Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шелыгин Ю.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Ачкасов С.И.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва

Лукашевич И.В.

Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва

Оптимизация периоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки

Авторы:

Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4): 76‑81

Просмотров: 181

Загрузок: 7

Как цитировать:

Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич И.В. Оптимизация периоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4):76‑81.
Shelygin YuA, Achkasov SI, Lukashevich IV. Optimization of postoperative period in patients after colon resection. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(4):76‑81. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015476-81

?>

При достаточном техническом обеспечении оперативных вмешательств, успехах в анестезиологии и фармакологии одна из наиболее значимых целей хирургии — выполнение операции без стресса, боли и риска — еще не достигнута.

Опросы пациентов, перенесших оперативные вмешательства, показывают, что даже при отсутствии осложнений на протяжении 3 мес после операции у большинства из них остается состояние астении, что существенно замедляет выздоровление [33].

Многие факторы влияют на скорость выздоровления пациента, перенесшего вмешательство на толстой кишке. Учет наличия и степени выраженности сопутствующих заболеваний, организация медицинского процесса, направленная на снижение психоэмоционального напряжения пациента в пред- и послеоперационном периоде, минимизация операционной травмы, оптимизация ведения пациента в послеоперационном периоде — все это в англоязычной медицинской литературе принято объединять термином «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS) — ускоренное выздоровление после операции.

История вопроса восходит к 1932 г., когда D. Cuthbertson [10] описал системную ответную реакцию организма на повреждение. В 1936 г. H. Studley [30] отметил, что у больных, оперированных на желудке, при дефиците массы тела смертность достигала 20%, в то время как при отсутствии дефицита массы тела составляла 3%. Благодаря этим наблюдениям в сочетании с собственным опытом датский анестезиолог Н. Kehlet [10] в 90-х годах разработал и в 1998 г. опубликовал программу «Fast track surgery» (FT) — хирургия быстрого восстановления. В ее основе лежал новый комбинированный подход к лечению, включающий как предоперационную подготовку и учет особенностей операционной техники, так и, главным образом, ведение послеоперационного периода [17—19].

Различия между первичными целями протоколов FT и ERAS следующие: в первом варианте — сокращение сроков госпитализации пациента, во втором — снижение процента послеоперационных осложнений, которое обусловливает сокращение срока пребывания пациента в стационаре.

Можно сказать, что FT эволюционировала в ERAS благодаря анализу результатов, учету причин негативных моментов и более фундаментальному подходу к клинической составляющей протокола. Высокая частота повторных госпитализаций и увеличение числа осложнений при соблюдении принципов «Fast track surgery» заставила исследователей искать пути оптимизации периоперационного ведения пациентов [25]. Программа ERAS основана на патофизиологических принципах и призвана снизить реакцию организма на стресс от хирургической травмы, сократить срок выздоровления за счет ранней активизации и питания, минимизировать нахождение пациента в стационаре.

В последующем для решения этих задач было проведено множество исследований нейрогормональных реакций, возникающих в организме в ответ на операционную травму, а также факторов, определяющих состояние пациента в послеоперационном периоде. Было установлено, что применение стандартных хирургических принципов, таких как предоперационная подготовка кишечника, использование назогастрального зонда, дренирование брюшной полости, вынужденное долгое пребывание в кровати и ограниченный режим питания, не оказывает существенного влияния на результаты лечения, а порой даже вредно для больного [8, 31].

Авторы приводят различное количество компонентов программы, однако во всех исследованиях можно четко выделить группы пунктов, относящиеся к трем периодам протокола:

I — предоперационный период;

II — интраоперационный период;

III — послеоперационный период.

Рассмотрим подробно, какие особенности протокол ERAS вносит в каждый из них.

Предоперационный период включает:

1) поликлинический этап;

2) госпитальный этап.

На поликлиническом этапе и в протоколе ERAS, и при традиционном ведении анестезиолог проводит оценку риска анестезии и решает вопрос о возможности постановки эпидурального катетера для интраоперационной и продолженной анестезии в послеоперационном периоде, возможности применения комбинации спинальной анестезии с обезболиванием «по требованию». Однако в протоколе ERAS принципиальным является уровень постановки катетера — грудной отдел — Th6—Th10, что обеспечит более адекватное обезболивание интраоперационно и в послеоперационном периоде [23, 26].

Осмотр пациента анестезиологом должен проводиться после полного обследования, консультации смежными специалистами, коррекции сопутствующих заболеваний. Также на этом этапе пациент, включенный в программу ERAS, получает полную информацию об особенностях методики, необходимости раннего питания, активной послеоперационной мобилизации, знакомится и общается с оперирующим хирургом, лечащим врачом, медицинскими сестрами отделения, дает информированное согласие [9, 23, 26, 28]. Информирование больного обо всех этапах предстоящего лечения помогает снизить страх перед анестезией и хирургическим вмешательством. Предлагаемый индивидуальный подход и короткий срок пребывания в стационаре мотивируют заинтересованность пациента в участии в программе и сотрудничестве с персоналом во время лечения [34].

Некоторые авторы также настаивают на «ознакомительном туре» пациента в отделение и его будущую палату [23]. При ведении пациентов по протоколу ERAS следует учитывать, что курение связано с 5-кратным увеличением риска послеоперационных осложнений, и рекомендовать его исключение как минимум за 8 нед до оперативного вмешательства. Злоупотребление алкоголем увеличивает частоту осложнений в 2—3 раза, поэтому необходимо воздержание от приема алкогольных напитков в течение 1 мес до запланированного оперативного лечения [28]. Эти пункты программы имеют рекомендательный характер, они не всегда выполнимы, так как пациенты со злокачественными опухолями толстой кишки не могут ожидать оперативного вмешательства 8 нед.

В день госпитализации пациенту нет необходимости голодать, исключена механическая подготовка толстой кишки к оперативному вмешательству [1, 26, 28, 29]. Патогенетическое обоснование отказа от предоперационного голодания находим в трактовке синдрома системной ответной реакции на травму D. Cuthbertson (1932 г.) [1, 10]. Также доказательства взаимосвязи уровня катехоламинов и интенсивности системной метаболической реакции были получены D. Wilmore, систематизированы и опубликованы в 1997 г. [1, 10]. Вследствие влияния стрессового фактора выделяются в превышающих норму количествах глюкагон, кортизол, катехоламины, провоспалительные цитокины, что приводит к развитию состояния, подобного сахарному диабету II типа с относительным избытком инсулина [1]. Известно, что голод в плане подготовки к операции уменьшает резервы гликогена и вызывает послеоперационную резистентность к инсулину, что также является одной из характеристик диабета II типа и отрицательно влияет на процесс выздоровления. Внутривенное или пероральное применение глюкозы за 2 ч до операции увеличивает резервы гликогена, уменьшает порог стрессовой реакции, снижает чувства голода, дискомфорта и усталости [16, 17, 21]. Для максимального предотвращения инсулинорезистентности рекомендуется назначение пищевых смесей с содержанием углеводов. Некоторые авторы в протоколе за 4 ч до операции вводили углеводные смеси перорально в виде жидкости, мотивируя это принятым стандартно правилом, что за этот период происходит полная эвакуация содержимого из желудка [1, 29]. Однако большинство авторов придерживаются 2-часового интервала между питьем глюкозонасыщенных растворов и началом операции. Прием плотной пищи разрешен, однако не позднее чем за 6 ч до операции. Потребление углеводов в виде жидкости дает дополнительные преимущества — снижает ощущение голода и жажды, способствует снятию стресса путем стимуляции выработки серотонина, уменьшает тревожность пациента [29].

Последний прием жидкости пациентам, идущим по протоколу ERAS, разрешен за 2 ч до операции. Ранее упоминалось, что допустимый предел 4 ч, так как за это время содержимое желудка полностью эвакуируется, однако в ряде исследований было продемонстрировано, что у пациентов, получивших 150 мл воды за 2,5 ч до операции, по сравнению с контрольной группой был интраоперационно меньший объем содержимого желудка. В контрольной группе стандартно было запрещено питье за 6 ч до операции [28]. Также в пользу этого пункта протокола говорит и исследование, в котором авторы сравнивали пациентов, голодавших ночью, и тех, кому позволили легкий завтрак за 2—4 ч до операции. Никаких изменений в объеме и среднем рН желудочного аспирата обнаружено не было [28].

Следует также отметить позитивную иммуномодулирующую, противовоспалительную, анаболическую составляющую предоперационного питания (использование различных специальных смесей) по сравнению с традиционной схемой. Под таковой подразумевается последний прием пищи вечером накануне операции, отсутствие еды и питья в день операции [28].

Ранее при плановых операциях на ободочной кишке стандартом являлась ее механическая подготовка. Однако сама подготовка толстой кишки к операции может привести к ряду осложнений. В эксперименте на животных было доказано, что прием лактулозы увеличивает риск бактериальной транслокации, а использование солевых слабительных может привести к дефициту магния, что способствует послеоперационному дисбалансу электролитов [29]. В другом исследовании сравнивались две группы: больные, получавшие стандартную механическую очистку кишки, и пациенты, которые нормально питались и ели плотную пищу за 10 ч до операции. Статистически достоверных различий в частоте развития раневой инфекции и частоте возникновения недостаточности анастомоза выявлено не было [7]. Более того, имеются сведения о том, что предоперационная подготовка кишки увеличивает риск недостаточности кишечного соустья [31]. Из других источников известно, что применение для подготовки кишки растворов, содержащих полиэтиленгликоль и солевые компоненты, приводит к дегидратации и нарушает микробную флору кишки [7, 24].

Некоторые авторы в предоперационном периоде рекомендуют вводить симбиотики, что в комплексе с насыщенным глюкозой раствором улучшает состав микрофлоры толстой кишки [26, 28]. Однако результаты исследований противоречивы за счет их различных дизайнов.

Большинство авторов настаивают на отсутствии в протоколе ERAS премедикации с использованием опиоидных анальгетиков и транквилизаторов вследствие их негативного влияния на перистальтику [1, 9, 23, 26], хотя некоторые из них склоняются к индивидуальному подходу к пациенту и при необходимости на ночь в день госпитализации рекомендуют однократный прием транквилизатора [23]. C введением в практику современных методов анестезии и новых лекарственных средств необходимость премедикации теряет актуальность. Период полураспада у опиатов, применяемых для предоперационной седации, значительно длиннее, чем у новых препаратов короткого действия, поэтому в результате премедикации уже в послеоперационном периоде долго остается состояние торможения центральной нервной системы, сонливости, угнетение перистальтики и дыхания, что мешает ранней мобилизации и пероральному приему жидкости [3].

Антибиотикопрофилактика и пути введения препаратов также неоднозначно рассматриваются разными авторами: одни считают необходимым ее включение в протокол ERAS, другие не видят в ней необходимости. Например, анализ целесообразности перорального предоперационного приема антибиотика показал, что эффективность последующей парентеральной терапии при этом не повышается, а риск клинически значимой активации Clostridium difficile возрастает [9, 25, 29].

Интраоперационный период также имеет ряд существенных различий у пациентов, идущих по протоколу ERAS, и у пациентов при традиционном подходе.

Анестезиологическое пособие с применением анестетиков с быстрым началом действия, коротко действующих опиатов и релаксантов позволило значительно облегчить период восстановления после операционного обезболивания. Принципиальным отличием тактики анестезиолога у пациентов, идущих по протоколу ERAS, является постановка эпидурального катетера на уровне Th6—Th10.

В традиционном варианте также предполагается постановка эпидурального катетера, однако на уровне Th10—L1, что технически несколько проще, но не обеспечивает достаточной анестезии и требует дополнительного введения опиоидов, которые пагубно влияют на скорость послеоперационного восстановления перистальтики [1, 26, 29]. В пользу непрерывной эпидуральной аналгезии говорят также результаты метаанализа, в котором сравнивалась эффективность послеоперационной обезболивающей терапии. Было отмечено достоверное сокращение респираторных осложнений [28]. Региональная анестезия принесла еще одно преимущество — снижение эндокринного и метаболического ответа на хирургическое вмешательство [6].

Уменьшение размера раны и травмы брюшной стенки у пациентов, перенесших лапароскопические операции, по мнению некоторых авторов, способствует отказу от эпидуральной анестезии в пользу спинальной в сочетании с местной инфильтрационной [28]. В одном из исследований сравнивалась группа пациентов, получавших спинальную анестезию или PCA (patient-controlled analgesia — контролируемая пациентом аналгезия), с группой, в которой использовалась эпидуральная анестезия. Был выявлен более низкий процент пареза кишечника при спинальной или контролируемой пациентом аналгезии [28]. Приведенные данные разноречивы и требуют дополнительного исследования с четко оговоренными дозами анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии, и конкретизацией уровня постановки эпидурального катетера.

Следующим пунктом анестезиологического обеспечения пациента по пути ERAS в отличие от стандартного подхода является ограничение объема жидкости, вводимой интраоперационно [23, 26].

Это продиктовано результатами исследований, в которых выявлен более высокий процент отека легких, а также данными исследований, в которых не обнаружено различий в восстановлении при значительной интраоперационной водной нагрузке и при снижении ее объема в рамках протокола ERAS [28]. Некоторые авторы, например S. Rishabh, H. Amold и J. Deasy, отмечают негативное влияние значительного количества вводимых растворов и рекомендуют для определения необходимого объема жидкости использовать допплерографию через транспищеводный датчик для регистрации изменений скорости потока крови в нисходящей аорте [28]. Объективный контроль за объемом инфузии способствовал снижению риска анестезиологических осложнений, сокращению периода нахождения в отделении интенсивной терапии, более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и ранней выписке из стационара [28]. Отсутствие объективного контроля за объемом инфузионной терапии повышает риск сердечно-легочных осложнений и способствует развитию послеоперационной атонии кишечника [34].

Для поддержания давления на должном уровне в протоколе ERAS отдается предпочтение вазопрессорам в отличие от увеличения водной нагрузки при стандартном подходе.

Многие авторы рекомендуют назначение высоких доз кислорода, только одни — дооперационно, другие — во время операции [1, 25, 28].

Обязательным элементом программы ERAS является предотвращение интраоперационной гипотермии пациента и обеспечение согревания его в раннем послеоперационном периоде [1, 9, 23, 25, 26]. Доказано, что во время операции, которая длится 2 ч и более, базальная температура снижается на 1—3 °С, в результате в 2—3 раза повышается риск послеоперационных инфекционных осложнений. Предотвращение интраоперационной гипотермии позволяет сократить уровень инфекционных осложнений со стороны как раны, так и дыхательной системы и тем самым уменьшить продолжительность госпитализации [1].

Следующим пунктом протокола ERAS является отказ от рутинной постановки назогастрального зонда [9, 25, 26]. В качестве иллюстрации правоты этого утверждения можно привести результаты метаанализа, в который были включены 4194 пациента. У тех пациентов, которым зонд не ставили, раньше восстанавливалась перистальтика, был ниже уровень легочных осложнений. Недостаточность анастомоза встречалась в обеих группах с одинаковой частотой [29]. Однако некоторые авторы, также следующие протоколу ERAS, рекомендуют постановку зонда по показаниям после интубации трахеи и извлечение зонда перед экстубацией [23].

Очень важным пунктом протокола ERAS является предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты. В этом пункте одни авторы рекомендуют применение только одансетрона, другие — сочетание его с дексаметазоном, вводимым парентерально за 1,5 ч до операции. В стандартных ситуациях используется метоклопрамид или сочетание его с дексаметазоном [9, 23, 29]. К профилактической мере в борьбе с тошнотой и рвотой относится уже упоминавшаяся нами эпидуральная анестезия, достоверно снижающая необходимость введения опиатных анальгетиков. Снижения частоты введения опиоидов также можно добиться, используя их антагонисты, такие как альвимопан и метилнальтрексон [1].

Связь между болевой импульсацией и моторикой кишечника установлена в эксперименте [1]. Стимуляция афферентных чувствительных нервов вызывает угнетение кишечной перистальтики. Кишечник получает симпатическую иннервацию от волокон симпатического ствола (Th5—L1), а парасимпатическую — от блуждающего нерва и от ветвей крестцового сплетения (S2—S4). Кожа передней брюшной стенки получает чувствительную иннервацию от 5—12-й пары межреберных грудных нервов, чувствительные ядра которых находятся в сегментах Th5—Th12 спинного мозга. При чрезмерной болевой афферентации возможна иррадиация нервных импульсов в соответствующие ядра симпатического ствола и чрезмерная симпатическая стимуляция кишечника, что будет вызывать его длительный парез. Из этих соображений блокада афферентации от симпатических волокон с сохранением парасимпатической иннервации позволит эффективно улучшить моторику кишечника [1].

По данным P. Lindgren и соавт. [15], существует корреляция между направлением разреза передней брюшной стенки, продолжительностью послеоперационного пареза и другими осложнениями, в этом аспекте поперечная лапаротомия имеет преимущество по сравнению со срединной, так как при последней болевая импульсация распространяется по большему числу чувствительных нервов, чем при поперечном доступе, поскольку это сечение проходит в рамках одного дерматома.

Отказ от системного применения опиоидов — также один из принципиальных пунктов протокола ERAS [1, 9, 26, 28, 29].

Хирургическое обеспечение программы ERAS имеет свои особенности.

С учетом особенностей чувствительной иннервации кожи и теории ответной реакции организма на операционную травму сформирован следующий компонент хирургической части протокола ERAS — минимальная травматизация органов и тканей. Внедрение лапароскопических методик, минимальных разрезов при открытой хирургии, использование высокотехнологичной аппаратуры для минимализации механического и термического повреждения органов и тканей — все это позволило хирургии стать более щадящей в отношении функции оставшихся органов, что в свою очередь обеспечивает более быстрое восстановление после операции организма как единого целого.

Большинство авторов не видят необходимости в постановке дренажей в брюшную полость [1, 26, 29]. Некоторые находят эту манипуляцию даже опасной, когда при стоянии дренажей более 3 сут увеличивается риск внутрибрюшной инфекции [29]. В 8 рандомизированных исследованиях оценивалась целесообразность дренирования брюшной полости, была выявлена недостаточная диагностическая ценность дренажей в случае возникновения послеоперационного осложнения, следовательно, сделан вывод о неэффективности их профилактической постановки [22]. Кроме того, дренажные трубки замедляют мобилизацию пациента и являются для него психологическим барьером. Подобное обоснование склоняет к избирательному применению дренажей у оперируемых пациентов.

При надлобковой катетеризации мочевого пузыря в отличие от традиционной у больных, оперированных по поводу колоректальных заболеваний, наблюдали меньше инфекционных осложнений и быстрее восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание, вследствие чего ускорялся процесс реабилитации [4, 23]. Стоит отметить, что данное утверждение более корректно в отношении тазовой хирургии при колоректальных заболеваниях [4].

Адекватное обезболивание в протоколе ERAS в послеоперационном периоде имеет приоритетное значение и достигается в основном путем постоянного введения анестетика в высоко установленный эпидуральный катетер в сочетании с пероральным приемом парацетамола 4 раза в сутки [1, 9, 26, 28, 29].

Для предупреждения гиперинсулинемии и запуска катаболизма в тканях рекомендовано раннее кормление пациентов. Через 2 ч после операции допустим прием глюкозонасыщенной смеси в небольшом количестве — до 200 мл, так как гиперглюкоземия также плохо сказывается на метаболизме. Первый прием полужидкой пищи разрешен уже к вечеру дня операции [1, 26, 29]. Метаанализ 15 исследований с участием более 1000 пациентов показал, что пероральное кормление с первого дня после операции хорошо переносится больными, активизирует кишечную перистальтику и не представляет опасности для анастомоза [14, 20]. Замедление кишечного транзита способствует абсорбции бактерий из просвета кишки и повышает риск воспалительных осложнений [13], поэтому применение питательных смесей, содержащих растительные волокна, не только стимулирует перистальтику, но и защищает слизистую оболочку кишки от воздействия патогенной кишечной флоры [5].

Сохраняется тенденция к небольшому объему внутривенных инфузий — 1,5 л в день операции [1, 26, 29].

Мобилизация пациента к вечеру дня операции также является одним из ключевых моментов протокола ERAS [1, 26, 28, 29]. Долгое пребывание в кровати в послеоперационном периоде ведет к снижению мышечного тонуса, нарушает функцию легких и уменьшает оксигенацию тканей, вызывает венозный стаз, тем самым повышая риск тромбоэмболических осложнений. Гиподинамия способствует послеоперационному парезу кишечника и респираторным воспалительным осложнениям [11, 32].

При традиционном ведении пациента прием пищи в день после операции запрещен, рекомендован строгий постельный режим, внутривенное количество растворов не менее 2,5 л в сутки.

Дальнейший послеоперационный период удобно рассматривать в днях, считая первым следующий день после операции.

В первый послеоперационный день для протокола ERAS типичны увеличение объема выпитой жидкости, в том числе углеводных смесей, — 4 дозы из расчета 1 доза  — 200 мл, прием плотной пищи в малом количестве. Также прекращается внутривенная инфузия при оставленном внутривенном катетере. Некоторые авторы рекомендуют прием слабительных в небольших дозах по типу магнезии для мягкой стимуляции перистальтики, профилактики послеоперационного пареза [23].

В первый день после операции перекрывается надлобковый мочевой катетер, удаление его рекомендовано в случае, если количество остаточной мочи менее 50 мл [4, 23].

Очень важным компонентом протокола является интенсификация физической активности пациента — не менее 6 ч вне кровати на фоне адекватной продолженной аналгезии с пероральным приемом парацетамола [9, 23, 26].

Второй послеоперационный день — обильное питье, питание плотной пищей в умеренном количестве, продолжение интенсификации двигательной активности, рекомендовано проводить не менее 8 ч вне кровати, при адекватной продолженной аналгезии с добавлением парацетамола, планирование выписки пациента [9, 23].

Третий день после операции — удаление эпидурального, внутривенного катетера [9, 23, 26]. С целью обезболивания рекомендованы инъекционные неспецифические противовоспалительные препараты с выраженной анальгетической активностью «по требованию». Соблюдается двигательный режим также не менее 8 ч вне кровати, желательно выполнение всех необходимых действий по самообслуживанию.

Проводится оценка критериев выписки: адекватного контроля болевого синдрома с помощью пероральных анальгетиков, положительный водный баланс, отсутствие рвоты, хорошая переносимость продуктов, относящихся к общему столу, способность уверенно самостоятельно передвигаться, согласие больного на выписку. Если все требования выполнены, состояние пациента стабильное — выписка пациента, если нет — продолжается лечение до достижения желаемого эффекта.

Четвертый день после операции — окончательная стабилизация состояния, выписка из стационара.

По данным анализа 6 рандомизированных контролируемых исследований и 7 клинических контролируемых исследований, использование протокола ERAS достоверно уменьшает срок пребывания в стационаре, при этом не повышаются частота повторных госпитализаций и уровень летальности [2, 26].

Данные о финансовых затратах еще более противоречивы, чем при анализе клинических показателей.

В 2011 г. опубликованы результаты проспективного когортного исследования TAPAS: 1-я группа — открытая хирургия, стандартное ведение, средние затраты на одного пациента составили 4300 евро; 2-я группа — открытая хирургия, соблюдение протокола FT, на одного пациента также пришлось около 4300 евро; 3-я группа — лапароскопическая хирургия, соблюдение протокола FT, но при таком сочетании финансовое обеспечение одного пациента составило в среднем 7256 евро [27]. В том же 2011 г. проводилось многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, в котором не было найдено существенного различия в расходах на пациентов в следующих группах: лапароскопическая хирургия, соблюдение протокола FT; открытая хирургия, соблюдение протокола FT; лапароскопическая хирургия, стандартное ведение; открытая хирургия, стандартное ведение пациентов [28].

Подводя итоги обзора литературы, можно сказать, что два из ожидаемых результата применения программы ускоренного выздоровления пациентов имеют доказательную базу, а именно снижение количества осложнений, уменьшение сроков выздоровления с уменьшением срока госпитализации.

Если вернуться к указанной в начале обзора разнице между FT и ERAS, то и по такому важному показателю, как повторная госпитализация пациента в течение 30 дней со дня операции, есть принципиальные различия. Так, при анализе результатов лечения в медицинских центрах Дании, использующих программу «Fast-track surgery», было обнаружено, что количество повторных госпитализаций в центральном госпитале Копенгагена достигало 20%, в то время как в остальных учреждениях оно оставалось на уровне 10%. Изменение времени выписки хирургических пациентов центрального госпиталя Копенгагена с 48 до 72  ч после операции позволило снизить количество повторных госпитализаций с 20 до 10% [12]. Приведенный пример показывает, что, несмотря на стремление к ранней выписке, некоторые пациенты нуждаются в более длительном лечении и наблюдении в условиях стационара. Следовательно, оптимизация периоперационного процесса не должна опираться на административный показатель «быстрого пути» — fast track, а должна базироваться на обеспечении «быстрого восстановления» — enhanced recovery. Здесь и имеет значение соблюдение критериев выписки, без соответствия которым пациент не может быть выписан.

В заключение необходимо подчеркнуть, что протокол ERAS — это по сути мозаика «основных», бесспорных элементов, встречающихся во всех исследованиях, посвященных данной проблеме, и «дополнительных», улучшающих или усиливающих, по мнению каждого отдельного автора, тот или иной «основной» элемент.

Таким образом, «основными» элементами являются:

— тщательное и подробное разъяснение пациенту всего, что будет происходить с ним заранее, на догоспитальном этапе;

— сведение до минимума времени пребывания пациента в стационаре до операции;

— отсутствие предоперационного голодания и специальной подготовки толстой кишки;

— профилактика тошноты и рвоты;

— минимизация операционной травмы;

— согревание пациента интраоперационно;

— адекватная послеоперационная аналгезия;

— ранняя мобилизация;

— раннее энтеральное питание.

К «дополнительным» элементам, иногда спорным из-за разных дизайнов исследований, малого количества наблюдений или разноречивых результатов, можно отнести:

— использование максимальных концентраций кислорода интраоперационно;

— использование транквилизаторов по показаниям в предоперационном периоде;

— использование иммуномодулирующих питательных смесей;

— отказ от дренирования брюшной полости;

— отказ от постановки назогастрального зонда.

Следовательно, необходимость некоторых элементов в протоколе ERAS все же требует уточнения, и сделать это можно, пожалуй, только в новых исследованиях, соответствующих требованиям доказательной медицины.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail