При достаточном техническом обеспечении оперативных вмешательств, успехах в анестезиологии и фармакологии одна из наиболее значимых целей хирургии — выполнение операции без стресса, боли и риска — еще не достигнута.
Опросы пациентов, перенесших оперативные вмешательства, показывают, что даже при отсутствии осложнений на протяжении 3 мес после операции у большинства из них остается состояние астении, что существенно замедляет выздоровление [33].
Многие факторы влияют на скорость выздоровления пациента, перенесшего вмешательство на толстой кишке. Учет наличия и степени выраженности сопутствующих заболеваний, организация медицинского процесса, направленная на снижение психоэмоционального напряжения пациента в пред- и послеоперационном периоде, минимизация операционной травмы, оптимизация ведения пациента в послеоперационном периоде — все это в англоязычной медицинской литературе принято объединять термином «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS) — ускоренное выздоровление после операции.
История вопроса восходит к 1932 г., когда D. Cuthbertson [10] описал системную ответную реакцию организма на повреждение. В 1936 г. H. Studley [30] отметил, что у больных, оперированных на желудке, при дефиците массы тела смертность достигала 20%, в то время как при отсутствии дефицита массы тела составляла 3%. Благодаря этим наблюдениям в сочетании с собственным опытом датский анестезиолог Н. Kehlet [10] в 90-х годах разработал и в 1998 г. опубликовал программу «Fast track surgery» (FT) — хирургия быстрого восстановления. В ее основе лежал новый комбинированный подход к лечению, включающий как предоперационную подготовку и учет особенностей операционной техники, так и, главным образом, ведение послеоперационного периода [17—19].
Различия между первичными целями протоколов FT и ERAS следующие: в первом варианте — сокращение сроков госпитализации пациента, во втором — снижение процента послеоперационных осложнений, которое обусловливает сокращение срока пребывания пациента в стационаре.
Можно сказать, что FT эволюционировала в ERAS благодаря анализу результатов, учету причин негативных моментов и более фундаментальному подходу к клинической составляющей протокола. Высокая частота повторных госпитализаций и увеличение числа осложнений при соблюдении принципов «Fast track surgery» заставила исследователей искать пути оптимизации периоперационного ведения пациентов [25]. Программа ERAS основана на патофизиологических принципах и призвана снизить реакцию организма на стресс от хирургической травмы, сократить срок выздоровления за счет ранней активизации и питания, минимизировать нахождение пациента в стационаре.
В последующем для решения этих задач было проведено множество исследований нейрогормональных реакций, возникающих в организме в ответ на операционную травму, а также факторов, определяющих состояние пациента в послеоперационном периоде. Было установлено, что применение стандартных хирургических принципов, таких как предоперационная подготовка кишечника, использование назогастрального зонда, дренирование брюшной полости, вынужденное долгое пребывание в кровати и ограниченный режим питания, не оказывает существенного влияния на результаты лечения, а порой даже вредно для больного [8, 31].
Авторы приводят различное количество компонентов программы, однако во всех исследованиях можно четко выделить группы пунктов, относящиеся к трем периодам протокола:
I — предоперационный период;
II — интраоперационный период;
III — послеоперационный период.
Рассмотрим подробно, какие особенности протокол ERAS вносит в каждый из них.
Предоперационный период включает:
1) поликлинический этап;
2) госпитальный этап.
На поликлиническом этапе и в протоколе ERAS, и при традиционном ведении анестезиолог проводит оценку риска анестезии и решает вопрос о возможности постановки эпидурального катетера для интраоперационной и продолженной анестезии в послеоперационном периоде, возможности применения комбинации спинальной анестезии с обезболиванием «по требованию». Однако в протоколе ERAS принципиальным является уровень постановки катетера — грудной отдел — Th
Осмотр пациента анестезиологом должен проводиться после полного обследования, консультации смежными специалистами, коррекции сопутствующих заболеваний. Также на этом этапе пациент, включенный в программу ERAS, получает полную информацию об особенностях методики, необходимости раннего питания, активной послеоперационной мобилизации, знакомится и общается с оперирующим хирургом, лечащим врачом, медицинскими сестрами отделения, дает информированное согласие [9, 23, 26, 28]. Информирование больного обо всех этапах предстоящего лечения помогает снизить страх перед анестезией и хирургическим вмешательством. Предлагаемый индивидуальный подход и короткий срок пребывания в стационаре мотивируют заинтересованность пациента в участии в программе и сотрудничестве с персоналом во время лечения [34].
Некоторые авторы также настаивают на «ознакомительном туре» пациента в отделение и его будущую палату [23]. При ведении пациентов по протоколу ERAS следует учитывать, что курение связано с 5-кратным увеличением риска послеоперационных осложнений, и рекомендовать его исключение как минимум за 8 нед до оперативного вмешательства. Злоупотребление алкоголем увеличивает частоту осложнений в 2—3 раза, поэтому необходимо воздержание от приема алкогольных напитков в течение 1 мес до запланированного оперативного лечения [28]. Эти пункты программы имеют рекомендательный характер, они не всегда выполнимы, так как пациенты со злокачественными опухолями толстой кишки не могут ожидать оперативного вмешательства 8 нед.
В день госпитализации пациенту нет необходимости голодать, исключена механическая подготовка толстой кишки к оперативному вмешательству [1, 26, 28, 29]. Патогенетическое обоснование отказа от предоперационного голодания находим в трактовке синдрома системной ответной реакции на травму D. Cuthbertson (1932 г.) [1, 10]. Также доказательства взаимосвязи уровня катехоламинов и интенсивности системной метаболической реакции были получены D. Wilmore, систематизированы и опубликованы в 1997 г. [1, 10]. Вследствие влияния стрессового фактора выделяются в превышающих норму количествах глюкагон, кортизол, катехоламины, провоспалительные цитокины, что приводит к развитию состояния, подобного сахарному диабету II типа с относительным избытком инсулина [1]. Известно, что голод в плане подготовки к операции уменьшает резервы гликогена и вызывает послеоперационную резистентность к инсулину, что также является одной из характеристик диабета II типа и отрицательно влияет на процесс выздоровления. Внутривенное или пероральное применение глюкозы за 2 ч до операции увеличивает резервы гликогена, уменьшает порог стрессовой реакции, снижает чувства голода, дискомфорта и усталости [16, 17, 21]. Для максимального предотвращения инсулинорезистентности рекомендуется назначение пищевых смесей с содержанием углеводов. Некоторые авторы в протоколе за 4 ч до операции вводили углеводные смеси перорально в виде жидкости, мотивируя это принятым стандартно правилом, что за этот период происходит полная эвакуация содержимого из желудка [1, 29]. Однако большинство авторов придерживаются 2-часового интервала между питьем глюкозонасыщенных растворов и началом операции. Прием плотной пищи разрешен, однако не позднее чем за 6 ч до операции. Потребление углеводов в виде жидкости дает дополнительные преимущества — снижает ощущение голода и жажды, способствует снятию стресса путем стимуляции выработки серотонина, уменьшает тревожность пациента [29].
Последний прием жидкости пациентам, идущим по протоколу ERAS, разрешен за 2 ч до операции. Ранее упоминалось, что допустимый предел 4 ч, так как за это время содержимое желудка полностью эвакуируется, однако в ряде исследований было продемонстрировано, что у пациентов, получивших 150 мл воды за 2,5 ч до операции, по сравнению с контрольной группой был интраоперационно меньший объем содержимого желудка. В контрольной группе стандартно было запрещено питье за 6 ч до операции [28]. Также в пользу этого пункта протокола говорит и исследование, в котором авторы сравнивали пациентов, голодавших ночью, и тех, кому позволили легкий завтрак за 2—4 ч до операции. Никаких изменений в объеме и среднем рН желудочного аспирата обнаружено не было [28].
Следует также отметить позитивную иммуномодулирующую, противовоспалительную, анаболическую составляющую предоперационного питания (использование различных специальных смесей) по сравнению с традиционной схемой. Под таковой подразумевается последний прием пищи вечером накануне операции, отсутствие еды и питья в день операции [28].
Ранее при плановых операциях на ободочной кишке стандартом являлась ее механическая подготовка. Однако сама подготовка толстой кишки к операции может привести к ряду осложнений. В эксперименте на животных было доказано, что прием лактулозы увеличивает риск бактериальной транслокации, а использование солевых слабительных может привести к дефициту магния, что способствует послеоперационному дисбалансу электролитов [29]. В другом исследовании сравнивались две группы: больные, получавшие стандартную механическую очистку кишки, и пациенты, которые нормально питались и ели плотную пищу за 10 ч до операции. Статистически достоверных различий в частоте развития раневой инфекции и частоте возникновения недостаточности анастомоза выявлено не было [7]. Более того, имеются сведения о том, что предоперационная подготовка кишки увеличивает риск недостаточности кишечного соустья [31]. Из других источников известно, что применение для подготовки кишки растворов, содержащих полиэтиленгликоль и солевые компоненты, приводит к дегидратации и нарушает микробную флору кишки [7, 24].
Некоторые авторы в предоперационном периоде рекомендуют вводить симбиотики, что в комплексе с насыщенным глюкозой раствором улучшает состав микрофлоры толстой кишки [26, 28]. Однако результаты исследований противоречивы за счет их различных дизайнов.
Большинство авторов настаивают на отсутствии в протоколе ERAS премедикации с использованием опиоидных анальгетиков и транквилизаторов вследствие их негативного влияния на перистальтику [1, 9, 23, 26], хотя некоторые из них склоняются к индивидуальному подходу к пациенту и при необходимости на ночь в день госпитализации рекомендуют однократный прием транквилизатора [23]. C введением в практику современных методов анестезии и новых лекарственных средств необходимость премедикации теряет актуальность. Период полураспада у опиатов, применяемых для предоперационной седации, значительно длиннее, чем у новых препаратов короткого действия, поэтому в результате премедикации уже в послеоперационном периоде долго остается состояние торможения центральной нервной системы, сонливости, угнетение перистальтики и дыхания, что мешает ранней мобилизации и пероральному приему жидкости [3].
Антибиотикопрофилактика и пути введения препаратов также неоднозначно рассматриваются разными авторами: одни считают необходимым ее включение в протокол ERAS, другие не видят в ней необходимости. Например, анализ целесообразности перорального предоперационного приема антибиотика показал, что эффективность последующей парентеральной терапии при этом не повышается, а риск клинически значимой активации Clostridium difficile возрастает [9, 25, 29].
Интраоперационный период также имеет ряд существенных различий у пациентов, идущих по протоколу ERAS, и у пациентов при традиционном подходе.
Анестезиологическое пособие с применением анестетиков с быстрым началом действия, коротко действующих опиатов и релаксантов позволило значительно облегчить период восстановления после операционного обезболивания. Принципиальным отличием тактики анестезиолога у пациентов, идущих по протоколу ERAS, является постановка эпидурального катетера на уровне Th
В традиционном варианте также предполагается постановка эпидурального катетера, однако на уровне Th
Уменьшение размера раны и травмы брюшной стенки у пациентов, перенесших лапароскопические операции, по мнению некоторых авторов, способствует отказу от эпидуральной анестезии в пользу спинальной в сочетании с местной инфильтрационной [28]. В одном из исследований сравнивалась группа пациентов, получавших спинальную анестезию или PCA (patient-controlled analgesia — контролируемая пациентом аналгезия), с группой, в которой использовалась эпидуральная анестезия. Был выявлен более низкий процент пареза кишечника при спинальной или контролируемой пациентом аналгезии [28]. Приведенные данные разноречивы и требуют дополнительного исследования с четко оговоренными дозами анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии, и конкретизацией уровня постановки эпидурального катетера.
Следующим пунктом анестезиологического обеспечения пациента по пути ERAS в отличие от стандартного подхода является ограничение объема жидкости, вводимой интраоперационно [23, 26].
Это продиктовано результатами исследований, в которых выявлен более высокий процент отека легких, а также данными исследований, в которых не обнаружено различий в восстановлении при значительной интраоперационной водной нагрузке и при снижении ее объема в рамках протокола ERAS [28]. Некоторые авторы, например S. Rishabh, H. Amold и J. Deasy, отмечают негативное влияние значительного количества вводимых растворов и рекомендуют для определения необходимого объема жидкости использовать допплерографию через транспищеводный датчик для регистрации изменений скорости потока крови в нисходящей аорте [28]. Объективный контроль за объемом инфузии способствовал снижению риска анестезиологических осложнений, сокращению периода нахождения в отделении интенсивной терапии, более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и ранней выписке из стационара [28]. Отсутствие объективного контроля за объемом инфузионной терапии повышает риск сердечно-легочных осложнений и способствует развитию послеоперационной атонии кишечника [34].
Для поддержания давления на должном уровне в протоколе ERAS отдается предпочтение вазопрессорам в отличие от увеличения водной нагрузки при стандартном подходе.
Многие авторы рекомендуют назначение высоких доз кислорода, только одни — дооперационно, другие — во время операции [1, 25, 28].
Обязательным элементом программы ERAS является предотвращение интраоперационной гипотермии пациента и обеспечение согревания его в раннем послеоперационном периоде [1, 9, 23, 25, 26]. Доказано, что во время операции, которая длится 2 ч и более, базальная температура снижается на 1—3 °С, в результате в 2—3 раза повышается риск послеоперационных инфекционных осложнений. Предотвращение интраоперационной гипотермии позволяет сократить уровень инфекционных осложнений со стороны как раны, так и дыхательной системы и тем самым уменьшить продолжительность госпитализации [1].
Следующим пунктом протокола ERAS является отказ от рутинной постановки назогастрального зонда [9, 25, 26]. В качестве иллюстрации правоты этого утверждения можно привести результаты метаанализа, в который были включены 4194 пациента. У тех пациентов, которым зонд не ставили, раньше восстанавливалась перистальтика, был ниже уровень легочных осложнений. Недостаточность анастомоза встречалась в обеих группах с одинаковой частотой [29]. Однако некоторые авторы, также следующие протоколу ERAS, рекомендуют постановку зонда по показаниям после интубации трахеи и извлечение зонда перед экстубацией [23].
Очень важным пунктом протокола ERAS является предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты. В этом пункте одни авторы рекомендуют применение только одансетрона, другие — сочетание его с дексаметазоном, вводимым парентерально за 1,5 ч до операции. В стандартных ситуациях используется метоклопрамид или сочетание его с дексаметазоном [9, 23, 29]. К профилактической мере в борьбе с тошнотой и рвотой относится уже упоминавшаяся нами эпидуральная анестезия, достоверно снижающая необходимость введения опиатных анальгетиков. Снижения частоты введения опиоидов также можно добиться, используя их антагонисты, такие как альвимопан и метилнальтрексон [1].
Связь между болевой импульсацией и моторикой кишечника установлена в эксперименте [1]. Стимуляция афферентных чувствительных нервов вызывает угнетение кишечной перистальтики. Кишечник получает симпатическую иннервацию от волокон симпатического ствола (Th
По данным P. Lindgren и соавт. [15], существует корреляция между направлением разреза передней брюшной стенки, продолжительностью послеоперационного пареза и другими осложнениями, в этом аспекте поперечная лапаротомия имеет преимущество по сравнению со срединной, так как при последней болевая импульсация распространяется по большему числу чувствительных нервов, чем при поперечном доступе, поскольку это сечение проходит в рамках одного дерматома.
Отказ от системного применения опиоидов — также один из принципиальных пунктов протокола ERAS [1, 9, 26, 28, 29].
Хирургическое обеспечение программы ERAS имеет свои особенности.
С учетом особенностей чувствительной иннервации кожи и теории ответной реакции организма на операционную травму сформирован следующий компонент хирургической части протокола ERAS — минимальная травматизация органов и тканей. Внедрение лапароскопических методик, минимальных разрезов при открытой хирургии, использование высокотехнологичной аппаратуры для минимализации механического и термического повреждения органов и тканей — все это позволило хирургии стать более щадящей в отношении функции оставшихся органов, что в свою очередь обеспечивает более быстрое восстановление после операции организма как единого целого.
Большинство авторов не видят необходимости в постановке дренажей в брюшную полость [1, 26, 29]. Некоторые находят эту манипуляцию даже опасной, когда при стоянии дренажей более 3 сут увеличивается риск внутрибрюшной инфекции [29]. В 8 рандомизированных исследованиях оценивалась целесообразность дренирования брюшной полости, была выявлена недостаточная диагностическая ценность дренажей в случае возникновения послеоперационного осложнения, следовательно, сделан вывод о неэффективности их профилактической постановки [22]. Кроме того, дренажные трубки замедляют мобилизацию пациента и являются для него психологическим барьером. Подобное обоснование склоняет к избирательному применению дренажей у оперируемых пациентов.
При надлобковой катетеризации мочевого пузыря в отличие от традиционной у больных, оперированных по поводу колоректальных заболеваний, наблюдали меньше инфекционных осложнений и быстрее восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание, вследствие чего ускорялся процесс реабилитации [4, 23]. Стоит отметить, что данное утверждение более корректно в отношении тазовой хирургии при колоректальных заболеваниях [4].
Адекватное обезболивание в протоколе ERAS в послеоперационном периоде имеет приоритетное значение и достигается в основном путем постоянного введения анестетика в высоко установленный эпидуральный катетер в сочетании с пероральным приемом парацетамола 4 раза в сутки [1, 9, 26, 28, 29].
Для предупреждения гиперинсулинемии и запуска катаболизма в тканях рекомендовано раннее кормление пациентов. Через 2 ч после операции допустим прием глюкозонасыщенной смеси в небольшом количестве — до 200 мл, так как гиперглюкоземия также плохо сказывается на метаболизме. Первый прием полужидкой пищи разрешен уже к вечеру дня операции [1, 26, 29]. Метаанализ 15 исследований с участием более 1000 пациентов показал, что пероральное кормление с первого дня после операции хорошо переносится больными, активизирует кишечную перистальтику и не представляет опасности для анастомоза [14, 20]. Замедление кишечного транзита способствует абсорбции бактерий из просвета кишки и повышает риск воспалительных осложнений [13], поэтому применение питательных смесей, содержащих растительные волокна, не только стимулирует перистальтику, но и защищает слизистую оболочку кишки от воздействия патогенной кишечной флоры [5].
Сохраняется тенденция к небольшому объему внутривенных инфузий — 1,5 л в день операции [1, 26, 29].
Мобилизация пациента к вечеру дня операции также является одним из ключевых моментов протокола ERAS [1, 26, 28, 29]. Долгое пребывание в кровати в послеоперационном периоде ведет к снижению мышечного тонуса, нарушает функцию легких и уменьшает оксигенацию тканей, вызывает венозный стаз, тем самым повышая риск тромбоэмболических осложнений. Гиподинамия способствует послеоперационному парезу кишечника и респираторным воспалительным осложнениям [11, 32].
При традиционном ведении пациента прием пищи в день после операции запрещен, рекомендован строгий постельный режим, внутривенное количество растворов не менее 2,5 л в сутки.
Дальнейший послеоперационный период удобно рассматривать в днях, считая первым следующий день после операции.
В первый послеоперационный день для протокола ERAS типичны увеличение объема выпитой жидкости, в том числе углеводных смесей, — 4 дозы из расчета 1 доза — 200 мл, прием плотной пищи в малом количестве. Также прекращается внутривенная инфузия при оставленном внутривенном катетере. Некоторые авторы рекомендуют прием слабительных в небольших дозах по типу магнезии для мягкой стимуляции перистальтики, профилактики послеоперационного пареза [23].
В первый день после операции перекрывается надлобковый мочевой катетер, удаление его рекомендовано в случае, если количество остаточной мочи менее 50 мл [4, 23].
Очень важным компонентом протокола является интенсификация физической активности пациента — не менее 6 ч вне кровати на фоне адекватной продолженной аналгезии с пероральным приемом парацетамола [9, 23, 26].
Второй послеоперационный день — обильное питье, питание плотной пищей в умеренном количестве, продолжение интенсификации двигательной активности, рекомендовано проводить не менее 8 ч вне кровати, при адекватной продолженной аналгезии с добавлением парацетамола, планирование выписки пациента [9, 23].
Третий день после операции — удаление эпидурального, внутривенного катетера [9, 23, 26]. С целью обезболивания рекомендованы инъекционные неспецифические противовоспалительные препараты с выраженной анальгетической активностью «по требованию». Соблюдается двигательный режим также не менее 8 ч вне кровати, желательно выполнение всех необходимых действий по самообслуживанию.
Проводится оценка критериев выписки: адекватного контроля болевого синдрома с помощью пероральных анальгетиков, положительный водный баланс, отсутствие рвоты, хорошая переносимость продуктов, относящихся к общему столу, способность уверенно самостоятельно передвигаться, согласие больного на выписку. Если все требования выполнены, состояние пациента стабильное — выписка пациента, если нет — продолжается лечение до достижения желаемого эффекта.
Четвертый день после операции — окончательная стабилизация состояния, выписка из стационара.
По данным анализа 6 рандомизированных контролируемых исследований и 7 клинических контролируемых исследований, использование протокола ERAS достоверно уменьшает срок пребывания в стационаре, при этом не повышаются частота повторных госпитализаций и уровень летальности [2, 26].
Данные о финансовых затратах еще более противоречивы, чем при анализе клинических показателей.
В 2011 г. опубликованы результаты проспективного когортного исследования TAPAS: 1-я группа — открытая хирургия, стандартное ведение, средние затраты на одного пациента составили 4300 евро; 2-я группа — открытая хирургия, соблюдение протокола FT, на одного пациента также пришлось около 4300 евро; 3-я группа — лапароскопическая хирургия, соблюдение протокола FT, но при таком сочетании финансовое обеспечение одного пациента составило в среднем 7256 евро [27]. В том же 2011 г. проводилось многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, в котором не было найдено существенного различия в расходах на пациентов в следующих группах: лапароскопическая хирургия, соблюдение протокола FT; открытая хирургия, соблюдение протокола FT; лапароскопическая хирургия, стандартное ведение; открытая хирургия, стандартное ведение пациентов [28].
Подводя итоги обзора литературы, можно сказать, что два из ожидаемых результата применения программы ускоренного выздоровления пациентов имеют доказательную базу, а именно снижение количества осложнений, уменьшение сроков выздоровления с уменьшением срока госпитализации.
Если вернуться к указанной в начале обзора разнице между FT и ERAS, то и по такому важному показателю, как повторная госпитализация пациента в течение 30 дней со дня операции, есть принципиальные различия. Так, при анализе результатов лечения в медицинских центрах Дании, использующих программу «Fast-track surgery», было обнаружено, что количество повторных госпитализаций в центральном госпитале Копенгагена достигало 20%, в то время как в остальных учреждениях оно оставалось на уровне 10%. Изменение времени выписки хирургических пациентов центрального госпиталя Копенгагена с 48 до 72 ч после операции позволило снизить количество повторных госпитализаций с 20 до 10% [12]. Приведенный пример показывает, что, несмотря на стремление к ранней выписке, некоторые пациенты нуждаются в более длительном лечении и наблюдении в условиях стационара. Следовательно, оптимизация периоперационного процесса не должна опираться на административный показатель «быстрого пути» — fast track, а должна базироваться на обеспечении «быстрого восстановления» — enhanced recovery. Здесь и имеет значение соблюдение критериев выписки, без соответствия которым пациент не может быть выписан.
В заключение необходимо подчеркнуть, что протокол ERAS — это по сути мозаика «основных», бесспорных элементов, встречающихся во всех исследованиях, посвященных данной проблеме, и «дополнительных», улучшающих или усиливающих, по мнению каждого отдельного автора, тот или иной «основной» элемент.
Таким образом, «основными» элементами являются:
— тщательное и подробное разъяснение пациенту всего, что будет происходить с ним заранее, на догоспитальном этапе;
— сведение до минимума времени пребывания пациента в стационаре до операции;
— отсутствие предоперационного голодания и специальной подготовки толстой кишки;
— профилактика тошноты и рвоты;
— минимизация операционной травмы;
— согревание пациента интраоперационно;
— адекватная послеоперационная аналгезия;
— ранняя мобилизация;
— раннее энтеральное питание.
К «дополнительным» элементам, иногда спорным из-за разных дизайнов исследований, малого количества наблюдений или разноречивых результатов, можно отнести:
— использование максимальных концентраций кислорода интраоперационно;
— использование транквилизаторов по показаниям в предоперационном периоде;
— использование иммуномодулирующих питательных смесей;
— отказ от дренирования брюшной полости;
— отказ от постановки назогастрального зонда.
Следовательно, необходимость некоторых элементов в протоколе ERAS все же требует уточнения, и сделать это можно, пожалуй, только в новых исследованиях, соответствующих требованиям доказательной медицины.