Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Иванов П.А.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Самсонов В.Т.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Рогаль М.Л.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тимербаев В.Х.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Трофимова Е.Ю.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Кудряшова Н.Е.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тлибекова М.А.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Миниинвазивные технологии в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

Авторы:

Ермолов А.С., Гуляев А.А., Иванов П.А., Самсонов В.Т., Рогаль М.Л., Тимербаев В.Х., Трофимова Е.Ю., Кудряшова Н.Е., Тлибекова М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 4‑8

Просмотров: 471

Загрузок: 16

Как цитировать:

Ермолов А.С., Гуляев А.А., Иванов П.А., Самсонов В.Т., Рогаль М.Л., Тимербаев В.Х., Трофимова Е.Ю., Кудряшова Н.Е., Тлибекова М.А. Миниинвазивные технологии в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):4‑8.
Ermolov AS, Guliaev AA, Ivanov PA, Samsonov VT, Rogal' ML, Timerbaev VKh, Trofimova EIu, Kudriashova NE, Tlibekova MA. Mini-invasive technologies in treatment of acute cholecystitis in patients with high operational and anesthetic risk. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):4‑8. (In Russ.).

?>

Введение

Желчнокаменная болезнь - заболевание, известное с глубокой древности, но до сих пор лечение острого холецистита (ОХ), предусматривающее применение хирургических методов различной степени инвазии, остается актуальной задачей и содержит ряд спорных вопросов. Заболеваемость ОХ сохраняется довольно высокой и имеет тенденцию к росту, особенно среди лиц преклонного возраста [19, 23], являясь первостепенной проблемой хирургической гастроэнтерологии [14]. Среди пациентов с неотложными абдоминальными заболеваниями 24% составляют больные ОХ, а доля оперированных - 23,1% [7], что соответствует второму месту после острого аппендицита.

ОХ является важной проблемой гериартрии, что связано с его частотой в старших возрастных группах, высоким операционно-анестезиологическим риском [1, 13], обусловленным наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, поздними, часто более 3 сут, сроками госпитализации, когда развиваются местные инфильтративные изменения [16, 18], повышающие угрозу интра- и послеоперационных осложнений [21, 24]. Развитие этих изменений предотвращают хирургические мероприятия, проведенные в течение первых 48 ч от начала заболевания [11, 15, 17, 19].

В начале 80-х гг. прошлого века общая летальность при ОХ составляла 7%, а при повышенном операционно-анестезиологическом риске доходила до 37% [5], в то время как летальность после паллиативной холецистостомии не превышала 2% [9, 10, 20]. Такое соотношение послужило основанием для разработки и применения у этого контингента больных принципа этапного лечения [2, 4, 6, 8, 22]. В последующем благодаря применению этого принципа во многих клиниках добились значительного улучшения результатов лечения больных высокого операционно-анестезиологического риска.

Анализу результатов лечения больных высокого операционно-анестезиологического риска с применением этапного принципа и использованием малоинвазивных методов посвящена эта работа.

Материал и методы

В период с 1995 по 2012 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 769 больных острым калькулезным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском, который определяли выраженные сопутствующие заболевания и старческий возраст. Это были больные разных возрастных групп, но в большинстве старше 60 лет. Среди них было 517 (67,2%) женщин и 252 (32,8%) мужчины.

Больные поступали в сроки от нескольких часов до нескольких суток от начала заболевания. В сроки заболевания от 3 сут и более в стационар поступили 592 (77,0%) больных. Наличие у них на момент поступления высокого операционно-анестезиологического риска препятствовало выполнению как лапароскопической, так и открытой холецистэктомии. Факторами, усугубляющими этот риск, кроме больших сроков от начала заболевания, были осложнения ОХ. К осложнениям относили рубцово-инфильтративные изменения желчного пузыря и окружающих тканей, холедохолитиаз, холангит, протяженные стриктуры внепеченочных желчных протоков, механическую желтуху и паравезикальные абсцессы.

Всем больным независимо от сроков поступления и состояния после консультации терапевта проводили коррекцию гемодинамических и водно-электролитных нарушений. С учетом декомпенсации сопутствующих заболеваний проводили также посиндромную терапию. Эффект от проводимого лечения и дальнейшую хирургическую тактику определяли с учетом клинико-лабораторных данных и динамики данных ежедневного УЗИ. Наличие отрицательной или отсутствие положительной ультразвуковой (УЗ) динамики в желчном пузыре, несмотря на улучшение общего состояния больных и купирование клинической симптоматики, являлось показанием к применению срочных хирургических вмешательств разного объема.

Для получения информации о внепеченочных желчных протоках в качестве скрининг-метода выполняли радиоизотопную динамическую гепатобилисцинтиграфию. Невозможность поступления радиофармпрепарата (РФП) в полость желчного пузыря («нефункционирующий» желчный пузырь) подтверждала наличие «блока» пузырного протока. Очаги задержки РФП свидетельствовали в пользу холедохолитиаза, а замедление его прохождения могло быть обусловлено как воспалительными явлениями в области гепатодуоденальной связки, так и органическим препятствием в виде камня или стриктуры гепатикохоледоха. При подозрении на органические изменения гепатикохоледоха выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, а с 2006 г. начали предварительно производить магнитно-резонансную холангиографию.

Все больные повышенного операционно-анестезиологического риска были разделены на две группы.

В 1-ю группу включены 617 (80,2%) больных, которые после коррекции сопутствующих заболеваний были перспективными для выполнения последующей радикальной операции. У этих больных применяли этапное лечение. Первым этапом под местной анестезией была произведена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) под УЗ-контролем. Заключительным этапом после стихания воспалительных явлений и компенсации сопутствующих заболеваний выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию (ВЛХЭ).

Во 2-ю группу вошли 152 (19,8%) больных, бесперспективных для последующей радикальной операции, независимо от результатов коррекции сопутствующих заболеваний. Этим больным с целью декомпрессии желчного пузыря и как окончательный метод лечения выполняли «широкую» холецистостомию (ХС). С помощью УЗИ на коже отмечали точку ближайшего прилежания к брюшной стенке дна желчного пузыря. После этого под местной анестезией из минилапаротомного доступа производили ХС с одновременной литоэкстракцией хирургическим инструментом и установкой катетера Петцера.

После декомпрессии с целью получения информации о состоянии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков выполняли рентгеноконтрастное исследование - антеградную холецистохолангиографию (фистулографию).

В последующем больным обеих групп проводили консервативное лечение, на фоне которого при необходимости с помощью методик гибкой эндоскопии выполняли санацию внепеченочных желчных протоков.

После ликвидации воспалительных изменений желчного пузыря, подтвержденной данными УЗ-мониторинга и всестороннего обследования, в максимально благоприятных условиях больным 1-й группы выполняли ВЛХЭ под интубационным наркозом с использованием видеостойки фирмы «Karl Storz» с соответствующим набором инструментов и 10-миллиметровой 30° оптики, применяемой в НИИ СП методике.

Результаты и обсуждение

Сроки выполнения дренирующих вмешательств после поступления варьировали от нескольких часов до 3-4 сут и зависели от степени выраженности воспалительных изменений и наличия осложнений, определяемых при УЗ-мониторинге. Показанием к этим вмешательствам служили УЗ-признаки прогрессирования воспалительного процесса и появления осложнений или отсутствия положительной динамики.

В 1-й группе 132 (17,2%) больным при сроке заболевания более 3 сут, выраженных деструктивных изменениях стенки желчного пузыря, наличии плотного инфильтрата и паравезикальных абсцессов ЧЧМХС была выполнена в первые сутки поступления. В связи с неэффективностью консервативного лечения, по данным контрольного УЗИ, 398 (51,7%) больным эта операция произведена в 1-2-е сутки от момента поступления. В 87 (11,3%) наблюдениях показания к ЧЧМХС поставили на 3-4-е сутки, после повторного приступа болей в правом подреберье. Таким образом, продолжение консервативного лечения приводило лишь к затягиванию срока операции и образованию перипузырных осложнений [5]. Это подтверждали и проведенные в 80-х годах прошлого века экспериментальные исследования, согласно которым, при повышении внутрипузырного давления до 350 мм вод.ст. лекарственные препараты (антибиотики и спазмолитики) не поступают в стенку желчного пузыря [3, 12].

Сроки выполнения ХС во 2-й группе ограничивались 1-2 сут с момента поступления, после первого или контрольного УЗИ.

Наличие у больных 1-й группы чрескожной чрес­печеночной микрохолецистостомы позволяло выполнить фистулографию независимо от степени выраженности воспалительного процесса и уровня билирубина крови. Сроки ее выполнения и информативность зависели от времени разблокирования шейки желчного пузыря, о чем свидетельствовало поступление чистой желчи по катетеру. Выделение чистой желчи по катетеру сразу после дренирования и промывания полости желчного пузыря было отмечено у 141 (22,8%) больного. Со следующего после дренирования дня с целью санации полости желчного пузыря ежедневно проводили промывание физиологическим раствором. В результате лечения чистая желчь по катетеру к 8-м суткам выделилась уже у 402 (65,2%) больных, что свидетельствовало о деблокаде пузырного протока.

При фистулографии определяли проходимость внепеченочных желчных протоков, их архитектонику, а при наличии камня или стеноза - уровень их локализации и степень обтурации протока. В связи с недостаточной информативностью, свидетельствующей о сохраняющемся «блоке» пузырного протока, в 74 (12,0%) наблюдениях фистулография была выполнена в динамике. При повторном исследовании «блок» пузырного протока сохранялся у 44 (7,1%) больных. У 30 (4,9%) больных отмечена миграция блокирующего желчный пузырь камня в его полость, произошедшая в результате ликвидации внутрипузырной гипертензии и отека тканей.

Выявленные при фистулографии у 18 (2,9%) больных и ранее видимые при УЗИ у 8 (1,3%) из них камни в протоках, а у 6 (1,0%) больных стриктура терминального отдела общего желчного протока явились прямыми показаниями к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и инструментальной ревизии корзинкой Дормиа.

У 17 (2,7%) из 44 больных с сохраняющимся «блоком» пузырного протока данные динамической гепатобилисцинтиграфии свидетельствовали об очаговой задержке РФП в гепатикохоледохе, в 21 (3,4%) наблюдении отмечено замедление его пассажа. В связи с этим 15 (2,4%) больным выполнена ретроградная панкреатохолангиография, 11 - с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией, в 22 (3,6%) наблюдениях - магнитно-резонансная холангиография. По ее результатам у 8 больных в гепатикохоледохе обнаружены камни различного диаметра, у 6 - стриктура терминального отдела общего желчного протока. На основании этих данных в 10 наблюдениях были определены показания и произведена ЭПСТ, в 4 - с литоэкстракцией.

Таким образом, благодаря применению в диагностическом алгоритме лучевых методов исследования и диапевтических методик перед радикальной операцией у 49 (7,9%) больных 1-й группы были диагностированы патологические изменения гепатикохоледоха и выполнена соответствующая коррекция.

Уменьшение или исчезновение перивезикальных инфильтративных изменений наступало в среднем на 6-17-е сутки после дренирования, что характеризовалось четкостью контуров желчного пузыря при УЗИ, исчезновением структурных изменений стенки и верификацией пузырного протока. Наличие таких УЗ-данных в совокупности с проведенной коррекцией сопутствующих заболеваний считали готовностью к ВЛХЭ. Только 11 (1,8%) больным была произведена «открытая» холецистэктомия в связи с наличием в анамнезе перенесенных операций в верхнем отделе брюшной полости, что на начальном этапе выполнения ВЛХЭ считали противопоказанием к ней. ВЛХЭ была успешно выполнена 587 (95,1%) больным из числа радикально оперированных. В 19 (3,1%) наблюдениях имела место конверсия в «открытую» холецистэктомию: в 15 (2,4%) - в связи с выраженным спаечным процессом и рубцово-инфильтративными изменениями в шейке желчного пузыря, создающими угрозу повреждения гепатикохоледоха, и в 4 (0,7%) - из-за невозможности лапароскопической остановки кровотечения из ложа желчного пузыря.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде имелись у 9 (1,5%) больных. У 2 (0,3%) больных в 1-е сутки после операции по дренажу отмечено выделение свежей крови. При релапароскопии в ложе удаленного желчного пузыря обнаружен участок с продолжающимся из-под отслоившегося струпа кровотечением. С помощью монополярной коагуляции этого участка был достигнут стойкий гемостаз. У 3 (0,5%) больных на 3-и сутки после операции отмечена высокая температура, а при УЗИ обнаружены подпеченочные абсцессы. После дренирования гнойников под УЗ-контролем послеоперационный период протекал без осложнений. Формирование абсцесса эпигастральной раны, через которую после удаления троакара проводили экстракцию желчного пузыря, отмечено у 4 (0,6%) больных. После вскрытия и санации полости абсцесса раны заживали в результате местного лечения.

Летальных исходов при использовании этой тактики не было.

ХС с одновременной холецистолитоэкстракцией как окончательный метод лечения произведена под местной анестезией с внутривенным потенцированием 152 (19,8%) больным 2-й группы. После восстановления проходимости пузырного протока в 142 наблюдениях выполнили фистулографию. У 10 (6,6%) из этих больных определялись камни в гепатикохоледохе, у 3 (2,0%) - стриктура терминального отдела общего желчного протока, что явилось показанием к ЭПСТ, в 7 наблюдениях с литоэкстракцией. По данным динамической гепатобилисцинтиграфии у 2 из 11 больных с сохранившимся «блоком» пузырного протока определялась очаговая задержка РФП. При магнитно-резонансной холангио­графии у одного из них диагностирован камень общего желчного протока, удаленный эндоскопически корзиной Дормиа.

Наряду с санацией полости желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводили консервативное лечение. После контрольного УЗИ, свидетельствующего о разрешении воспалительных изменений в желчном пузыре, и коррекции сопутствующих заболеваний катетер Петцера удаляли. Остающийся после этого свищ, как правило, закрывался самостоятельно.

В послеоперационном периоде у 4 больных отмечено нагноение раны в области стояния катетера, которое разрешилось после местного лечения.

Летальных исходов в этой группе больных не было.

Осложнений в отдаленном периоде у больных, перенесших радикальную операцию и «широкую» ХС, не отмечено.

Таким образом, лечебно-диагностический алгоритм с использованием активно-выжидательной тактики, принципа этапного лечения, лучевой диагностики и диапевтических методик позволил значительно расширить показания к видеолапароскопической холецистэктомии у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Выполнение дренирующих пособий целесообразно в 1-2-е сутки с момента поступления в стационар, так как дальнейшее консервативное лечение лишь затягивает сроки их проведения и способствует формированию перипузырного инфильтрата. Для больных старческого возраста с малым жизненным ресурсом «широкая» холецистостомия с литоэкстракцией является оптимальной операцией и может рекомендоваться как окончательный метод лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail