Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чайченко Д.В.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер

Важенин А.В.

Кафедра онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Южноуральской государственной медицинской академии, Челябинск

Привалов А.В.

Кафедра онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Южноуральской государственной медицинской академии, Челябинск

Надвикова Е.А.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер

ALPPS при массивном метастатическом поражении печени

Авторы:

Чайченко Д.В., Важенин А.В., Привалов А.В., Надвикова Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4): 23‑26

Просмотров : 641

Загрузок: 8

Как цитировать:

Чайченко Д.В., Важенин А.В., Привалов А.В., Надвикова Е.А. ALPPS при массивном метастатическом поражении печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4):23‑26.
Chaĭchenko DV, Vazhenin AV, Privalov AV, Nadvikova EA. ALPPS in case of massive liver metastases. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(4):23‑26. (In Russ.).

Введение

Резекция печени при злокачественных опухолях остается методом выбора для лечения этой категории больных, что позволяет увеличить продолжительность их жизни [2]. К сожалению, часто больные имеют множественное поражение печени либо обширную опухоль, распространяющуюся на обе доли, что препятствует проведению резекции [2, 3]. Предложенный в последние годы мультидисциплинарный подход повысил безопасность и резектабельность при изначально нерезектабельных новообразованиях печени [2, 3]. Стремление сохранить адекватный остаток печени, чтобы избежать послеоперационной печеночной недостаточности, является главным лимитирующим фактором при выполнении резекции печени в объеме R0 [2, 3]. С целью увеличения объема «ремнанта» для уменьшения риска развития послеоперационной печеночной недостаточности используется эмболизация или перевязка правой ветви воротной вены и т.д., что позволяет расширить потенциальную резектабельность. При этих манипуляциях гипертрофия левой доли печени составляет 20-35%, что достигается приблизительно на 30-е сутки. За столь продолжительное время в будущем «ремнанте» печени возможно прогрессирование болезни за счет метастазирования. Двухэтапная методика резекции печени split in situ, включающая одновременное разделение паренхимы печени и перевязку правой ветви воротной вены на первом этапе и удаление ранее мобилизованной части печени на втором этапе, была описана группой немецких хирургов (Schlitt, Schnitzbauer и соавт.) как выгодная стратегия, которая приводит к быстрому и заметному увеличению остающегося «ремнанта», с предварительными многообещающими результатами [4-8]. Первая публикация в российской литературе об использовании данной методики как нового подхода при двухэтапных операциях на печени принадлежит группе авторов из РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН [1]. Методика была утверждена локальным этическим комитетом Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД). Мы используем ее как один из вариантов хирургического лечения при опухолевом поражении печени и печеночных протоков, одновременно продолжая изучение результатов и наблюдение за больными.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 75 лет, поступила в ЧОКОД с диагнозом: рак поперечной ободочной кишки Т3N0М1 IV стадия, метастатическое билобарное поражение (IVa, IVb, VI, VII сегменты), в процессе комплексного лечения с июля 2012 г.

Из анамнеза: при обследовании у больной были выявлены новообразования печени. Под ультразвуковым контролем произведена пункция. При гистологическом исследовании выявлен рост аденокарциномы кишечного типа. При дальнейшем обследовании у больной обнаружена опухоль поперечной ободочной кишки. В июле 2012 г. больной в условиях ЧОКОД была выполнена паллиативная резекция поперечной ободочной кишки.

Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома ободочной кишки. В 14 исследованных лимфатических узлах метастазов нет. По линии резекции опухолевого роста нет. Консультирована химиотерапевтом: рекомендовано проведение химиотерапии по схеме CapeОx до 6 курсов. С августа по октябрь 2012 г. больной проведено 3 курса химиотерапии по схеме CapeОx. При контрольной КТ брюшной полости отмечено обширное метастатическое поражение печени с переходом на левую долю (рис. 1), при КТ грудной клетки - картина единичного мелкоузлового образования диаметром до 4 мм.

Рисунок 1. Томограмма до первого этапа операции. Объем «ремнанта» 216 см3.
Учитывая массивное поражение печени, малый объем остающейся неповрежденной паренхимы печени (около 17%), возраст больной, сопутствующие заболевания и наличие в легком образования неясного генеза, на данном этапе от хирургического лечения решили воздержаться. Больная была повторно консультирована химиотерапевтом и рекомендовано проведение 2 курсов FOLFOX6 + бевацизумаб. В ноябре 2012 г. проведен 4-й и 5-й курсы химиотерапии по указанной схеме. При контрольных КТ брюшной полости после проведения 2 курсов химиотерапии по указанной выше схеме - картина вторичного поражения печени без существенной динамики. Имеется 3 образования, наибольшее из которых находится в VI-VII сегментах, размером 76×82 мм, 2 других образования располагаются в IVa-IVb сегментах, размерами 23×34 и 18×16 мм. При КТ грудной клетки отмеченное во время предыдущего исследования образование не определяется. Уровень онкомаркеров на момент хирургического лечения: РЭА 828,3 нг/мл; СА 19-9 321 Ед/мл.

После обсуждения было принято решение провести хирургическое лечение в объеме расширенной правосторонней гепатэктомии split in situ с удалением IV, V, VI, VII, VIII сегментов, оставляя при этом I, II, III сегменты.

Хирургическая техника. Лапаротомия по Кохеру с продолжением разреза по средней линии до пупочного кольца. Ревизия брюшной полости, после оценки состояния которой выполнили интраоперационное УЗИ и уточнили количество, размер и локализацию очагов, а также их отношение к сосудисто-секреторным структурам печени. Далее по ходу гепатодуоденальной связки выполнили лимфаденэктомию не только по онкологическим показаниям, но и с целью мобилизации всех трубчатых структур и ориентации в анатомических вариантах. Попутно с лимфодиссекцией производили холецистэктомию с канюлированием пузырного протока, который затем использовали как для выполнения холангиографии, так и для проведения гидравлической пробы. В последующем из сосудисто-секреторной триады выделили правую ветвь воротной вены, перевязали, после чего взяли на держалку. Непосредственно перед диссекцией паренхимы печени мобилизовали печень путем пересечения правой треугольной и серповидной связок. Нижнюю поверхность печени мобилизовали до границы диссекции паренхимы с одновременным клипированием коротких вен, идущих от печени до нижней полой вены. Обычно их насчитывается от 3 до 12, редко больше. Рассечение паренхимы печени произвели по линии, отделяющей II-III от IV сегмента электрокоагулятором ValleyLab в режиме «спрей» в комбинации с дигитоклазией. При диссекции паренхимы всегда использовали Pringle-маневр, длительность которого варьирует от 5 до 40 мин, при этом каких-либо значимых функциональных нарушений со стороны печени не отмечали. Во время диссекции паренхимы печени большое внимание уделяли прецизионному выделению правой печеночной артерии, так как это единственный источник питания пораженной части печени, повреждение которой может привести к ее некрозу. Также тщательно выделяли и брали на держалку правую печеночную вену. Среднюю печеночную вену перевязали и пересекли.

После завершения диссекции паренхимы печени проверен гемостаз и желчестаз обеих раневых поверхностей печени. Для обнаружения подтекания желчи мы проводим гидравлический тест с масляным раствором через культю пузырного протока, заранее канюлированную. В конце первого этапа все сосудисто-трубчатые структуры брали на силиконовые держалки для их лучшей верификации на втором этапе (рис. 2, а).

Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. а - первый этап операции - выполнена диссекция паренхимы печени. На держалках правая и средняя печеночные вены, правый печеночный проток и правая печеночная артерия. Правая ветвь воротной вены перевязана.
Для уменьшения спаек пораженную часть печени упаковывали в перфорированный пакет из мягкого пластика (см. рис. 2, б).
Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. б - окончательный вид после завершения первого этапа операции: пораженная печень упакована в пластиковый пакет.
В брюшную полость установили два дренажа - в правое поддиафрагмальное пространство и к винслову отверстию. Как показывает наш опыт, этого вполне достаточно для адекватного дренирования брюшной полости. Продолжительность первого этапа составила 3 ч 35 мин, кровопотеря - 550 мл, целостность желчных протоков после первого этапа сохранена, подтекания желчи с раневых поверхностей не наблюдалось.

На 6-й день после первого этапа мы выполнили КТ, продемонстрировавшую увеличение объема «ремнанта» с 216 до 443 см3, что составило 105% (рис. 3) и 35% общего объема печени.

Рисунок 3. Томограмма после первого этапа операции. Объем «ремнанта» увеличился до 443 см3.
Во время КТ мы убеждаемся в «чистоте ремнанта». На следующий день был проведен второй этап операции split in situ. После достаточно комфортного вхождения в брюшную полость мы удалили пластиковый пакет, идентифицировали все сосудисто-секреторные структуры (рис. 4, а), затем произвели непосредственно резекцию ранее мобилизованной части печени (см. рис. 4, б).
Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. а - второй этап - перевязаны и пересечены правые печеночный проток и артерия. Зажимы на правой и средней печеночных венах; б - окончательный вид «ремнанта». Прирост составил 105%.
Брюшную полость дренировали двумя дренажами, один из которых установили к раневой поверхности печени, другой в малый таз. Продолжительность второго этапа составила 1 ч 50 мин, кровопотеря - не более 200 мл.

Хотелось бы отметить, что после окончания первого этапа больная находилась в отделении реанимации, где проводили инфузионную терапию и лабораторные исследования, определяющие функциональное состояние печени. После первого этапа конста­тировано повышение уровня трансаминаз: АСТ до 587 Е/л, АЛТ до 439 Е/л, эти показатели нормализовались на 7-е сутки после первого этапа. Больная находилась в реанимационном отделении 2 сут. Уже в 1-е сутки после операции она переведена на самостоятельное дыхание, состояние ее соответствовало тяжести операции и оставалось удовлетворительным на протяжении всего периода между двумя этапами. Печеночной энцефалопатии не наблюдалось.

После второго этапа больная находилась в удовлетворительном состоянии. Выписана из отделения на 12-е сутки после снятия швов.

Это показывает, что использование данной методики позволяет расширить показания к проведению резекций печени, не опасаясь послеоперационной печеночной недостаточности, а также дает возможность выполнить резекцию печени в тех наблюдениях, в которых ранее это было невозможно.

Обсуждение

Несмотря на перспективность данной методики и первые многообещающие результаты, имеется ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Во-первых, эта методика технически сложна, так как требует прецизионного выделения сосудистых структур, при этом в отличие от стандартной резекции печени во время выполнения первого этапа хирург несет ответственность за сохранение жизнеспособности обеих долей печени.

Во-вторых, при использовании данной методики возможен ряд осложнений (интраоперационная кровопотеря, длительное желчеистечение в после­операционном периоде, нарушение белково-синтетической функции печени и т.д.), для снижения частоты которых необходима разработка профилактических мер во время операции и в послеоперационном периоде.

В-третьих, даже при быстрой гипертрофии «ремнанта» мы не можем судить о его функциональном качестве, и у ряда больных, несмотря на достаточный прирост по данным КТ, возможно развитие послеоперационной печеночной недостаточности.

Дискутабельным остается вопрос о показаниях и противопоказаниях к использованию данной методики.

Таким образом, несмотря на новизну данной методики и множество невыясненных вопросов, мы считаем, что на сегодняшний день данная процедура является единственным способом, который приводит к быстрому росту печени и дает возможность безопасно выполнить хирургическое вмешательство больным, которым ранее это было невозможно сделать.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail