 3 (3%) — прочие травмы (ложные суставы, патологические переломы на фоне опухолей, прооперированные методом БИОС) (рис. 1).

Таблица 1. Возрастной состав пациентов

Рис. 1. Частота различных видов травм у исследуемых пациентов.

После стандартного предоперационного клинико-лабораторного обследования (тщательный сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования в соответствии с обязательным медицинским страхованием) 68 (70%) пациентам провели БИОС большеберцовой кости, 30 (30%) — БИОС бедренной кости в течение 3—4 сут с момента травмы (табл. 2). Тип анестезии (общая или спинальная) определялся на усмотрение врача-анестезиолога. После оперативного вмешательства все пациенты получали стандартную комплексную терапию, включающую анальгетики, средства профилактики трофических язв и антибактериальные препараты. Кроме того, у всех пациентов применялась эластичная компрессия нижних конечностей (использовались эластичные бинты или компрессионный трикотаж) в течение 11 сут после БИОС.

Таблица 2. Виды проведенных операций в группе ривароксабана и НМГ

Для профилактики венозных тромбоэмболий 58 пациентов (18 перенесли БИОС бедра, 40 — БИОС голени) получали ривароксабан (Ксарелто). Ривароксабан был назначен в дозе 10 мг через 6—10 ч после операции. Рекомендованная длительность терапии составила 1 мес.

В группу НМГ вошли 40 пациентов (12 перенесли БИОС бедра, 28 — БИОС голени), принимавших эноксапарин натрия (Клексан) (схема включала в себя прием 0,4 мг препарата подкожно в виде инъекций 1 раз в сутки). После выписки из стационара терапию эноксапарином было рекомендовано продолжать на протяжении 1 мес.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2 дня. Общая продолжительность наблюдения за пациентами обеих групп составила 1 мес, после чего выполнялись контрольная рентгенография, опрос пациентов в отношении соблюдения рекомендаций по профилактике ВТЭО после выписки из стационара.

Венозные тромбоэмболии (основной исследуемый показатель эффективности антикоагулянтной терапии) были установлены по данным УЗДС у 2 (2%) пациентов (по одному в группе ривароксабана и эноксапарина) из 98 (табл. 3). Статистически значимой разницы между группами по количеству событий достигнуто не было, p>0,05.

Таблица 3. Количество венозных тромбоэмболий в группах ривароксабана НМГ

У 1 пациента мужского пола (63 года) с диагнозом: патологический перелом средней трети правого бедра на фоне рака простаты обнаружен острый тромбоз бедренной вены справа после перенесенного ретроградного БИОС. В послеоперационном периоде проводилась профилактика ВТЭО препаратом Ксарелто. Ангиохирургами произведено клипирование общей бедренной вены. Назначены терапевтические дозы НМГ в соответствии с рекомендациями. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное долечивание. Следует отметить, что в данной ситуации у пациента исходно был высокий риск тромбоза (у пациентов с активным раком риск ВТЭО в 4—7 раз выше, чем у людей того же возраста без рака) [8]. В группе НМГ пациентов с активным онкологическим процессом не было.

Второй случай острого тромбоза задней большеберцовой вены у женщины (51 год) с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков после перенесенного БИОС правой большеберцовой кости. В послеоперационном периоде проводилась профилактика ВТЭО НМГ. После эпизода тромбоза проведено консервативное лечение терапевтическими дозами эноксапарина в течение 3 мес.

Ривароксабан, применяемый для профилактики послеоперационных ТГВ нижних конечностей, продемонстрировал такую же эффективность, как эноксапарин. Что наглядно подтверждают данные следующего клинического примера.

Проведен БИОС у пациента М. (21 год) после перелома костей голени вследствие транспортной травмы (мотоциклетной); 42А2 справа (рис. 2). Через 8 ч после операции назначен ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Рис. 2. Рентгенограмма правой голени: до операции (а), после операции (снимок в 2 проекциях) (б).

Признаков тромбоза на 10-е сутки по данным УЗДС обнаружено не было. Через 3 мес после операции была восстановлена двигательная активность пациента, признаков тромбоза не было.

Не менее важным компонентом, определяющим эффективность лечения, является способность пациента выдерживать рекомендованный срок лечения. В процессе исследования оценивалась приверженность к терапии: это доля пациентов, которые соблюдали назначенный режим лечения. Было выявлено, что на стационарном этапе лечения приверженность к терапии высокая: все пациенты получают назначенную терапию под контролем медицинского персонала. После выписки из стационара (в среднем в конце 2-й недели после операции), несмотря на рекомендации врача, более половины пациентов полностью прекращают прием инъекционных антикоагулянтов по экономическим причинам или в силу невозможности проводить инъекции. В группе ривароксабана 47 (81%) пациентов принимали препарат на протяжении рекомендованного срока терапии, в группе эноксапарина терапию в течение месяца продолжили лишь 6 (15%) больных. Пациенты в основном самостоятельно переставали принимать препарат раньше положенного времени (рис. 3).

Рис. 3. Приверженность пациентов к терапии на госпитальном и амбулаторном этапах.

Обсуждение и выводы

В данном исследовании тромбопрофилактика ривароксабаном в дозе 10 мг 1 раз в сутки была не менее эффективна, чем подкожное введение эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки (единственный тромбоз в группе ривароксабана был обусловлен наличием у пациента рака простаты). Полученные данные согласуются с результатами 4 крупных клинических исследований III фазы (программа RECORD [12], в которую вошли более 12 тыс. пациентов). В ходе исследований RECORD проведено прямое сравнение эффективности и безопасности ривароксабана, принимаемого перорально, и эноксапарина, который вводился подкожно, для профилактики венозных тромбоэмболий после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Данные исследований RECORD продемонстрировали превосходящую эффективность ривароксабана в отношении снижения частоты венозных тромбоэмболий на фоне отсутствия значимых различий по частоте серьезных кровотечений. В данном исследовании (в отличие от RECORD) не было показано статистически значимое уменьшение частоты тромбозов в группе ривароксабана вследствие малой выборки, тем не менее единственный случай тромбоза был связан с наличием у пациента ракового заболевания, в то время как в группе НМГ онкологических пациентов не было.

Помимо эффективности терапии после БИОС, оценивалась приверженность пациентов к назначенной антикоагулянтной терапии. Особенностью ривароксабана (Ксарелто) является удобство его применения (пероральный прием вне зависимости от приема пищи, фиксированная доза), что выражается в высокой приверженности пациентов к терапии, которая была выше, чем в случае применения инъекционного эноксапарина натрия (p<0,05), это позволило с легкостью применять препарат на протяжении рекомендованного периода лечения.

Использование ривароксабана более оправдано с точки зрения возможного улучшения качества жизни пациентов после БИОС. Использование ривароксабана не ограничивает длительность его применения и не требует от пациентов каких-либо специальных навыков, соблюдения строгих правил асептики, как в случае с эноксапарином натрия.

Следует обратить внимание, что небольшая выборка пациентов, отсутствие рандомизации и неоднородные группы (неодинаковое число пациентов в группах ривароксабана и НМГ, а также отсутствие пациентов с активным раком в группе НМГ) являются ограничениями данного исследования. Также следует отметить, что оценка эффективности антикоагулянтной терапии осуществлялась по данным УЗДС на 10-е сутки после проведенной операции, в тот период, когда все пациенты получали назначенную антитромботическую терапию. Контрольные УЗДС через месяц и в конце периода наблюдения не проводились, поэтому объективно оценить эффективность терапии за весь период лечения не представляется возможным. Еще одним ограничением исследования при оценке приверженности к терапии является то, что специальный опросник для пациентов не разрабатывался и детально причины отказа принимать назначенную терапию не выяснялись.

Тем не менее, несмотря на указанные ограничения, данное исследование демонстрирует, что в реальной клинической практике ривароксабан, пероральный прямой ингибитор фактора Ха, может быть эффективной и удобной альтернативой НМГ для профилактики тромбозов у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей после БИОС.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail