Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хасанов А.Ф.

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия

Сигал Е.И.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Трифонов В.Р.

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия

Хасанова Н.А.

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия

Баишева Н.А.

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия

Шаймуратов И.М.

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия

Губайдуллин Ш.Р.

Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия

Сигал А.М.

Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Программы ускоренной реабилитации после эзофагопластики при опухолях пищевода

Авторы:

Хасанов А.Ф., Сигал Е.И., Трифонов В.Р., Хасанова Н.А., Баишева Н.А., Шаймуратов И.М., Губайдуллин Ш.Р., Сигал А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(2): 37‑43

Просмотров: 3171

Загрузок: 36

Как цитировать:

Хасанов А.Ф., Сигал Е.И., Трифонов В.Р., Хасанова Н.А., Баишева Н.А., Шаймуратов И.М., Губайдуллин Ш.Р., Сигал А.М. Программы ускоренной реабилитации после эзофагопластики при опухолях пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(2):37‑43.
Khasanov AF, Sigal EI, Trifonov VR, Khasanova NA, Baisheva NA, Shaĭmuratov IM, Gubaĭdullin ShR, Sigal AM. The program of accelerated rehabilitation after esophagoplasty (fast track surgery) in esophageal cancer surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(2):37‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015237-43

?>

Введение

На протяжении последних десятилетий непрерывное улучшение хирургических подходов и усовершенствование методов периоперационного обеспечения больных раком пищевода после эзофагэктомии с одномоментной пластикой позволило сократить послеоперационную летальность до 1% в специализированных центрах [25, 28]. Однако частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой, что увеличивает длительность послеоперационного пребывания пациента в больнице и стоимость лечения [16, 19].

Накопленный большой исследовательский и экспериментальный материал в изучении периоперационного периода позволил датскому профессору Henrik Kehlet с группой единомышленников внедрить на практике концепцию ускоренного восстановления после хирургических вмешательств - Fast-track surgery или ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), при использовании которой процесс восстановления организма и адаптации к новым условиям жизнедеятельности после обширной операции можно сократить с нескольких недель до нескольких дней [21, 46, 47]. Для этого необходимо участие мотивированных профессионалов, которые командным подходом разработают периоперационный протокол/алгоритм поэтапного хирургического лечения, а затем обеспечат профилактику и лечение боли, активную мобилизацию и быстрое восстановление пищеварительных функций.

Ключевая роль анестезиолога в осуществлении программы быстрого восстановления и реабилитации хирургического больного заключается в возможности использования в периоперационном периоде комплекса мероприятий по снижению хирургического стресс-ответа организма и контролю послеоперационной боли, включая регионарные методы анестезии/аналгезии местными анестетиками, что существенно повышает качество проведенного лечения [8, 45].

Активное внедрение в РКОД МЗ РТ малоинвазивных подходов в хирургии рака пищевода стало дополнительным фактором в снижении периоперационного хирургического стресс-ответа, что предоставило инициативной группе специалистов (включающей анестезиолога, хирурга, радиолога и терапевта) возможность апробирования концепции ускоренного восстановления больного после эзо­фагэктомий с одномоментной пластикой.

Цель нашего сообщения - предоставление информации о нашем опыте использования программы быстрого восстановления после хирургических вмешательств на пищеводе.

Материал и методы

За период 2010-2011 гг. в клинике РКОД МЗ РТ 138 больным плоскоклеточным раком пищевода была выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка. Всем больным до операции был проведен комплекс обследования, включающий эндоскопическое и комплексное рентгенологическое исследования, общий и биохимический анализы крови с коагулограммой, пред­операционный осмотр терапевтом, анестезиологом. В 13 (10,5%) из этих наблюдений была применена программа ускоренного восстановления после операции.

Гендерное соотношение 1:1,6 в пользу мужчин. Медиана возрастного распределения составила

57 лет (38-74 года), массы тела - 64 кг (51-76 кг), индекса массы тела - 22,1 (19,6-26,2). Лишь в 2 (15,4%) наблюдениях не проводилась предоперационная лучевая терапия и 7 (53,8%) больных не были курильщиками. На основании данных клинико-лабораторного обследования оценка предоперационного статуса 6 (46,2%) больных по ASA I-II, 7 (53,8%) больных - к III-IV. Из сопутствующих заболеваний дыхательной системы наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания легких в стадии ремиссии. У одного больного с хронической обструктивной болезнью легких сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма в стадии компенсации с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе.

При исследовании функции внешнего дыхания средний показатель форсированной жизненной

емкости легких составил 102,8±13,2% должного, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - 90,0±18,5%, индекс Генслера - 93,1±11,3%, пиковая ско­рость выдоха и минутная вентиляция легких - 65,1±23,4 и 63,8±19,2% должного соответственно.

Анестезия

У всех больных в операционной устанавливали эпидуральный катетер на грудном уровне (Тh 6-9). Как компонент комбинированной анестезии до разреза и во время операции в него вводили местные анестетики с опиатными адъювантами. В последнее время в нашей клинике используют второй верхний эпидуральный катетер (Тh 2-4) в основном при трансторакальных операциях для более качественного обезболивания торакальной раны способом двухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение №2406545) и ведут протокольный лист мониторинга послеоперационной эпидуральной аналгезии местными анестетиками до 6 сут. В 5 (38,5%) наблюдениях в группе ускоренного восстановления применяли способ двухуровневого эпидурального обезболивания местными анестетиками. По эпидуральным катетерам во время операции в 8 (61,5%) наблюдениях вводили 0,75-0,375% раствор наропина (Astra Zeneca, Швеция), в 5 (38,5%) - 2% раствор лидокаина (Биосинтез, Россия).

Вводную анестезию проводили титрованием пропофола. Общую анестезию осуществляли ингаляцией севофлюрана, а на особо травматичных этапах хирургического вмешательства - системное введение опиоидов: морфин использовали у 8 (61,5%), фентанил у 5 (38,5%) больных. Миорелаксацию осуществляли введением пипекурония в среднем 9,5±3,7 мг

за время анестезии. Искусственную вентиляцию

легких (ИВЛ) проводили наркозными аппаратами Dräger (моделями Primus, Fabius, Германия) с учетом параметров "защитных легочных стратегий" во время респираторной поддержки при эзофагэктомии [29]. У 4 (30,8%) больных для ИВЛ использовали однопросветные интубационные трубки, у 9 (69,2%) больных - двухпросветные трубки для вентиляции одного легкого, которые в конце операции меняли на однопросветные трубки перед переводом в палату реанимации. Медиана длительности вентиляции одного легкого составила 80 мин (60-150) мин.

Во время операции переливание эритроцитной массы потребовалось 3 (23,1%) больным в среднем объеме 176,7±30,6 мл и свежезамороженной плазмы - 12 (92,3%) больным в среднем 451,7±166,1 мл. Средние объемы перелитых кристаллоидов и коллоидов во время операции составили 1969,2±585,1 и 1192,3±608,9 мл соответственно, профилактическую и поддерживающую кардиовазопрессорную терапию (дофамин, мезатон) проводили в 5 (38,5%) наблюдениях. Контроль глубины общей анестезии по значению BIS-индекса монитора А-2000ХР (Aspect Medical Systems, США) осуществляли у 5 (38,5%) больных.

Хирургия

Медиана длительности оперативного вмешательства составила 320 мин (180-380 мин). Для мобилизации пищевода и необходимой лимфодиссекции у 8 (61,5%) пациентов применяли способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404), у 4 (30,8%) больных использовали трансхиатальный доступ, у 1 (7,7%) - трансторакальный доступ справа с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Следует отметить, что в 2 (15,4%) наблюдениях операцию производили в сочетании с адреналэктомией по поводу метастаза в надпочечник и аденомы надпочечника. При гистологическом исследовании препарата глубина инвазии опухоли у 1 (7,7%) больного составляла Т1, у 8 (61,5%) - Т2, у 3 (23,1%) - Т3, у 1 (7,7%) - Т4.

Послеоперационное течение

После операции при поступлении в палату реанимации была дополнительно назначена инфузионная терапия - в среднем 2653,8±533,3 и 830,8±221,3 мл кристаллоидов и коллоидов соответственно. Медиана длительности послеоперационной ИВЛ составила 90 мин (0-240 мин), медиана времени от окончания операции до экстубации - 160 мин (45-330 мин). Из 13 оперированных больных 4 (30,8%), у которых применяли двухуровневый способ эпидурального обезболивания, доставлены в палату реанимации на самостоятельном дыхании и были экстубированы в течение 1 ч после контрольного рентгенологического исследования.

В послеоперационном периоде всем больным в эпидуральный катетер вводили 0,2% раствор наропина (Astra Zeneca, Швеция) с помощью шприцевых дозаторов и одноразовых инфузионных помп в течение 5-6 сут. На фоне грудного эпидурального обезболивания местными анестетиками проводили активную мобилизацию и дыхательную гимнастику с первых часов после операции, частую санацию ротовой полости. Плевральные, брюшные и шейный дренажи удаляли с учетом количества отделяемого по ним, обычно уже при переводе в хирургическое отделение, на 2-4-е сутки. Перистальтика кишечника у всех больных выслушивалась ко 2-м суткам. На 5-й день для исключения несостоятельности эзофагогастроанастомоза проводили контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием, затем удаляли зонд и начинали кормление через рот нутритивными смесями, нормальная функция желудочно-кишечного тракта (дефекация) восстанавливалась на 6-7-е сутки.

Результаты и обсуждение

Послеоперационные осложнения развились у

3 (23,1%) больных. У одного (7,7%) больного на основании инфильтративных изменений в правом легком на 2-е сутки после операции, лейкоцитоза и крепитирующих хрипов установлена правосторонняя пневмония. После коррекции антибиотикотерапии удалось предотвратить прогрессирование процесса в легком и выписать больного на 9-е сутки. Пневмоторакс справа развился у 2 (15,4%) больных, которым потребовалось экстренное дренирование

с контрольным рентгенологическим исследованием. Медиана пребывания в реанимации составила

2 койко-дня (1-4 койко-дня), послеоперацион­-

ного пребывания в клинике - 9 койко-дней (7-

12 койко-дней). Дальнейшее наблюдение за состоянием пациентов на протяжении 15 дней после операции не выявило отсроченных осложнений и необходимости в повторных госпитализациях.

Сбалансированная анестезия/аналгезия является центральным элементом программы ускоренного восстановления больного после хирургических вмешательств [20, 22]. Это мультимодальный подход к проведению интраоперационного и послеоперационного обезболивания, который подразумевает использование регионарной анестезии/аналгезии местными анестетиками в сочетании с малыми дозами опиатов и нестероидными противовоспалительными препаратами. Применение нейроаксиальной анестезии уменьшит потребность в наркотических опиоидных препаратах, вследствие чего сбалансированная анестезия/аналгезия приведет к раннему пробуждению и экстубации больного после операции, лучшему обезболиванию, скорейшему восстановлению моторики кишечника, раннему кормлению и активной послеоперационной реабилитации [26, 43].

Введение в последние 15 лет понятия "ускоренное восстановление после хирургических вмешательств" (Fast-track surgery или ERAS) поставило под сомнение многие устоявшиеся традиции и догмы в лечении оперированных больных. Эта концепция, базирующаяся на научно обоснованных подходах и принципах доказательной медицины, направлена на снижение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, а также возможность реабилитации и возвращения к труду [11, 23, 42, 50].

Предлагаемые протоколы периоперационного ведения больных были разработаны и успешно использованы в колоректальной, ортопедической хирургии. На сегодняшний день единичные сообщения предоставляют информацию о применении ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода. Такие исследования проведены в медицинских центрах разных стран мира, в которых мультидисциплинарной командой, включающей пациента и ухаживающих за ним родственников, использовались информационные письменные протоколы (алгоритмы) для запланированного периоперационного ведения больных после резекции пищевода. Письменные протоколы (алгоритмы) состояли из детального информирования и обучения больного и ухаживающих родственников с подробным расписанием ежедневных лечебно-профилактических мероприятий на протяжении 7 дней после операции. В протокольных исследованиях планировалась эпидуральная анестезия как компонент наркоза, экстубация в операционной или в первые часы после хирургического вмешательства, затем на фоне эпидурального обезболивания местными анестетиками активизация больного с 1-х суток и интенсивное выполнение дыхательной гимнастики, ограниченная инфузионная нагрузка и быстрое начало кормления через еюностому. Кормление через рот начинали после рентгенологической диагностики отсутствия несостоятельности анастомоза на 4-5-е послеоперационные сутки [5, 9, 17, 18, 27, 30, 36].

Хирургические доступы и разрезы при эзофаг­эктомии зачастую предполагают вскрытие двух жизненно важных полостей - грудной и брюшной, что вызывает сильные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов в онкохирургии пищевода идет параллельно с прогрессом обезболивания во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Грудная эпидуральная анестезия/аналгезия является безопасным способом обеспечения качественного обез­боливания и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами обезболивания [36]. Экспериментальные данные свидетельствуют, что при применении этого метода более благоприятно в плане снижения нейрогуморальных стрессовых реакций организма на хирургическое вмешательство и анестезию, а также улучшения периоперационных функций легких, миокарда, ЖКТ, а также способности к активизации и реабилитации больного после обширной операции [3, 14, 40, 44]. Следует учесть, что для предотвращения послеоперационных пневмоний в торакальной и абдоминальной хирургии наиболее эффективно эпидуральное введение комбинации местных анестетиков и наркотических анальгетиков. Эпидуральное обезболивание в послеоперационном периоде способно значительно улучшить некоторые параметры функции легких, повысить оксигенацию крови, уменьшить шансы проведения длительной вентиляции легких (более 24 ч) и повторной интубации трахеи [35].

В нашей клинике эпидуральная анестезия/аналгезия как компонент наркоза и послеоперационного обезболивания при эзофагэктомии получила распространение с 2007 г. За это время был внедрен

в практику способ двухуровневого эпидурального обез­боливания (патент на изобретение №2406545), который прекрасно зарекомендовал себя при трансторакальной резекции пищевода с пластикой. Наше предположение о том, что расположение эпидуральных катетеров на двух уровнях (Т2-Т4 и Т7-Т9) позволит осуществить более точное введение местного анестетика и лучший контроль боли как во время операции, так и в послеоперационном периоде при трансторакальной резекции пищевода с пластикой, находит подтверждение в источниках литературы. Авторы отмечают, что использование двухуровневой эпидуральной катетеризации у больных после операции Ivor-Lewis позволило улучшить послеоперационное обезболивание, уменьшить частоту после­операционных осложнений и сократить сроки пребывания в палате реанимации и в стационаре [6, 38].

Можно отметить, что только больные, у которых применяли способ двухуровневого эпидурального обезболивания, были доставлены в палату реанимации на самостоятельном дыхании и экстубированы в течение 1 ч. В нашей клинике не имеется определенного протокола анестезии при эзофагэктомии и экстубация больного оставлена на усмотрение анестезиолога в каждом конкретном наблюдении, но мы считаем, что выявление предоперационных рисков, стандартизация интраоперационных схем анестезии, направленных на раннюю экстубацию больного, внесет существенный вклад в улучшение послеоперационных результатов за счет уменьшения респираторных осложнений. Так, безопасность и эффективность ранней экстубации после эзофагогастропластики продемонстрирована в ряде сообщений, а применение эпидуральной анестезии как компонента наркоза являлось необходимым условием для ранней экстубации больного [1, 10, 24, 49].

Хирургические инновационные подходы, направленные на уменьшение респираторных осложнений в послеоперационном периоде после эзофаг­эктомии, включают использование трансхиатального доступа (без торакотомии) и развитие малоинвазивных хирургических доступов, сочетающих торакоскопию и лапароскопию. Мы в 61,5% наблюдений применяли способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404) и в 30,8% наблюдений - трансхиатальный доступ. Возможность избежать торакотомии, после которой нарушаются дыхательные функции, способствовала относительно невысокой частоте развития пневмонии (7,7%) в послеоперационном периоде. Отмечено, что использование трансторакального доступа для мобилизации пищевода и лимфодиссекции связано с высокой вероятностью развития легочных осложнений [13], а недавний метаанализ (n=1284) показал снижение респираторных осложнений после малоинвазивных хирургических подходов по сравнению с открытыми методами [31].

Существующее мнение об эффективности регулярного выполнения больными профилактической респираторной физиотерапии после абдоминальных хирургических вмешательств не получило подтверждения [15, 32], однако мы особое внимание уделяли мероприятиям, направленным на активизацию больного, выполнение дыхательной гимнастики и элементарных физических упражнений. Последние данные, говорящие о скелетных мышцах как об эндокринном органе, который производит и выпускает миокины (myokines) - различного класса цитокины, вырабатывающиеся при физических упражнениях/нагрузках, расширяют наши знания об их способностях влиять на нейроэндокринную и иммунную системы для поддержания гомеостаза, особенно при необходимости увеличения энергозатрат. Миокины опосредованнно осуществляют благотворное влияние физических упражнений и играют важную роль в профилактике болезней, связанных с инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, а также таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, диабет 2-го типа и рак [33, 34].

Параллельно мы применяли способы для соблюдения послеоперационной гигиены полости рта и быстрого восстановления моторики кишечника. Помимо использования многочисленных методов и подходов в профилактике послеоперационных дыхательных осложнений и пареза кишечника, упомянутых в различных научных источниках, свое значение здесь может сыграть банальная жевательная резинка в сочетании с различными ополаскивателями рта. Мы полагаем, что использование жевательной резинки как безопасного и дешевого метода после­операционной механической очистки ротовой полости поможет также снизить показатель послеоперационных дыхательных осложнений. Возможно, у больных с установленным назогастральным зондом и нарушенным носовым дыханием в послеоперационном периоде дыхание через плохо санированную ротовую полость создаст дополнительные предпосылки для возникновения легочных осложнений. Так,

Y. Akutsu и соавт. [4] при исследовании микрофлоры ротовой полости до хирургического вмешательства у 22% больных раком пищевода выявили патогенные возбудители 9 видов (Candida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Hemophilus parainfluenzae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Serratia marcescence и Klebsiella pneumoniae). В дальнейшем установлено, что механическая чистка ротовой полости зубной щеткой 5 раз в сутки в предоперационном периоде позволила уменьшить частоту послеоперационных пневмоний у всех оперированных больных раком пищевода после эзофагэктомии с 32 до 9%, а при выявлении патогенных возбудителей число тех, у кого наблюдалась пневмония, сократилось с 71 до 17% . Как способ профилактики послеоперационного пареза кишечника, необходимо учитывать использование жевательной резинки в качестве "мнимого кормления", что может стимулировать восстановление нейронных путей и функции пищеварительного тракта, это было подтверждено фактом сокращения времени до отхождения газов и до акта дефекации [12, 37].

По данным ряда авторов, протоколы быстрого восстановления после эзофагэктомии могли быть использованы у 59-77% больных, участвующих в исследованиях [9, 18, 30]. В то же время авторы отмечают, что было бы большой ошибкой навязывать их всем подряд, так как это может привести к росту числа осложнений и повторных госпитализаций и повышению неудовлетворенности качеством лечения больных и их родственников. Тщательное пред­операционное обследование, направленное на выявление больных с несколькими факторами риска неудачного исхода, позволит исключить неоправданный риск и соответственно улучшить результаты лечения.

Применение письменных протоколов для полной уверенности в выполнении диагностических и терапевтических процедур, по мнению авторов, может быть целесообразно при небольшом клиническом опыте, а также при наличии у врачей достаточного опыта работы [30]. В исследовании K. Jiang и соавт. [18] многомерный анализ показал, что возраст больного старше 65 лет и сопутствующие заболевания были основными факторами, от которых зависела возможность применения протокола (алгоритма) ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода. По данным R. Cerfolio и соавт. [9], больные в возрасте 70 лет и старше, а также прошедшие предоперационную химиолучевую терапию, или имеющие послеоперационные осложнения также не попадали в эту программу.

В нашем онкологическом диспансере большинству больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода перед радикальным оперативным вмешательством проводят предоперационную лучевую терапию. Проведение конформной предоперационной лучевой терапии и возможность улучшения оценки физического статуса пациента за счет выявления и коррекции сопутствующих заболеваний, водно-электролитного и нутритивного баланса за период облучения позволяют лучевому терапевту сыграть важную роль в осуществлении программы быстрого восстановления больных раком пищевода после эзофагэктомии.

Физиологические изменения в организме больного пожилого и старческого возраста [39, 41], возникновение сопутствующих заболеваний могут препятствовать способности организма поддерживать гомеостаз после хирургического стресс-ответа, приводить к более частым соматическим и когнитивным нарушениям в послеоперационном периоде. Следует сказать, что работа анестезиолога в программе быстрого восстановления (выбор премедикации, метода наркоза, болеутоляющих и противорвотных препаратов, а также инфузионной, гормональной, сердечно-сосудистой и легочной терапии [8, 45]) в перспективе может быть направлена на выявление сопутствующих заболеваний и проведение превентивной терапии, в целях уменьшения послеоперационных осложнений, улучшения качества лечения больных пожилого и старческого возраста [48].

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7-11 дней в исследованиях, которые более строго придерживались протокола раннего послеоперационного восстановления после эзофагэктомии с пластикой [9, 17, 18, 27, 30, 36]. Кроме того, невысокие показатели послеоперационных осложнений (27-45%) и летальных исходов (0,3-6,9%) не хуже результатов, полученных в крупных специализированных клиниках с большим опытом работы с этой категорией больных. Частота легочных осложнений (10-17%) была сопоставима с наилучшими результатами, сообщенными в литературе, как и частота развития несостоятельности анастомоза (0-7%).

Необходимо учесть данные одной публикации, в которой сравнивалась ретроспективная группа с проспективной группой, в которой применялись методы ускоренного восстановления и проводился анализ количества достигнутых элементов протокола быстрого восстановления. Авторы отмечают, что не было различий в частоте послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре, а показатель достижения элементов протокола был в пределах 42-93% по каждому пункту [5].

В нашем сообщении имеется слабая сторона - небольшая группа исследования и отсутствие группы сравнения, что может внести предубеждения, но это было пилотное исследование, предназначенное для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании и т.д.). В ходе работы

возникли сложности, озвученные и опубликованные на сайте Российского общества хирургов проф.

А.В. Федоровым в работе "Три проблемы медико-экономических стандартов в хирургии", заключающиеся в проблеме "койко-дня" или "законченного случая", а также в проблеме стимуляции и мотивации внедрения современных методик в стране [2]. Возник определенного рода парадокс в том, что современное развитие хирургии натолкнулось на преграду в виде "проблемы законченного случая", т.е. стационар получает полноценную оплату от системы ОМС только в случае соблюдения стандарта - пребывания больного на койке не менее определенного количества дней. И для нашей группы энтузиастов не было экономической выгоды в быстром переводе больного из палаты реанимации и сокращении длительности пребывания больного в стационаре, что повлекло возникновение второй проблемы - отсутствие стимуляции и мотивации внедрения современных методик в практику. Этот вопрос только начинает обсуждаться, поэтому основные его аспекты только намечаются. Пока же у нас в стране мало что стимулирует администрацию региона и стационара к внедрению современных методик в широкую практику [2].

Таким образом, применение мультимодальной программы ускоренного восстановления и реабилитации после радикальной операции по поводу рака грудного и абдоминального отделов пищевода способствует существенному сокращению длительности пребывания больных в палате реанимации и в клинике без риска повышения частоты послеоперационных осложнений. С учетом того, что рассматриваемый вопрос является многогранным и остается дискуссионным, требуются дальнейшие качественные исследования в этом направлении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail