Современные эндоскопические технологии восстановления адекватного пассажа желчи позволяют значительно улучшить результаты лечения больных осложненной желчнокаменной болезнью. Успех и безопасность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств определяются сочетанием различных объективных и субъективных факторов, в том числе таких, как условия выполнения манипуляции, опыт специалиста, материально-техническая оснащенность. Анализ литературы позволил прийти к выводу, что одной из главных причин трудностей и неудач большинства чреспапиллярных вмешательств являются проблемы, связанные с невозможностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) при анатомических изменениях стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием парапапиллярных дивертикулов [1, 7, 23].

В настоящее время большинство исследователей пришли к единому мнению относительно этиопатогенеза формирования парапапиллярных дивертикулов и связывают их образование с анатомической слабостью мышечной стенки ДПК. По их мнению, дивертикулы такой локализации являются ложными и образуются при разрыве мышечного слоя как результат действия внутрикишечного давления на фоне инволюции тканей и особенностей строения этой зоны [6, 14, 21]. Парапапиллярные дивертикулы выявляются в среднем в 7,1—25% наблюдений, при этом, по сведениям некоторых авторов, у пожилых людей этот показатель может достигать более 50% [10, 12, 15]. Доказано, что формирование дивертикулов опосредованно может быть одной из причин желчнокаменной болезни вследствие хронического дивертикулита и папиллита БСДК, дисфункции сфинктера Одди с нарушением оттока желчи и явлениями внутрипеченочного перихолангита. Эти данные подтверждаются общемировой статистикой, свидетельствующей о 5-кратном увеличении частоты первичного и рецидивного холедохолитиаза, в том числе после эндоскопического лечения, у больных с выявленными парапапиллярными дивертикулами [11, 22].

К сожалению, при анализе литературы нам значительно реже встречались данные об эффективности эндоскопических методов лечения холедохолитиаза у больных этой группы. Определенный разброс в результатах лечения, по нашему мнению, может быть связан с разной интерпретацией понятий успешности и эффективности разными авторами. Так, одни считают успехом катетеризацию, контрастирование и чреспапиллярное дренирующее вмешательство, другие — только полную эндоскопическую литоэкстракцию. Однако практически все исследователи при описании своих неудач и наблюдавшихся осложнений ссылаются на парапапиллярные дивертикулы как на одну из их причин [2, 8, 24].

Ряд авторов отмечают, что чреспапиллярная хирургия при наличии парапапиллярных дивертикулов может сопровождаться определенными техническими трудностями, повышать травматичность операций и количество осложнений, что до сих пор вынуждает некоторых коллег отказываться от применения эндоскопических вмешательств как первичного метода лечения холедохолитиаза [9, 13, 17]. Сложности могут быть связаны прежде всего с визуализацией устья БСДК и затруднениями при манипуляционном доступе к протоковым системам, а также с высоким риском перфорации задней стенки ДПК при выполнении папиллосфинктеротомии и тракции конкрементов из-за отсутствия мышечного слоя.

Кроме того, в последние годы с более широким внедрением в практику баллонной дилатации, колпачок-ассистированных манипуляций [20], методики «рандеву» с применением комбинации антеградных и ретроградных методов лечения, а также интервенционных вмешательств под контролем эндосонографии [4, 5, 16, 18—20] многие авторы не видят противопоказаний к выполнению вмешательства при любой локализации БСДК относительно дивертикула.

Различное отношение авторов к выполнению чреспапиллярных вмешательств, в том числе эндоскопической папиллосфинктеротомии и механической литоэкстракции, при формировании парапапиллярных дивертикулов подтверждает тот факт, что эта проблема до сих пор актуальна.

Цель исследования — оценить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов лечения больных холедохолитиазом при наличии парапапиллярных дивертикулов ДПК и оптимизировать алгоритм выбора методик лечения.

Проанализирован опыт чреспапиллярных вмешательств у 2516 пациентов с подозрением на холедохолитиаз, находившихся на лечении в ККБ № 1 им. С.В. Очаповского с 2010 по 2015 г. У 423 (16,8%) больных, в том числе 121 (28,6%) мужчины и 302 (71,4%) женщин, при выполнении дуоденоскопии были выявлены дивертикулярные изменения медиальной стенки нисходящей части ДПК. Основными показаниями к проведению вмешательств были клинические и ультразвуковые признаки холедохолитиаза и других осложнений желчнокаменной болезни. Механическая желтуха была выявлена у 288 (68,1%) больных, причем только у 96 (22,7%) пациентов уровень билирубина превышал 100 мкмоль/л. Во время эндоскопического исследования особое внимание обращали на анатомические взаимоотношения БСДК, продольной складки ДПК и дивертикула, так как руководствовались классификацией, предложенной И.В. Громовой и соавт. [3], в основе которой лежит взаимозависимость их расположения (рис. 1).

В 65 (15,4%) наблюдениях нами был выявлен I тип дивертикулов, при котором БСДК располагается в полости дивертикула, в 17 (4%) — II тип — БСДК располагается между двух дивертикулов, у 124 (29,3%) — III тип — БСДК располагается в области шейки дивертикула или за его пределами, при этом продольная складка ДПК переходит на стенку дивертикула, у 145 (34,3%) — IV тип — устье БСДК и продольная складка ДПК располагаются в области шейки дивертикула, у 72 (17%) — V тип — БСДК и продольная складка ДПК находятся за пределами дивертикула и его шейки.

Все вмешательства выполняли под медикаментозной седацией. В сложных ситуациях для поиска БСДК использовали такие приемы, как пальпация и перемещение инструментом слизистой устья дивертикула, частичное заведение эндоскопа в просвет дивертикула, при наличии наружного дренажа использовали метод искусственной билиарной гипертензии, пробу с введением окрашенного раствора или методику «рандеву» с захватом струны.

У всех больных с обнаруженными дивертикулами папиллярной зоны ДПК, используя катетеры различной формы и диаметра, предпринимали попытку канюляции общего желчного протока и выполняли холангиографию. При наличии парапапиллярного дивертикула считаем необходимым производить ретроградные вмешательства с применением гидрофильных струн, что значительно облегчает процесс заведения инструментария в протоки и выполнения различных вмешательств. Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии при наличии парапапиллярного дивертикула существенно не отличается от общепринятой, и основным фактором, предрасполагающим к безопасной и адекватной папиллотомии, является четкая визуализация и направление разреза по середине продольной складки ДПК. Селективная канюляционная папиллосфинктеротомия выполнена в 199 наблюдениях.

По нашему мнению, продолжительность и количество попыток канюляции протоковых систем должны быть сугубо индивидуальными и зависеть от таких факторов, как размер и локализация ампулы БСДК, а также продольной складки, варианты угла канюляции БСДК, выраженность анатомических изменений и деформаций медиальной стенки нисходящей ветви ДПК, степени нарушений системы гемостаза и т. д. В некоторых ситуациях с целью доступа к желчевыводящим протокам мы отдаем предпочтение атипичной папиллосфинктеротомии методом послойного предрассечения как от устья, так и к устью во избежание развития отека в зоне БСДК и нарушения дифференцировки в тканях при длительных канюляциях. При безуспешных попытках канюляции желчных протоков у 158 больных мы применяли атипичную папиллосфинктеротомию, причем в 140 наблюдениях после получения доступа к билиарному тракту уже канюляционным способом выполняли дополнительное рассечение, достаточное для литоэкстракции. Следует отметить, что в некоторых наблюдениях, особенно у пациентов с парапапиллярными дивертикулами III типа, атипичная папиллосфинктеротомия может приводить к инвагинации устья БСДК в просвет дивертикула, что значительно затрудняет дальнейшие вмешательства.

В 32 наблюдениях папиллосфинктеротомия была произведена в анамнезе, что не потребовало дорассечения на большую длину. Мы обладаем также опытом выполнения баллонной дилатации БСДК  — 18 наблюдений (рис. 2). Показания к баллонной дилатации ставили при невозможности адекватной папиллосфинктеротомии для выполнения литоэкстракции и при наличии высокого риска перфорации стенки ДПК.

С целью профилактики развития острого панкреатита мы сводили к минимуму катетеризацию и контрастирование панкреатического протока, при папиллосфинктеротомии применяли только режим Cut, а также всем больным проводили медикаментозную терапию в пред- и послеоперационном периоде.

Наладить транспапиллярное желчеотведение удалось у 407 (96,2%) из 423 больных. В большинстве наблюдений — в 395 (93,4%) — мы выполнили полную литоэкстракцию корзинками Дормиа, причем только в 21 был применен механический литотриптор. У 352 (83,2%) больных нам удалось достичь оптимальной длины разреза и выполнить полную литоэкстракцию в один этап, в остальных наблюдениях требовалось проведение нескольких этапов эндоскопического лечения. В 12 (2,9%) наблюдениях по различным причинам нам не удалось выполнить полную механическую литоэкстракцию, однако с целью декомпрессии желчевыводящих протоков в 3 наблюдениях мы произвели их стентирование, в 9 — назобилиарное дренирование.

Следует отметить частое возникновение некоторых сложностей в интерпретации холангиограмм при наличии парапапиллярного дивертикула, что связано в первую очередь с невозможностью детальной оценки терминального отдела общего желчного протока из-за депо-тени контрастного вещества в полости дивертикула. Для объективной оценки дистального отдела общего желчного протока мы применяем метод аспирации контрастного вещества и инсуффлированного газа из полости дивертикула или используем специальные, запатентованные нами оригинальные катетеры для эндоскопической катетеризации и контрастирования желчных протоков (патент № 2459641 от 27.08.12).

Применение методики «рандеву» (рис. 3) с низведением струны-направителя через наружную холангиостому в просвет ДПК и выполнением чреспапиллярного инструментального доступа к желчным протокам с помощью заведенной струны позволило провести окончательное малоинвазивное лечение 5 больных холедохолитиазом с наличием парапапиллярных дивертикулов I и IV типов.

В 16 (3,8%) наблюдениях эндоскопические методы лечения холедохолитиаза оказались безрезультатными из-за невозможности визуализации БСДК или канюляции желчных протоков, а также выполнения чреспапиллярного дренирующего вмешательства при крупных фиксированных конкрементах общего желчного протока. В основном это были больные с одиночным крупным дивертикулом диаметром более 2 см и узким устьем. При наличии широкого устья в 3 наблюдениях попытки эндоскопического лечения с частичным заведением эндоскопа в просвет дивертикула оказались успешными (рис. 4).

В таблице можно проследить распределение причин неудач эндоскопического лечения в зависимости от типа выявленных дивертикулов.

Из осложнений ретроградных вмешательств кровотечения в большинстве наблюдений не имели угрожающего характера, однако у 6 (1,5%) больных выполняли повторный эндоскопический гемостаз, который был безуспешен у 2 пациенток с активным кровотечением из ампулы БСДК с формированием парапапиллярного дивертикула I типа, что потребовало лапаротомии. Тяжелый острый панкреатит в послеоперационном периоде возник в 4 (1%) наблюдениях, в одном из которых закончился летальным исходом. Инфекционные осложнения в виде прогрессирования явлений холангита мы наблюдали у 8 (2%) больных, во всех наблюдениях их удавалось купировать путем ретроградного или антеградного дренирования желчевыводящих протоков. Перфораций стенки ДПК во время эндоскопических вмешательств в этой группе больных не отмечалось. Общая госпитальная летальность в анализируемой группе составила 0,7%.

Таким образом, по нашим данным, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки были выявлены у 16,8% больных холедохолитиазом. По нашему мнению, лечебные эндоскопические вмешательства необходимо пытаться выполнять при любом расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки относительно дивертикула, так как частота осложнений эндоскопических манипуляций не превышает частоты осложнений в целом. Проблема заключается лишь в успешной визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, установлении анатомических взаимоотношений протоков со стенками дивертикула и кишки, а также соблюдении основных методических и технических правил выполнения вмешательств с широким применением струн-проводников, баллонных дилататоров и литоэкстракторов, механических литотриптеров и другого современного эндоскопического инструментария.

Не следует отрицать, что другим фактором, предрасполагающим к успеху лечения, является опыт специалиста, выполняющего вмешательство. Как следует из собственного опыта, механическая литоэкстракция даже крупных конкрементов у большинства пациентов с дивертикулами папиллярной зоны технически проще ввиду анатомических особенностей взаимоотношения дистального отдела желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки. Необходимо помнить, что эндоскопические чреспапиллярные вмешательства при формировании парапапиллярных дивертикулов могут быть опасны из-за возможных тяжелых осложнений с высокой частотой неблагоприятных исходов.