Последние несколько десятилетий на фоне активного внедрения миниинвазивных технологий в хирургию тезис «большой хирург — большой разрез» стал терять свою значимость. В настоящее время налицо тенденция к минимизации операционной травмы. Свидетельство тому — бурное развитие лапароскопических технологий, в частности в колоректальной хирургии. С тех пор, как M. Jacobs в 1990 г. впервые применил мультипортовый лапароскопический способ при правосторонней гемиколэктомии, появились такие технологии, как ручная ассистенция, единый лапароскопический доступ (ЕЛД), также оперативные вмешательства стали выполняться через естественные отверстия организма и с помощью робота [9]. В связи с тем, что мультипортовые операции и вмешательства с ручной ассистенцией широко применяются и их преимущества доказаны мультицентровыми исследованиями, использование роботических технологий является довольно дорогим, их целесообразность при операциях на ободочной кишке не очевидна, а вмешательства через естественные отверстия организма в настоящее время практически не выполняются в клинической практике, наиболее интересными для изучения остаются операции из ЕЛД [6, 18].

Можно считать, что начало операциям из ЕЛД было положено российским хирургом профессором Д.О. Оттом в 1906 г., когда им была произведена симультанная гистовариэктомия и аппендэктомия через верхний кольпотомический доступ. Произведя эту технически непростую операцию, Д.О. Отт открыл своим последователям путь к выполнению операций не только через ЕЛД, но и через естественные отверстия организма (NOTES — natural orifice transluminal endoscopic surgery) [1].

Спустя почти столетие M. Pelosi осуществил однопрокольную аппендэктомию юноше 15 лет по поводу острого аппендицита, а G. Navarra в 1997 г. — холецистэктомию через ЕЛД [12, 13]. Первые операции на толстой кишке — правосторонние гемиколэктомии из единого лапароскопического доступа  — были выполнены в 2008 г. почти одновременно P. Bucher и F. Remzi [3, 15]. Именно это время можно считать началом современного развития операций из ЕЛД в колоректальной хирургии.

Изначально операции из ЕЛД выполняли без использования специальных портов: троакары устанавливали либо параумбиликально по типу Микки Мауса, либо трансумбиликально или над лоном на линии будущего разреза.

Заглянув немного вперед, следует отметить, что, начиная с этого этапа, хирурги сталкиваются с техническими трудностями, обусловленными работой в ограниченном пространстве, за счет близкого расположения камеры и инструментов, невозможности адекватной триангуляции.

Следующим шагом развития операций из ЕЛД стало применение самодельного так называемого «порта-перчатки» по аналогии с портом, применявшимся при вмешательствах с ручной ассистенцией.

Затем появились специальные современные порты ЕЛД производства различных компаний, призванные облегчить выполнение вмешательств за счет удобной фиксации порта и инструментов, сохранения карбоксиперитонеума и попытки расширить возможности триангуляции.

Помимо порта, удобство выполнения манипуляций зависит также от типа используемых инструментов и камеры. Первые оперативные вмешательства выполняли с использованием набора стандартных лапароскопических инструментов и жесткого лапароскопа. В настоящее время операции из ЕЛД, как правило, производят инструментами с изогнутой или изгибающейся рабочей частью, что существенно расширяет возможности для манипуляций в условиях ограниченного пространства.

Кроме того, огромными преимуществами по сравнению с жестким обладает видеолапароскоп с подвижной частью камеры, позволяющий осматривать операционное поле под углом до 90°.

Большой интерес к операциям из ЕЛД в колоректальной хирургии демонстрирует объем проведенных исследований. Так, в период с 2011 по 2015 г. международным объединением Cochrane проводится обзор литературы, посвященный сравнению технологий мультипортовой и ЕЛД при операциях на толстой кишке [2]. Также на настоящий момент закончено проведение двух рандомизированных исследований. Итальянская группа авторов во главе с C. Huscher (2012 г.) пришла к выводу, что между мультипортовой техникой и ЕЛД нет различий по продолжительности операции, частоте осложнений, летальности и количеству исследованных лимфатических узлов [8]. J. Poon и соавт. в 2012 г. опубликовали результаты исследования, в котором было установлено, что в группе ЕЛД пациенты испытывали менее выраженные болевые ощущения в 1-й и 2-й дни после операции. Кроме того, их быстрее выписывали из стационара по сравнению с больными из группы мультипортовых операций. При этом между группами отсутствовали статистически значимые различия по длительности операции, частоте послеоперационных осложнений, а также числу удаленных лимфатических узлов и границам резекции [14].

Предварительные результаты мультицентрового исследования из США под руководством H. Ross в 2011 г. показали, что операции из ЕЛД не имеют объективных преимуществ перед мультипортовыми операциями, но при этом являются более трудоемкими [16]. B. Champagne и соавт. (2012 г.), анализируя результаты мультицентрового исследования, пришли к выводу, что достоверных различий в интра- и послеоперационном периоде у пациентов, перенесших мультипортовые вмешательства и операции из ЕЛД, нет, за исключением уменьшения уровня боли у пациентов в группе ЕЛД в 1-й день после операции [4].

По данным разных авторов, для овладения методикой операции из ЕЛД опытному лапароскопическому хирургу необходимо выполнить от 30 до 40 вмешательств, после чего оптимизируется время операции, а также снижается частота осложнений и объем кровопотери [7, 10].

Данные о стоимости операций из ЕЛД довольно противоречивы. С одной стороны, B. Sulu и соавт., проанализировав результаты исследования стоимости лечения пациентов, перенесших мультипортовые лапароскопические операции и вмешательства из ЕЛД в 2014 г., пришли к выводу, что указанные виды операций не различаются между собой по уровню затрат на лечение, однако при операциях из ЕЛД дешевле обходилась анестезия [17]. С другой стороны, группа авторов во главе с S. Fujii в 2011 г. пришла к выводу, что инструментарий, используемый для операций из ЕЛД, обходится дешевле по сравнению с инструментами для мультипортовых вмешательств — 62 761±2946 йен и 77 130±7869 йен соответственно (p<0,001) [5].

Несмотря на достаточно большое количество пациентов, вошедших в метаанализы последних лет (в некоторых более 2800 наблюдений), ни у одного из исследователей на сегодняшний день нет удовлетворенности в отношении степени доказательности полученных результатов. Автор каждой из публикаций указывает на необходимость проведения мультицентровых рандомизированных исследований [11].

С учетом того, что технически наиболее удобной для выполнения является правосторонняя гемиколэктомия, в Государственном научном центре колопроктологии им. А.Н. Рыжих было проведено проспективное рандомизированное исследование результатов лапароскопических правосторонних гемиколэктомий, выполненных по поводу рака как мульти-, так и однопортовым методами.

Цель исследования — определить место операций из ЕЛД в хирургии толстой кишки.

В период с октября 2012 г. по март 2015 г. в сравнительное проспективное рандомизированное исследование включены 107 пациентов, страдающих раком правой половины ободочной кишки. Пациентам 1-й группы (n=53) были выполнены мультипортовые лапароскопически-ассистированные (МЛА) вмешательства, 2-й группы (n=54) — операции из ЕЛД. Рандомизацию осуществляли методом конвертов в распределении 1:1.

Один пациент 1-й группы исключен из исследования в связи с развившимся на 2-й день после операции кровотечением из v. pancreatoduodenalis, что потребовало выполнения лапаротомии; 4 (8,3%) пациента выбыли из анализа в результате конверсии из-за впервые выявленного синхронного карциноматоза брюшины.

Во 2-й группе 6 (12,8%) пациентов выбыли из исследования в результате конверсии. В 2 наблюдениях выполнена конверсия на операцию с ручной ассистенцией, в 3 — на открытое вмешательство. Еще в одном наблюдении выполнена так называемая операция SILS+1, во время которой дополнительно к порту единого доступа устанавливают троакар для инструмента. Из анализа был исключен 1 (2,1%) пациент в связи с развившейся несостоятельностью швов анастомоза.

Таким образом, в последующий сравнительный анализ включены 48 пациентов, перенесших мультипортовую правостороннюю гемиколэктомию, и 47 пациентов, оперированных по методике ЕОЛ.

Статистическую обработку результатов провели с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни для количественных и порядковых величин соответственно. Данные представлены в виде M±σ. Для сравнения частоты признака в разных группах применяли точный критерий Фишера или критерий c².

Различий по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) между группами выявлено не было (табл. 1).

Ранее были произведены операции на органах брюшной полости 26 (54,2%) пациентам 1-й группы и 20 (42,6%) пациентам 2-й (табл. 2).

В обеих группах операции были технически идентичны и выполнялись хирургами, владеющими лапароскопическими методиками. У всех больных операция завершалась формированием экстракорпорального ручного двухрядного илеотрансверзоанастомоза.

Степень выраженности развития жировой клетчатки, а также распространенность спаечного процесса, оцененные с помощью субъективной балльной шкалы, в группах не различались (p>0,05).

В группе ЕЛД длина кожного разреза была достоверно меньше и составила 4,7±1,1 см (3—8 см) по сравнению с 7,2±1,9 см (4—13 см) в группе МЛА (р<0,0001). Длительность операций между группами не различалась и составила 178,2±36,9 мин (120—300 мин) в 1-й и 191,0±45,9 мин (115—360 мин) во 2-й (р=0,1517). Также не было различий в продолжительности лапароскопического этапа, медиана которого составила 90 мин (50—205 мин) и 95 мин (50—170 мин) в группах МЛА и ЕЛД соответственно (р=0,6869). Дефект брыжейки ушивали в единичных наблюдениях в обеих группах, дренирование брюшной полости достоверно чаще выполняли в группе мультипортовых операций.

Период пребывания в стационаре после операции был несколько меньше в группе ЕЛД и составил 6,3±2,1 дня (4—15 дней), по сравнению с 7,1±2,1 дня (4—16 дней) в группе МЛА, однако разница оказалась статистически недостоверной (р=0,0735). Выраженность болевого синдрома после операций МЛА и из ЕЛД достоверно не различалась, однако при этом пациенты 2-й группы реже нуждались в назначении неопиоидных анальгетиков — 8,7±4,3 дозы (0—18 доз) по сравнению с 7,3±5,1 дозы (0—28,0 дозы) в 1-й группе (р=0,0054) (рис. 1).

Сроки восстановления способности к самообслуживанию, оцениваемые по шкале Бартела, между группами не различались и составили в среднем 7,0±2,5 дня (3—14 дней) в группе МЛА и 6,0±3,6 дня (2—20 дней) в группе ЕЛД (р=0,1193).

С целью оценки трудоемкости и сложности оперативных вмешательств нами была разработана специальная анкета для хирургов, содержащая ряд вопросов, касающихся удобства выполнения операции. Так, средний балл общей оценки удобства выполнения вмешательств по субъективной оценке хирургов был достоверно ниже в группе ЕЛД и составил в среднем 4,2±0,5 балла (3,0—5,0 балла) по сравнению с 4,6±0,4 балла (3,5—5,0 балла) в группе МЛА (р=0,0002). С целью изучения вопроса, какие же конкретно этапы операций из ЕЛД наиболее трудоемки, мы проанализировали все пункты анкеты в отдельности. Оказалось, что вмешательства из ЕЛД были менее удобны по таким показателям, как выполнение манипуляций, необходимость смены инструментов, конфликт инструментов, визуализация операционного поля, пересечение сосудов, экстракция препарата, ушивание передней брюшной стенки, общее отношение к операциям, состояние хирурга после операции (табл. 3).

Стоимость инструментария, троакаров и портов оказалась достоверно выше в группе ЕЛД и составила в среднем 119 574,0±9431 руб. (110 000—140 000 руб.) по сравнению с 95 020±12 236,1 руб. (83 000—115 000 руб.) в группе МЛА (р<0,0001).

Также нами был проведен сравнительный анализ качества удаленных препаратов. При этом длина препарата, протяженность опухоли, длина подвздошно-ободочного сосудистого пучка, а также границы резекции в группах были сопоставимы (p>0,05). Медиана количества удаленных лимфатических узлов составила 14 в 1-й и 16 во 2-й группе (р=0,4369).

Послеоперационные осложнения развились у 3 (6%) пациентов в группе МЛА и у 3 (6%) пациентов в группе ЕЛД (р=0,8725). При этом в группе МЛА в одном наблюдении возникла рефлекторная задержка мочеиспускания. В другом наблюдении в этой же группе развился клинически выраженный псевдомембранозный колит, потребовавший проведения консервативных мероприятий. Еще в одном наблюдении выявлена гематома послеоперационной раны, которая была дренирована.

В группе ЕЛД у одной пациентки возник парез желудочно-кишечного тракта. У другой больной на 6-й день после операции отмечено скопление жидкости в брюшной полости, потребовавшее консервативных мероприятий. У одного пациента из группы ЕЛД была дренирована гематома послеоперационной раны.

При оценке качества жизни по шкале QoL SF-36 показатели физического здоровья и психического состояния пациентов не различались в группах как на момент выписки, так и через 1 мес (p>0,05) (рис. 2).

Через 1 мес после выписки пациентам предлагалось ответить на вопрос: «Какой из методов оперативного вмешательства Вы предпочли бы на настоящий момент: мультипортовый, из единого лапароскопического доступа или открытый?». Таким образом, производилась косвенная оценка удовлетворенности пациентов выполненной операцией. Большинство пациентов в обеих группах были удовлетворены выполненной операцией независимо от метода. Так, в группе МЛА такой же вид операции выбрал бы 41 (85%) пациент, в группе ЕЛД — 46 (98%) пациентов (р=0,5293) (табл. 4).

Следовательно, можно сделать заключение, что в основном пациентам не был важен метод лапароскопической операции при условии, что периоперационный период протекал без осложнений.

Таким образом, анализ полученных данных рандомизированного исследования показал, что между результатами лечения пациентов, оперированных по поводу рака правой половины ободочной кишки с использованием мультипортовой техники и с помощью единого лапароскопического доступа, нет существенных различий. Зарегистрированы статистически значимые различия только по длине кожного разреза и удобства выполнения вмешательства. Операции из единого лапароскопического доступа демонстрируют свои преимущества только при достижении косметического эффекта, но при этом остаются трудоемкими.

При обобщении мирового и отечественного опыта возникает закономерный вопрос: «Осталось ли место для операций из единого лапароскопического доступа в том виде, в каком он применяется на сегодняшний день в колоректальной хирургии?» С нашей точки зрения, рутинное использование этой технологии в повседневной практике нецелесообразно, ее могут применять только опытные хирурги у тщательно отобранных и хорошо мотивированных пациентов.

Вместе с тем именно этот тип оперативных вмешательств стал важным промежуточным звеном в эволюционной цепи современной хирургии, развивающейся по направлению к технологиям «без разреза». Так появились гибридные технологии — робот-ассистированные операции из единого лапароскопического доступа, открылось новое направление в хирургии прямой кишки — трансанальные миниинвазивные операции (TransAnalMiniInvasive Surgery — TAMIS), разработаны гибридные операции — TAMIS с лапароскопическими технологиями.

Именно поэтому, с нашей точки зрения, операции из единого лапароскопического доступа выполнили свою историческую функцию «переходного мостика» к хирургии через естественные отверстия организма. В том виде, в каком они существуют на современном этапе, с учетом высоких трудозатрат их рутинное применение в широкой клинической практике нам представляется нецелесообразным.