Желчнокаменная болезнь - заболевание, известное с глубокой древности, но до сих пор лечение острого холецистита (ОХ), предусматривающее применение хирургических методов различной степени инвазии, остается актуальной задачей и содержит ряд спорных вопросов. Заболеваемость ОХ сохраняется довольно высокой и имеет тенденцию к росту, особенно среди лиц преклонного возраста [19, 23], являясь первостепенной проблемой хирургической гастроэнтерологии [14]. Среди пациентов с неотложными абдоминальными заболеваниями 24% составляют больные ОХ, а доля оперированных - 23,1% [7], что соответствует второму месту после острого аппендицита.

ОХ является важной проблемой гериартрии, что связано с его частотой в старших возрастных группах, высоким операционно-анестезиологическим риском [1, 13], обусловленным наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, поздними, часто более 3 сут, сроками госпитализации, когда развиваются местные инфильтративные изменения [16, 18], повышающие угрозу интра- и послеоперационных осложнений [21, 24]. Развитие этих изменений предотвращают хирургические мероприятия, проведенные в течение первых 48 ч от начала заболевания [11, 15, 17, 19].

В начале 80-х гг. прошлого века общая летальность при ОХ составляла 7%, а при повышенном операционно-анестезиологическом риске доходила до 37% [5], в то время как летальность после паллиативной холецистостомии не превышала 2% [9, 10, 20]. Такое соотношение послужило основанием для разработки и применения у этого контингента больных принципа этапного лечения [2, 4, 6, 8, 22]. В последующем благодаря применению этого принципа во многих клиниках добились значительного улучшения результатов лечения больных высокого операционно-анестезиологического риска.

Анализу результатов лечения больных высокого операционно-анестезиологического риска с применением этапного принципа и использованием малоинвазивных методов посвящена эта работа.

В период с 1995 по 2012 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 769 больных острым калькулезным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском, который определяли выраженные сопутствующие заболевания и старческий возраст. Это были больные разных возрастных групп, но в большинстве старше 60 лет. Среди них было 517 (67,2%) женщин и 252 (32,8%) мужчины.

Больные поступали в сроки от нескольких часов до нескольких суток от начала заболевания. В сроки заболевания от 3 сут и более в стационар поступили 592 (77,0%) больных. Наличие у них на момент поступления высокого операционно-анестезиологического риска препятствовало выполнению как лапароскопической, так и открытой холецистэктомии. Факторами, усугубляющими этот риск, кроме больших сроков от начала заболевания, были осложнения ОХ. К осложнениям относили рубцово-инфильтративные изменения желчного пузыря и окружающих тканей, холедохолитиаз, холангит, протяженные стриктуры внепеченочных желчных протоков, механическую желтуху и паравезикальные абсцессы.

Всем больным независимо от сроков поступления и состояния после консультации терапевта проводили коррекцию гемодинамических и водно-электролитных нарушений. С учетом декомпенсации сопутствующих заболеваний проводили также посиндромную терапию. Эффект от проводимого лечения и дальнейшую хирургическую тактику определяли с учетом клинико-лабораторных данных и динамики данных ежедневного УЗИ. Наличие отрицательной или отсутствие положительной ультразвуковой (УЗ) динамики в желчном пузыре, несмотря на улучшение общего состояния больных и купирование клинической симптоматики, являлось показанием к применению срочных хирургических вмешательств разного объема.

Для получения информации о внепеченочных желчных протоках в качестве скрининг-метода выполняли радиоизотопную динамическую гепатобилисцинтиграфию. Невозможность поступления радиофармпрепарата (РФП) в полость желчного пузыря («нефункционирующий» желчный пузырь) подтверждала наличие «блока» пузырного протока. Очаги задержки РФП свидетельствовали в пользу холедохолитиаза, а замедление его прохождения могло быть обусловлено как воспалительными явлениями в области гепатодуоденальной связки, так и органическим препятствием в виде камня или стриктуры гепатикохоледоха. При подозрении на органические изменения гепатикохоледоха выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, а с 2006 г. начали предварительно производить магнитно-резонансную холангиографию.

Все больные повышенного операционно-анестезиологического риска были разделены на две группы.

В 1-ю группу включены 617 (80,2%) больных, которые после коррекции сопутствующих заболеваний были перспективными для выполнения последующей радикальной операции. У этих больных применяли этапное лечение. Первым этапом под местной анестезией была произведена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) под УЗ-контролем. Заключительным этапом после стихания воспалительных явлений и компенсации сопутствующих заболеваний выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию (ВЛХЭ).

Во 2-ю группу вошли 152 (19,8%) больных, бесперспективных для последующей радикальной операции, независимо от результатов коррекции сопутствующих заболеваний. Этим больным с целью декомпрессии желчного пузыря и как окончательный метод лечения выполняли «широкую» холецистостомию (ХС). С помощью УЗИ на коже отмечали точку ближайшего прилежания к брюшной стенке дна желчного пузыря. После этого под местной анестезией из минилапаротомного доступа производили ХС с одновременной литоэкстракцией хирургическим инструментом и установкой катетера Петцера.

После декомпрессии с целью получения информации о состоянии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков выполняли рентгеноконтрастное исследование - антеградную холецистохолангиографию (фистулографию).

В последующем больным обеих групп проводили консервативное лечение, на фоне которого при необходимости с помощью методик гибкой эндоскопии выполняли санацию внепеченочных желчных протоков.

После ликвидации воспалительных изменений желчного пузыря, подтвержденной данными УЗ-мониторинга и всестороннего обследования, в максимально благоприятных условиях больным 1-й группы выполняли ВЛХЭ под интубационным наркозом с использованием видеостойки фирмы «Karl Storz» с соответствующим набором инструментов и 10-миллиметровой 30° оптики, применяемой в НИИ СП методике.

Сроки выполнения дренирующих вмешательств после поступления варьировали от нескольких часов до 3-4 сут и зависели от степени выраженности воспалительных изменений и наличия осложнений, определяемых при УЗ-мониторинге. Показанием к этим вмешательствам служили УЗ-признаки прогрессирования воспалительного процесса и появления осложнений или отсутствия положительной динамики.

В 1-й группе 132 (17,2%) больным при сроке заболевания более 3 сут, выраженных деструктивных изменениях стенки желчного пузыря, наличии плотного инфильтрата и паравезикальных абсцессов ЧЧМХС была выполнена в первые сутки поступления. В связи с неэффективностью консервативного лечения, по данным контрольного УЗИ, 398 (51,7%) больным эта операция произведена в 1-2-е сутки от момента поступления. В 87 (11,3%) наблюдениях показания к ЧЧМХС поставили на 3-4-е сутки, после повторного приступа болей в правом подреберье. Таким образом, продолжение консервативного лечения приводило лишь к затягиванию срока операции и образованию перипузырных осложнений [5]. Это подтверждали и проведенные в 80-х годах прошлого века экспериментальные исследования, согласно которым, при повышении внутрипузырного давления до 350 мм вод.ст. лекарственные препараты (антибиотики и спазмолитики) не поступают в стенку желчного пузыря [3, 12].

Сроки выполнения ХС во 2-й группе ограничивались 1-2 сут с момента поступления, после первого или контрольного УЗИ.

Наличие у больных 1-й группы чрескожной чрес­печеночной микрохолецистостомы позволяло выполнить фистулографию независимо от степени выраженности воспалительного процесса и уровня билирубина крови. Сроки ее выполнения и информативность зависели от времени разблокирования шейки желчного пузыря, о чем свидетельствовало поступление чистой желчи по катетеру. Выделение чистой желчи по катетеру сразу после дренирования и промывания полости желчного пузыря было отмечено у 141 (22,8%) больного. Со следующего после дренирования дня с целью санации полости желчного пузыря ежедневно проводили промывание физиологическим раствором. В результате лечения чистая желчь по катетеру к 8-м суткам выделилась уже у 402 (65,2%) больных, что свидетельствовало о деблокаде пузырного протока.

При фистулографии определяли проходимость внепеченочных желчных протоков, их архитектонику, а при наличии камня или стеноза - уровень их локализации и степень обтурации протока. В связи с недостаточной информативностью, свидетельствующей о сохраняющемся «блоке» пузырного протока, в 74 (12,0%) наблюдениях фистулография была выполнена в динамике. При повторном исследовании «блок» пузырного протока сохранялся у 44 (7,1%) больных. У 30 (4,9%) больных отмечена миграция блокирующего желчный пузырь камня в его полость, произошедшая в результате ликвидации внутрипузырной гипертензии и отека тканей.

Выявленные при фистулографии у 18 (2,9%) больных и ранее видимые при УЗИ у 8 (1,3%) из них камни в протоках, а у 6 (1,0%) больных стриктура терминального отдела общего желчного протока явились прямыми показаниями к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и инструментальной ревизии корзинкой Дормиа.

У 17 (2,7%) из 44 больных с сохраняющимся «блоком» пузырного протока данные динамической гепатобилисцинтиграфии свидетельствовали об очаговой задержке РФП в гепатикохоледохе, в 21 (3,4%) наблюдении отмечено замедление его пассажа. В связи с этим 15 (2,4%) больным выполнена ретроградная панкреатохолангиография, 11 - с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией, в 22 (3,6%) наблюдениях - магнитно-резонансная холангиография. По ее результатам у 8 больных в гепатикохоледохе обнаружены камни различного диаметра, у 6 - стриктура терминального отдела общего желчного протока. На основании этих данных в 10 наблюдениях были определены показания и произведена ЭПСТ, в 4 - с литоэкстракцией.

Таким образом, благодаря применению в диагностическом алгоритме лучевых методов исследования и диапевтических методик перед радикальной операцией у 49 (7,9%) больных 1-й группы были диагностированы патологические изменения гепатикохоледоха и выполнена соответствующая коррекция.

Уменьшение или исчезновение перивезикальных инфильтративных изменений наступало в среднем на 6-17-е сутки после дренирования, что характеризовалось четкостью контуров желчного пузыря при УЗИ, исчезновением структурных изменений стенки и верификацией пузырного протока. Наличие таких УЗ-данных в совокупности с проведенной коррекцией сопутствующих заболеваний считали готовностью к ВЛХЭ. Только 11 (1,8%) больным была произведена «открытая» холецистэктомия в связи с наличием в анамнезе перенесенных операций в верхнем отделе брюшной полости, что на начальном этапе выполнения ВЛХЭ считали противопоказанием к ней. ВЛХЭ была успешно выполнена 587 (95,1%) больным из числа радикально оперированных. В 19 (3,1%) наблюдениях имела место конверсия в «открытую» холецистэктомию: в 15 (2,4%) - в связи с выраженным спаечным процессом и рубцово-инфильтративными изменениями в шейке желчного пузыря, создающими угрозу повреждения гепатикохоледоха, и в 4 (0,7%) - из-за невозможности лапароскопической остановки кровотечения из ложа желчного пузыря.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде имелись у 9 (1,5%) больных. У 2 (0,3%) больных в 1-е сутки после операции по дренажу отмечено выделение свежей крови. При релапароскопии в ложе удаленного желчного пузыря обнаружен участок с продолжающимся из-под отслоившегося струпа кровотечением. С помощью монополярной коагуляции этого участка был достигнут стойкий гемостаз. У 3 (0,5%) больных на 3-и сутки после операции отмечена высокая температура, а при УЗИ обнаружены подпеченочные абсцессы. После дренирования гнойников под УЗ-контролем послеоперационный период протекал без осложнений. Формирование абсцесса эпигастральной раны, через которую после удаления троакара проводили экстракцию желчного пузыря, отмечено у 4 (0,6%) больных. После вскрытия и санации полости абсцесса раны заживали в результате местного лечения.

Летальных исходов при использовании этой тактики не было.

ХС с одновременной холецистолитоэкстракцией как окончательный метод лечения произведена под местной анестезией с внутривенным потенцированием 152 (19,8%) больным 2-й группы. После восстановления проходимости пузырного протока в 142 наблюдениях выполнили фистулографию. У 10 (6,6%) из этих больных определялись камни в гепатикохоледохе, у 3 (2,0%) - стриктура терминального отдела общего желчного протока, что явилось показанием к ЭПСТ, в 7 наблюдениях с литоэкстракцией. По данным динамической гепатобилисцинтиграфии у 2 из 11 больных с сохранившимся «блоком» пузырного протока определялась очаговая задержка РФП. При магнитно-резонансной холангио­графии у одного из них диагностирован камень общего желчного протока, удаленный эндоскопически корзиной Дормиа.

Наряду с санацией полости желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводили консервативное лечение. После контрольного УЗИ, свидетельствующего о разрешении воспалительных изменений в желчном пузыре, и коррекции сопутствующих заболеваний катетер Петцера удаляли. Остающийся после этого свищ, как правило, закрывался самостоятельно.

В послеоперационном периоде у 4 больных отмечено нагноение раны в области стояния катетера, которое разрешилось после местного лечения.

Летальных исходов в этой группе больных не было.

Осложнений в отдаленном периоде у больных, перенесших радикальную операцию и «широкую» ХС, не отмечено.

Таким образом, лечебно-диагностический алгоритм с использованием активно-выжидательной тактики, принципа этапного лечения, лучевой диагностики и диапевтических методик позволил значительно расширить показания к видеолапароскопической холецистэктомии у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Выполнение дренирующих пособий целесообразно в 1-2-е сутки с момента поступления в стационар, так как дальнейшее консервативное лечение лишь затягивает сроки их проведения и способствует формированию перипузырного инфильтрата. Для больных старческого возраста с малым жизненным ресурсом «широкая» холецистостомия с литоэкстракцией является оптимальной операцией и может рекомендоваться как окончательный метод лечения.