На протяжении последних десятилетий непрерывное улучшение хирургических подходов и усовершенствование методов периоперационного обеспечения больных раком пищевода после эзофагэктомии с одномоментной пластикой позволило сократить послеоперационную летальность до 1% в специализированных центрах [25, 28]. Однако частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой, что увеличивает длительность послеоперационного пребывания пациента в больнице и стоимость лечения [16, 19].

Накопленный большой исследовательский и экспериментальный материал в изучении периоперационного периода позволил датскому профессору Henrik Kehlet с группой единомышленников внедрить на практике концепцию ускоренного восстановления после хирургических вмешательств - Fast-track surgery или ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), при использовании которой процесс восстановления организма и адаптации к новым условиям жизнедеятельности после обширной операции можно сократить с нескольких недель до нескольких дней [21, 46, 47]. Для этого необходимо участие мотивированных профессионалов, которые командным подходом разработают периоперационный протокол/алгоритм поэтапного хирургического лечения, а затем обеспечат профилактику и лечение боли, активную мобилизацию и быстрое восстановление пищеварительных функций.

Ключевая роль анестезиолога в осуществлении программы быстрого восстановления и реабилитации хирургического больного заключается в возможности использования в периоперационном периоде комплекса мероприятий по снижению хирургического стресс-ответа организма и контролю послеоперационной боли, включая регионарные методы анестезии/аналгезии местными анестетиками, что существенно повышает качество проведенного лечения [8, 45].

Активное внедрение в РКОД МЗ РТ малоинвазивных подходов в хирургии рака пищевода стало дополнительным фактором в снижении периоперационного хирургического стресс-ответа, что предоставило инициативной группе специалистов (включающей анестезиолога, хирурга, радиолога и терапевта) возможность апробирования концепции ускоренного восстановления больного после эзо­фагэктомий с одномоментной пластикой.

Цель нашего сообщения - предоставление информации о нашем опыте использования программы быстрого восстановления после хирургических вмешательств на пищеводе.

За период 2010-2011 гг. в клинике РКОД МЗ РТ 138 больным плоскоклеточным раком пищевода была выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка. Всем больным до операции был проведен комплекс обследования, включающий эндоскопическое и комплексное рентгенологическое исследования, общий и биохимический анализы крови с коагулограммой, пред­операционный осмотр терапевтом, анестезиологом. В 13 (10,5%) из этих наблюдений была применена программа ускоренного восстановления после операции.

Гендерное соотношение 1:1,6 в пользу мужчин. Медиана возрастного распределения составила

57 лет (38-74 года), массы тела - 64 кг (51-76 кг), индекса массы тела - 22,1 (19,6-26,2). Лишь в 2 (15,4%) наблюдениях не проводилась предоперационная лучевая терапия и 7 (53,8%) больных не были курильщиками. На основании данных клинико-лабораторного обследования оценка предоперационного статуса 6 (46,2%) больных по ASA I-II, 7 (53,8%) больных - к III-IV. Из сопутствующих заболеваний дыхательной системы наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания легких в стадии ремиссии. У одного больного с хронической обструктивной болезнью легких сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма в стадии компенсации с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе.

При исследовании функции внешнего дыхания средний показатель форсированной жизненной

емкости легких составил 102,8±13,2% должного, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - 90,0±18,5%, индекс Генслера - 93,1±11,3%, пиковая ско­рость выдоха и минутная вентиляция легких - 65,1±23,4 и 63,8±19,2% должного соответственно.

У всех больных в операционной устанавливали эпидуральный катетер на грудном уровне (Тh 6-9). Как компонент комбинированной анестезии до разреза и во время операции в него вводили местные анестетики с опиатными адъювантами. В последнее время в нашей клинике используют второй верхний эпидуральный катетер (Тh 2-4) в основном при трансторакальных операциях для более качественного обезболивания торакальной раны способом двухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение №2406545) и ведут протокольный лист мониторинга послеоперационной эпидуральной аналгезии местными анестетиками до 6 сут. В 5 (38,5%) наблюдениях в группе ускоренного восстановления применяли способ двухуровневого эпидурального обезболивания местными анестетиками. По эпидуральным катетерам во время операции в 8 (61,5%) наблюдениях вводили 0,75-0,375% раствор наропина (Astra Zeneca, Швеция), в 5 (38,5%) - 2% раствор лидокаина (Биосинтез, Россия).

Вводную анестезию проводили титрованием пропофола. Общую анестезию осуществляли ингаляцией севофлюрана, а на особо травматичных этапах хирургического вмешательства - системное введение опиоидов: морфин использовали у 8 (61,5%), фентанил у 5 (38,5%) больных. Миорелаксацию осуществляли введением пипекурония в среднем 9,5±3,7 мг

за время анестезии. Искусственную вентиляцию

легких (ИВЛ) проводили наркозными аппаратами Dräger (моделями Primus, Fabius, Германия) с учетом параметров "защитных легочных стратегий" во время респираторной поддержки при эзофагэктомии [29]. У 4 (30,8%) больных для ИВЛ использовали однопросветные интубационные трубки, у 9 (69,2%) больных - двухпросветные трубки для вентиляции одного легкого, которые в конце операции меняли на однопросветные трубки перед переводом в палату реанимации. Медиана длительности вентиляции одного легкого составила 80 мин (60-150) мин.

Во время операции переливание эритроцитной массы потребовалось 3 (23,1%) больным в среднем объеме 176,7±30,6 мл и свежезамороженной плазмы - 12 (92,3%) больным в среднем 451,7±166,1 мл. Средние объемы перелитых кристаллоидов и коллоидов во время операции составили 1969,2±585,1 и 1192,3±608,9 мл соответственно, профилактическую и поддерживающую кардиовазопрессорную терапию (дофамин, мезатон) проводили в 5 (38,5%) наблюдениях. Контроль глубины общей анестезии по значению BIS-индекса монитора А-2000ХР (Aspect Medical Systems, США) осуществляли у 5 (38,5%) больных.

Медиана длительности оперативного вмешательства составила 320 мин (180-380 мин). Для мобилизации пищевода и необходимой лимфодиссекции у 8 (61,5%) пациентов применяли способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404), у 4 (30,8%) больных использовали трансхиатальный доступ, у 1 (7,7%) - трансторакальный доступ справа с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Следует отметить, что в 2 (15,4%) наблюдениях операцию производили в сочетании с адреналэктомией по поводу метастаза в надпочечник и аденомы надпочечника. При гистологическом исследовании препарата глубина инвазии опухоли у 1 (7,7%) больного составляла Т1, у 8 (61,5%) - Т2, у 3 (23,1%) - Т3, у 1 (7,7%) - Т4.

После операции при поступлении в палату реанимации была дополнительно назначена инфузионная терапия - в среднем 2653,8±533,3 и 830,8±221,3 мл кристаллоидов и коллоидов соответственно. Медиана длительности послеоперационной ИВЛ составила 90 мин (0-240 мин), медиана времени от окончания операции до экстубации - 160 мин (45-330 мин). Из 13 оперированных больных 4 (30,8%), у которых применяли двухуровневый способ эпидурального обезболивания, доставлены в палату реанимации на самостоятельном дыхании и были экстубированы в течение 1 ч после контрольного рентгенологического исследования.

В послеоперационном периоде всем больным в эпидуральный катетер вводили 0,2% раствор наропина (Astra Zeneca, Швеция) с помощью шприцевых дозаторов и одноразовых инфузионных помп в течение 5-6 сут. На фоне грудного эпидурального обезболивания местными анестетиками проводили активную мобилизацию и дыхательную гимнастику с первых часов после операции, частую санацию ротовой полости. Плевральные, брюшные и шейный дренажи удаляли с учетом количества отделяемого по ним, обычно уже при переводе в хирургическое отделение, на 2-4-е сутки. Перистальтика кишечника у всех больных выслушивалась ко 2-м суткам. На 5-й день для исключения несостоятельности эзофагогастроанастомоза проводили контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием, затем удаляли зонд и начинали кормление через рот нутритивными смесями, нормальная функция желудочно-кишечного тракта (дефекация) восстанавливалась на 6-7-е сутки.

Результаты и обсуждение

Послеоперационные осложнения развились у

3 (23,1%) больных. У одного (7,7%) больного на основании инфильтративных изменений в правом легком на 2-е сутки после операции, лейкоцитоза и крепитирующих хрипов установлена правосторонняя пневмония. После коррекции антибиотикотерапии удалось предотвратить прогрессирование процесса в легком и выписать больного на 9-е сутки. Пневмоторакс справа развился у 2 (15,4%) больных, которым потребовалось экстренное дренирование

с контрольным рентгенологическим исследованием. Медиана пребывания в реанимации составила

2 койко-дня (1-4 койко-дня), послеоперацион­-

ного пребывания в клинике - 9 койко-дней (7-

12 койко-дней). Дальнейшее наблюдение за состоянием пациентов на протяжении 15 дней после операции не выявило отсроченных осложнений и необходимости в повторных госпитализациях.

Сбалансированная анестезия/аналгезия является центральным элементом программы ускоренного восстановления больного после хирургических вмешательств [20, 22]. Это мультимодальный подход к проведению интраоперационного и послеоперационного обезболивания, который подразумевает использование регионарной анестезии/аналгезии местными анестетиками в сочетании с малыми дозами опиатов и нестероидными противовоспалительными препаратами. Применение нейроаксиальной анестезии уменьшит потребность в наркотических опиоидных препаратах, вследствие чего сбалансированная анестезия/аналгезия приведет к раннему пробуждению и экстубации больного после операции, лучшему обезболиванию, скорейшему восстановлению моторики кишечника, раннему кормлению и активной послеоперационной реабилитации [26, 43].

Введение в последние 15 лет понятия "ускоренное восстановление после хирургических вмешательств" (Fast-track surgery или ERAS) поставило под сомнение многие устоявшиеся традиции и догмы в лечении оперированных больных. Эта концепция, базирующаяся на научно обоснованных подходах и принципах доказательной медицины, направлена на снижение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, а также возможность реабилитации и возвращения к труду [11, 23, 42, 50].

Предлагаемые протоколы периоперационного ведения больных были разработаны и успешно использованы в колоректальной, ортопедической хирургии. На сегодняшний день единичные сообщения предоставляют информацию о применении ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода. Такие исследования проведены в медицинских центрах разных стран мира, в которых мультидисциплинарной командой, включающей пациента и ухаживающих за ним родственников, использовались информационные письменные протоколы (алгоритмы) для запланированного периоперационного ведения больных после резекции пищевода. Письменные протоколы (алгоритмы) состояли из детального информирования и обучения больного и ухаживающих родственников с подробным расписанием ежедневных лечебно-профилактических мероприятий на протяжении 7 дней после операции. В протокольных исследованиях планировалась эпидуральная анестезия как компонент наркоза, экстубация в операционной или в первые часы после хирургического вмешательства, затем на фоне эпидурального обезболивания местными анестетиками активизация больного с 1-х суток и интенсивное выполнение дыхательной гимнастики, ограниченная инфузионная нагрузка и быстрое начало кормления через еюностому. Кормление через рот начинали после рентгенологической диагностики отсутствия несостоятельности анастомоза на 4-5-е послеоперационные сутки [5, 9, 17, 18, 27, 30, 36].

Хирургические доступы и разрезы при эзофаг­эктомии зачастую предполагают вскрытие двух жизненно важных полостей - грудной и брюшной, что вызывает сильные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов в онкохирургии пищевода идет параллельно с прогрессом обезболивания во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Грудная эпидуральная анестезия/аналгезия является безопасным способом обеспечения качественного обез­боливания и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами обезболивания [36]. Экспериментальные данные свидетельствуют, что при применении этого метода более благоприятно в плане снижения нейрогуморальных стрессовых реакций организма на хирургическое вмешательство и анестезию, а также улучшения периоперационных функций легких, миокарда, ЖКТ, а также способности к активизации и реабилитации больного после обширной операции [3, 14, 40, 44]. Следует учесть, что для предотвращения послеоперационных пневмоний в торакальной и абдоминальной хирургии наиболее эффективно эпидуральное введение комбинации местных анестетиков и наркотических анальгетиков. Эпидуральное обезболивание в послеоперационном периоде способно значительно улучшить некоторые параметры функции легких, повысить оксигенацию крови, уменьшить шансы проведения длительной вентиляции легких (более 24 ч) и повторной интубации трахеи [35].

В нашей клинике эпидуральная анестезия/аналгезия как компонент наркоза и послеоперационного обезболивания при эзофагэктомии получила распространение с 2007 г. За это время был внедрен

в практику способ двухуровневого эпидурального обез­боливания (патент на изобретение №2406545), который прекрасно зарекомендовал себя при трансторакальной резекции пищевода с пластикой. Наше предположение о том, что расположение эпидуральных катетеров на двух уровнях (Т2-Т4 и Т7-Т9) позволит осуществить более точное введение местного анестетика и лучший контроль боли как во время операции, так и в послеоперационном периоде при трансторакальной резекции пищевода с пластикой, находит подтверждение в источниках литературы. Авторы отмечают, что использование двухуровневой эпидуральной катетеризации у больных после операции Ivor-Lewis позволило улучшить послеоперационное обезболивание, уменьшить частоту после­операционных осложнений и сократить сроки пребывания в палате реанимации и в стационаре [6, 38].

Можно отметить, что только больные, у которых применяли способ двухуровневого эпидурального обезболивания, были доставлены в палату реанимации на самостоятельном дыхании и экстубированы в течение 1 ч. В нашей клинике не имеется определенного протокола анестезии при эзофагэктомии и экстубация больного оставлена на усмотрение анестезиолога в каждом конкретном наблюдении, но мы считаем, что выявление предоперационных рисков, стандартизация интраоперационных схем анестезии, направленных на раннюю экстубацию больного, внесет существенный вклад в улучшение послеоперационных результатов за счет уменьшения респираторных осложнений. Так, безопасность и эффективность ранней экстубации после эзофагогастропластики продемонстрирована в ряде сообщений, а применение эпидуральной анестезии как компонента наркоза являлось необходимым условием для ранней экстубации больного [1, 10, 24, 49].

Хирургические инновационные подходы, направленные на уменьшение респираторных осложнений в послеоперационном периоде после эзофаг­эктомии, включают использование трансхиатального доступа (без торакотомии) и развитие малоинвазивных хирургических доступов, сочетающих торакоскопию и лапароскопию. Мы в 61,5% наблюдений применяли способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404) и в 30,8% наблюдений - трансхиатальный доступ. Возможность избежать торакотомии, после которой нарушаются дыхательные функции, способствовала относительно невысокой частоте развития пневмонии (7,7%) в послеоперационном периоде. Отмечено, что использование трансторакального доступа для мобилизации пищевода и лимфодиссекции связано с высокой вероятностью развития легочных осложнений [13], а недавний метаанализ (n=1284) показал снижение респираторных осложнений после малоинвазивных хирургических подходов по сравнению с открытыми методами [31].

Существующее мнение об эффективности регулярного выполнения больными профилактической респираторной физиотерапии после абдоминальных хирургических вмешательств не получило подтверждения [15, 32], однако мы особое внимание уделяли мероприятиям, направленным на активизацию больного, выполнение дыхательной гимнастики и элементарных физических упражнений. Последние данные, говорящие о скелетных мышцах как об эндокринном органе, который производит и выпускает миокины (myokines) - различного класса цитокины, вырабатывающиеся при физических упражнениях/нагрузках, расширяют наши знания об их способностях влиять на нейроэндокринную и иммунную системы для поддержания гомеостаза, особенно при необходимости увеличения энергозатрат. Миокины опосредованнно осуществляют благотворное влияние физических упражнений и играют важную роль в профилактике болезней, связанных с инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, а также таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, диабет 2-го типа и рак [33, 34].

Параллельно мы применяли способы для соблюдения послеоперационной гигиены полости рта и быстрого восстановления моторики кишечника. Помимо использования многочисленных методов и подходов в профилактике послеоперационных дыхательных осложнений и пареза кишечника, упомянутых в различных научных источниках, свое значение здесь может сыграть банальная жевательная резинка в сочетании с различными ополаскивателями рта. Мы полагаем, что использование жевательной резинки как безопасного и дешевого метода после­операционной механической очистки ротовой полости поможет также снизить показатель послеоперационных дыхательных осложнений. Возможно, у больных с установленным назогастральным зондом и нарушенным носовым дыханием в послеоперационном периоде дыхание через плохо санированную ротовую полость создаст дополнительные предпосылки для возникновения легочных осложнений. Так,

Y. Akutsu и соавт. [4] при исследовании микрофлоры ротовой полости до хирургического вмешательства у 22% больных раком пищевода выявили патогенные возбудители 9 видов (Candida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Hemophilus parainfluenzae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Serratia marcescence и Klebsiella pneumoniae). В дальнейшем установлено, что механическая чистка ротовой полости зубной щеткой 5 раз в сутки в предоперационном периоде позволила уменьшить частоту послеоперационных пневмоний у всех оперированных больных раком пищевода после эзофагэктомии с 32 до 9%, а при выявлении патогенных возбудителей число тех, у кого наблюдалась пневмония, сократилось с 71 до 17% . Как способ профилактики послеоперационного пареза кишечника, необходимо учитывать использование жевательной резинки в качестве "мнимого кормления", что может стимулировать восстановление нейронных путей и функции пищеварительного тракта, это было подтверждено фактом сокращения времени до отхождения газов и до акта дефекации [12, 37].

По данным ряда авторов, протоколы быстрого восстановления после эзофагэктомии могли быть использованы у 59-77% больных, участвующих в исследованиях [9, 18, 30]. В то же время авторы отмечают, что было бы большой ошибкой навязывать их всем подряд, так как это может привести к росту числа осложнений и повторных госпитализаций и повышению неудовлетворенности качеством лечения больных и их родственников. Тщательное пред­операционное обследование, направленное на выявление больных с несколькими факторами риска неудачного исхода, позволит исключить неоправданный риск и соответственно улучшить результаты лечения.

Применение письменных протоколов для полной уверенности в выполнении диагностических и терапевтических процедур, по мнению авторов, может быть целесообразно при небольшом клиническом опыте, а также при наличии у врачей достаточного опыта работы [30]. В исследовании K. Jiang и соавт. [18] многомерный анализ показал, что возраст больного старше 65 лет и сопутствующие заболевания были основными факторами, от которых зависела возможность применения протокола (алгоритма) ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода. По данным R. Cerfolio и соавт. [9], больные в возрасте 70 лет и старше, а также прошедшие предоперационную химиолучевую терапию, или имеющие послеоперационные осложнения также не попадали в эту программу.

В нашем онкологическом диспансере большинству больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода перед радикальным оперативным вмешательством проводят предоперационную лучевую терапию. Проведение конформной предоперационной лучевой терапии и возможность улучшения оценки физического статуса пациента за счет выявления и коррекции сопутствующих заболеваний, водно-электролитного и нутритивного баланса за период облучения позволяют лучевому терапевту сыграть важную роль в осуществлении программы быстрого восстановления больных раком пищевода после эзофагэктомии.

Физиологические изменения в организме больного пожилого и старческого возраста [39, 41], возникновение сопутствующих заболеваний могут препятствовать способности организма поддерживать гомеостаз после хирургического стресс-ответа, приводить к более частым соматическим и когнитивным нарушениям в послеоперационном периоде. Следует сказать, что работа анестезиолога в программе быстрого восстановления (выбор премедикации, метода наркоза, болеутоляющих и противорвотных препаратов, а также инфузионной, гормональной, сердечно-сосудистой и легочной терапии [8, 45]) в перспективе может быть направлена на выявление сопутствующих заболеваний и проведение превентивной терапии, в целях уменьшения послеоперационных осложнений, улучшения качества лечения больных пожилого и старческого возраста [48].

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7-11 дней в исследованиях, которые более строго придерживались протокола раннего послеоперационного восстановления после эзофагэктомии с пластикой [9, 17, 18, 27, 30, 36]. Кроме того, невысокие показатели послеоперационных осложнений (27-45%) и летальных исходов (0,3-6,9%) не хуже результатов, полученных в крупных специализированных клиниках с большим опытом работы с этой категорией больных. Частота легочных осложнений (10-17%) была сопоставима с наилучшими результатами, сообщенными в литературе, как и частота развития несостоятельности анастомоза (0-7%).

Необходимо учесть данные одной публикации, в которой сравнивалась ретроспективная группа с проспективной группой, в которой применялись методы ускоренного восстановления и проводился анализ количества достигнутых элементов протокола быстрого восстановления. Авторы отмечают, что не было различий в частоте послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре, а показатель достижения элементов протокола был в пределах 42-93% по каждому пункту [5].

В нашем сообщении имеется слабая сторона - небольшая группа исследования и отсутствие группы сравнения, что может внести предубеждения, но это было пилотное исследование, предназначенное для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании и т.д.). В ходе работы

возникли сложности, озвученные и опубликованные на сайте Российского общества хирургов проф.

А.В. Федоровым в работе "Три проблемы медико-экономических стандартов в хирургии", заключающиеся в проблеме "койко-дня" или "законченного случая", а также в проблеме стимуляции и мотивации внедрения современных методик в стране [2]. Возник определенного рода парадокс в том, что современное развитие хирургии натолкнулось на преграду в виде "проблемы законченного случая", т.е. стационар получает полноценную оплату от системы ОМС только в случае соблюдения стандарта - пребывания больного на койке не менее определенного количества дней. И для нашей группы энтузиастов не было экономической выгоды в быстром переводе больного из палаты реанимации и сокращении длительности пребывания больного в стационаре, что повлекло возникновение второй проблемы - отсутствие стимуляции и мотивации внедрения современных методик в практику. Этот вопрос только начинает обсуждаться, поэтому основные его аспекты только намечаются. Пока же у нас в стране мало что стимулирует администрацию региона и стационара к внедрению современных методик в широкую практику [2].

Таким образом, применение мультимодальной программы ускоренного восстановления и реабилитации после радикальной операции по поводу рака грудного и абдоминального отделов пищевода способствует существенному сокращению длительности пребывания больных в палате реанимации и в клинике без риска повышения частоты послеоперационных осложнений. С учетом того, что рассматриваемый вопрос является многогранным и остается дискуссионным, требуются дальнейшие качественные исследования в этом направлении.