Колоректальный рак занимает 3-е место в структуре злокачественных новообразований. По данным А.Д. Каприна и соавт. [1], из более чем 56 тыс. вновь выявленных больных раком прямой и ободочной кишки IV стадия заболевания диагностирована у 23,2-27,5%. В структуре отдаленного метастазирования ведущее место занимают печень (65-72%), брюшина (17,6%) и легкие (8-10%) [11, 23, 29]. Реже встречаются метастазы в мозг (1,7%) и в кости (2,5%) [18, 23]. Селезенка является исключительно редкой локализацией метастазов колоректального рака, которые, как правило, выявляются при мультиорганном поражении. По данным Е. Comperat и соавт. [6] и А. Kamaya и соавт. [17], чаще в селезенку метастазируют раковые опухоли легкого, яичников, желудка, меланома и колоректальный рак.
В патоморфологических исследованиях Т. Berge [4], S. Warren и A. Davis [28] выявлено метастазирование колоректального рака в селезенку у 2-2,2% больных, при этом всегда имело место мультиорганное поражение.
Изолированное поражение селезенки встречается еще более редко. В японском исследовании лишь у 36 (0,15%) из 24 761 больного колоректальным раком были обнаружены метастазы опухоли в селезенке [16].
Метастатическое поражение селезенки редко встречается и еще реже описывается. С момента первой публикации клинического наблюдения солитарного метастаза колоректального рака в селезенку W. Dunbar и соавт. в 1969 г. [8] в англоязычной медицинской литературе описано всего 26 аналогичных наблюдений, в том числе 22 посвящены метахронным метастазам и лишь 4 - синхронным [3]. В русскоязычной литературе описано одно наблюдение солитарного метастаза аденокарциномы поперечной ободочной кишки в селезенку [2]. В связи с этим определенный интерес может представлять наше наблюдение.
Больная П., 51 года, в феврале 2010 г. госпитализирована в городскую больницу с диагнозом: рак прямой кишки, осложненный толстокишечной непроходимостью, в связи с чем была сформирована двуствольная сигмостома. По результатам обследования в ГНЦ колопроктологии установлен диагноз: местно-распространенный рак прямой кишки на расстоянии 8 см от ануса с прорастанием в шейку матки, заднюю стенку мочевого пузыря, метастаз в левый яичник, T4N0Ml.
В марте 2010 г. выполнена операция. При ревизии дополнительно обнаружены единичные канцероматозные узлы на тазовой брюшине. С учетом распространенности процесса ликвидирована двуствольная колостома, выполнена комбинированная операция Гартмана, экстирпация матки с придатками, плоскостная резекция задней стенки мочевого пузыря, тазовая перитонэктомия.
При гистологическом исследовании в резецированной прямой кишке обнаружена изъязвленная умеренно дифференцированная аденокарцинома, инфильтрирующая все слои кишечной стенки, прилежащую клетчатку, ткань шейки матки в зоне контакта ее с опухолью и резецированный участок стенки мочевого пузыря. В околопрямокишечной клетчатке опухолевые депозиты, в лимфоузлах метастазов нет, метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномы обнаружены в удаленном яичнике и на тазовой брюшине.
Больной проведено 8 курсов адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. При динамическом наблюдении отмечено увеличение содержания раково-эмбрионального антигена (РЭА) с 3,4 нг/мл в марте 2012 г. до 70 нг/мл в июне 2012 г. На основании данных инструментальных методов обследования (позитронно-эмиссионная томография, спиральная компьютерная томография) выявлен рак слепой кишки T3N1M1 с метастазом диаметром 2 см во II сегмент печени. В связи с этим в июле 2012 г. больной выполнена резекция илеоцекального отдела толстой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза, резекция левой доли печени с использованием радиочастотного электрода Habib - Sealer 4х. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена изъязвленная умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку на одном из участков, и врастающая в клетчатку илеоцекальной области; в последней обнаружено несколько мелких сосудов, в просвете которых определяются раковые комплексы. В 1 лимфоузле из 11 исследованных обнаружен метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы, в резецированном фрагменте печени - 2 метастаза опухоли аналогичного строения. Граница резекции печени на расстоянии 1 мм от опухолевой ткани.
Уровень РЭА снизился до 0,6 нг/мл. Больной проведено 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. После 4-го курса развились явления выраженной гематологической токсичности: нейтропения III степени и лейкопения II степени. В связи с этим химиотерапия была отменена. При динамическом наблюдении с января 2013 г. отмечено увеличение уровня РЭА до 14,0 нг/мл.
Больная обследована. При позитронно-эмиссионной компьютерной томографии определялся очаг гиперметаболической активности диаметром до 1,3 см в нижнем полюсе селезенки (рис. 1).
По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, печень увеличена до 19×9×13 см. Селезенка увеличена до 10×13×6 см.
В нижнем полюсе селезенки определялось очаговое образование диаметром 1,3 см (рис. 2).
Колоноскопия: осмотр проведен до илеоасцендоанастомоза. В оставшихся отделах толстой кишки грубых патологических изменений не определяется.
С учетом локализации метастаза в селезенке решено выполнить резекцию ее нижнего полюса. В декабре 2013 г. произведено оперативное вмешательство. При ревизии органов брюшной полости в нижнем полюсе селезенки подкапсульно визуализируется белесоватое образование размером 1,2×1,4 см. В оставшихся отделах печени, парааортальных лимфоузлах признаков метастатического поражения не выявлено.
Электрокоагулятором намечена линия резекции селезенки. Произведена мобилизация селезенки от связочного аппарата. По намеченной линии обработана плоскость транссекции селезенки радиочастотным электродом Habib - Sealer 4х (рис. 3 и далее см.на цв. вклейке).
По обработанной плоскости выполнено рассечение ткани селезенки скальпелем (рис. 4).
Кровопотеря к моменту удаления фрагмента селезенки составила 200 мл. В зоне резекции селезенки вблизи ворот при транссекции была пересечена ветвь селезеночной артерии, которая не поддалась радиочастотной коагуляции. Кровотечение усилилось, что явилось показанием к выполнению спленэктомии. Суммарная кровопотеря за время вмешательства составила 1000 мл.
Результат гистологического исследования: на разрезе удаленного фрагмента селезенки имеется метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы. Препарат удален в пределах здоровых тканей, минимальное расстояние от края резекции до опухолевой ткани 1,5 мм (рис. 5).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники под наблюдение онколога по месту жительства на 10-й день после оперативного вмешательства.
Метастазы в селезенку из любой первичной опухоли, особенно из колоректальной карциномы, крайне редки. Существуют гипотезы гематогенного и лимфогенного метастазирования колоректального рака в селезенку.
Согласно гипотезе гематогенного метастазирования, опухолевые эмболы с естественным током крови через селезеночную артерию попадают в селезенку. Наличием острого угла отхождения селезеночной артерии от чревного ствола [25] объясняется редкость метастазирования колоректального рака в этот орган. Однако эта гипотеза сформулирована на основании аутопсий умерших больных с мультиорганным поражением метастазами колоректального рака, что не объясняет изолированного поражения селезенки, поскольку существует ряд анатомических барьеров, например легкие, обусловливающих возможное поражение только при системной диссеминации болезни.
На модели рака поджелудочной железы описана теория метастазирования путем миграции полипотентных мезенхимальных клеток в системном кровотоке [26]. К сожалению, причины их адгезии и реализации в том или ином органе до конца не изучены, однако эта теория может объяснить изолированное поражение любого органа.
R. Indudhara и соавт. [15] объяснили изолированное поражение селезенки ретроградным метастазированием колоректального рака в селезенку через нижнюю брыжеечную вену, основываясь на более частом поражении левых отделов толстой кишки. В 18 из 26 описанных наблюдений [3] первичная опухоль располагалась в левой части толстой кишки и в прямой кишке.
A. Cavallaro и соавт. [5] предположили, что метастазирование происходит по лимфатическим сосудам, которые участвуют в формировании лимфатической сети в капсуле, субкапсулярном и трабекулярном регионах селезенки. Такая гипотеза объясняет типичное субкапсулярное и интрапаренхиматозное расположение изолированных метастазов в селезенке.
Редкость метастазирования колоректального рака в селезенку можно также объяснить наличием иммунологических факторов, которые ингибируют вовлечение селезенки в опухолевый процесс [19]. Селезенка является вторым по величине органом ретикулоэндотелиальной системы с обильным содержанием моноцитов [20]. A. Gabizon и соавт. [12] на основании результатов опытов на мышах предположили, что пролиферация опухолевых клеток может потенциально ингибироваться за счет клеток Купфера, синтеза иммуноглобулинов и продукции опсонина. Чуть позже G. Nicolson [22] на основании анализа типичных локализаций метастазов разных видов раковых опухолей предположил, что на базальной мембране клеток-мишеней в селезенке имеются факторы, тормозящие имплантацию и рост опухолевых клеток, что приводит к ее поражению только в случае потери опухолью органоспецифичности.
Описанным в литературе больным с метастазами колоректального рака в селезенку проводилось оперативное лечение в объеме радикальной спленэктомии. Анатомические особенности селезенки, а именно интенсивное кровообращение и рыхлая структура ретикулярной ткани красной пульпы, непосредственно в которую открываются некоторые эллипсоидные артериолы, обусловливают трудно контролируемое кровотечение даже при минимальной травме органа. Это обстоятельство заведомо вынуждает хирургов выполнять спленэктомию.
Практически всем больным с метастатическим поражением селезенки была выполнена спленэктомия из открытого доступа. Лапароскопическая спленэктомия применяется при доброкачественных гематологических заболеваниях. Лапароскопический доступ имеет ряд несомненных достоинств - минимальную травматичность, отличный косметический эффект, быстрое восстановление после операции, однако требует высокой квалификации хирурга и наличия в клинике необходимого оборудования. К сожалению, на данный момент описано всего одно наблюдение лапароскопической спленэктомии при метастатическом поражении [13].
Спленэктомия имеет недостатки. Так, С. Dendle и соавт. [7] показали, что спленэктомия приводит к иммуносупрессии организма, что в последующем увеличивает риск инфекционных заболеваний (в основном вызванных Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и менингококком). J. Ferrer [10], L. Milas и Н. Mujagic [21] в опытах на мышах доказали, что спленэктомия увеличивает частоту метастазирования рака легкого. Кроме того, в работах, посвященных роли спленэктомии в лечении больных раком желудка, сообщается об увеличении безрецидивного периода после радикальных операций с сохранением селезенки по сравнению с операциями на желудке и спленэктомией при сопоставимой распространенности опухолевого процесса [31, 32].
Описаны единичные наблюдения резекции селезенки с применением разных средств гемостаза (наложение швов [9], аргоноплазменная коагуляция [14], использование степлеров [27], Lin's clamp [30]), требующих пережатия ворот селезенки, однако проследить отдаленные результаты не представляется возможным. На фоне представленных методов гемостаза при резекции селезенки перспективной выглядит техника с применением радиочастотного электрода Habib-Sealer [24], который позволяет за счет коагуляционного некроза создать безопасный слой разъединения паренхимы, тем самым снизить интраоперационную кровопотерю и обеспечить полноценный гемостаз резецированной поверхности. Н. Possa и соавт. [24] успешно выполнили резекцию верхнего полюса селезенки с применением радиочастотного электрода Habib-Sealer. Однако вопрос объема операции при метастатическом поражении селезенки по-прежнему остается открытым в связи с отсутствием клинического опыта в данном вопросе.
G. Abi Saad [3] проанализировал литературу и установил, что в 22 из 26 опубликованных наблюдений метахронных метастазов колоректального рака в селезенку медиана времени обнаружения этих метастазов от момента диагностирования первичной опухоли составила 40 мес (3-144 мес). Медиана общей выживаемости больных после спленэктомии составила 19,5 мес (от 6 до 84 мес).
В литературе, несмотря на редкость обнаружения метастазов колоректального рака в селезенку, появляются описания клинических наблюдений отдельных специалистов. Данный клинический опыт должен быть обобщен и тщательно проанализирован. Это позволит в будущем выработать однозначный подход к лечению метастазов колоректального рака в селезенку.