Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните

Релапаротомия в настоящее время довольно широко применяется в хирургии экстренной абдоминальной патологии. На протяжении трех последних десятилетий частота релапаротомий возросла в несколько раз и в настоящее время колеблется от 7 до 8% первичных вмешательств [3, 6].

Различают релапаротомию «по требованию» и релапаротомию «по программе». Показания к программированной релапаротомии определяют во время первого хирургического вмешательства, исходя из интраоперационной оценки тяжести деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости. Релапаротомия «по требованию» выполняется в экстренном порядке в случае неблагоприятного течения перитонита, несмотря на, казалось бы, эффективную операцию и массивную разнонаправленную терапию [2].

В ряде случаев при благоприятном прогнозе течение перитонита внезапно приобретает отрицательную динамику. Релапаротомию в такой ситуации не всегда возможно применить своевременно - иногда это состояние расценивают как ухудшение, связанное с соматическим фоном пациента и его возрастом, особенно при отсутствии патологического отделяемого по дренажам. Именно в таких ситуациях возникает необходимость использовать объективные методы, позволяющие выполнить релапаротомию «по требованию» в ранние сроки [5].

В настоящее время релапаротомию «по требованию» осуществляют, опираясь на прогностический индекс релапаротомии (ПИР), который был предложен J. Pusajo и соавт. в 1993 г. [1, 4]. Однако для адекватной оценки всех критериев ПИР, зачастую субъективных (боль в животе спустя 48 ч после операции, которую должен оценить больной), требуется 4 сут.

Таким образом, существует необходимость разработки новых способов определения показаний к релапаротомии «по требованию».

Ретроспективно было исследовано 40 случаев распространенного перитонита (РП) у больных, находившихся на лечении в ГКБ №4 Перми с 2011 по 2013 г. по поводу различной острой абдоминальной хирургической патологии (перфоративные язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость различной этиологии, травмы живота и другие).

С целью определения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при РП использовали «шкалу динамической оценки органной дисфункции» (ШДООД). Наличие 7 и более баллов по данной шкале достоверно свидетельствует об имеющемся СПОН. Шкала (см. таблицу) позволяет проводить оценку состояния больного по 6 системам и органам, имеет максимальную сумму баллов 24 (аналог шкалы SOFA, свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600055 от 13.11.2006).

Оценка тяжести состояния больных по количеству баллов в 1, 2-е и 3-и сутки после операции подвергали трендовому анализу при помощи программы Microsoft Office Excel. Такой анализ позволял оценить динамику эффективности лечения.

Для определения необходимости релапаро­томии (в течение произвольно взятых трех смежных суток после операции) использовали оценку прироста количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам в сочетании с определением в крови количества палочкоядерных нейтрофилов (заявка на патент №2013120439 от 30.04.2013).

Если абсолютный прирост баллов ШДООД на третьи сутки более чем на 100% превышал абсолютный прирост баллов вторых суток и при этом в общем анализе крови выявляли 20% и более палочко­ядерных форм лейкоцитов - определяли необходимость релапаротомии. Помимо этого, в сравнительном аспекте нами использовался ПИР.

Из 40 больных распространенным перитонитом 20 человек составили основную группу (средний возраст 57,2±6,2 года) и 20 человек - группу сравнения (средний возраст 56,4±8,8 года).

На 1-е сутки после операции тяжесть больных была сопоставима по значимым критериям: баллы шкалы SAPS (р=0,93, r=0), баллы ШДООД (р=0,77, r=0,00007), баллы индекса Мангейма (р=0,99, r=0), критерии SIRS (р=0,67, r=0,001327).

У всех больных РП при трендовом анализе баллов ШДООД была определена кривая полиномиального типа (см. рисунок).

Во всех 40 случаях получен коэффициент аппроксимации (R²), равный 1,0, который свидетельствует о достоверности распределения полученных данных.

Клиническая интерпретация динамики полиорганной недостаточности представляется нам следующим образом.

Стадия оживления отражает прогрессирова-­ние полиорганной недостаточности с ускорением.

При этом отмечается прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам более чем на 100%. Термин «оживление» не отражает клинический смысл этого состояния. Целесообразно эту стадию назвать «стадией возникновения и развития полиорганной недостаточности».

Стадия подъема характеризует начало ответа организма на повреждение органов и систем и замедление процессов СПОН. Прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадией замедления развития полиорганной недостаточности».

Стадия спада выявляет начало процесса выздоровления и прогрессирующее уменьшение явлений полиорганной недостаточности. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - более чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадия регрессии полиорганной недостаточности».

Стадия депрессии отражает процесс замедления регрессии полиорганной недостаточности, связанный либо с восстановлением функций органов, либо с подготовкой ко «второй волне» СПОН. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «заключительной стадией полиорганной недостаточности». Стадия имеет двоякое значение: во-первых, она может отражать восстановление функций органов и систем, во-вторых, - указывать на начало новой волны СПОН. Поэтому, если отсутствует клиническое подтверждение стабилизации состояния больного, необходимо продолжать мониторинг полиорганной недостаточности.

Таким образом, скорость динамики полиорганной недостаточности во времени различна.

У всех 20 больных основной группы ретроспективного анализа выполнена релапаротомия в различные сроки от операции (от 3 сут). Больные группы сравнения не подвергались релапаротомии, но имели изначально сопоставимую тяжесть состояния с пациентами основной группы. У всех 40 пациентов присутствовал СПОН.

Показания к релапаротомии в основной группе по ПИР выявлены у 11 (55%) больных, по предлагаемой методике - у 18 (90%). В группе сравнения по ПИР - у 2 (10%) и по предложенному способу - у 4 (20%) пациентов соответственно. Критерием Фишера достоверного различия в состоянии больных обеих групп по ПИР (F=1,3958, р=0,1035) и предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии (F=1,0421, р=0,4903) не выявлено.

В результате чувствительность ПИР составила 0,55, а предложенного способа определения релапаротомии - 0,9. Специфичность оказалась несколько выше у ПИР: соответственно 0,9 и 0,8.

Положительный прогноз для жизни определяли у больных, имевших стадию регресса или заключительную стадию полиорганной недостаточности, определенную в первые 3 сут после операции. Отрицательный прогноз - при выявлении стадии возникновения и развития или замедления развития полиорганной недостаточности.

В основной группе прогнозируемая летальность составила 95%. Реально погибли 10 (50%) больных. Следовательно, своевременно выполненная релапаротомия позволила сохранить жизнь 45% больных.

В группе сравнения прогнозировали летальность у 30% пациентов, реально погибли 5 (25%).

В целом лечение больных группы сравнения оказалось также эффективным. Однако у всех 5 умерших больных имели место нарастающие явления СПОН.

Возникает вопрос - была ли им показана релапаротомия? Исходя из данных ПИР, релапаротомия была показана 2 (10%) больным, однако они погибли на 3-и сутки от операции (когда ПИР достоверно можно определить только через 96 ч). На 2-е сутки показаний к релапаротомии по ПИР у этих пациентов не было. По предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии они были выявлены у 3 (15%) пациентов.

Поскольку анализ проводили ретроспективно, не было возможности повлиять на решение лечащего врача в плане рекомендации к релапаротомии. Был ли шанс на выздоровление у 3 больных с установленными (по предложенному способу) показаниями к релапаротомии, остается неизвестным. Во всяком случае, прогноз для их жизни был крайне неблагоприятный (стадия возникновения и развития полиорганной недостаточности). Все трое погибли на 3-4-е сутки от операции.

Кроме описанной возможности прогнозировать исход РП и определять показания к релапаротомии в течение первых 3-х суток после операции, существует вариант оценки динамики СПОН в течение суток (1-е или 2-е сутки после операции). Для этого необходимо через равное количество времени в течение 1-х (или 2-х) суток, а это 8 ч, оценивать баллы полиорганной недостаточности. После определения баллов следует подвергнуть их трендовому анализу, аналогично как на 1-е, 2-е и 3-и сутки. В результате получим прогноз в течение выбранных суток.

Совершенно очевидно, что у больных тяжелыми формами РП следует усилить мониторинг СПОН в течение первых 3-х суток после операции.

Таким образом, течение полиорганной недостаточности при РП неоднородно по скорости развития и регрессии. Выделены 4 стадии полиорганной недостаточности: а) возникновение и развитие полиорганной недостаточности; б) замедление развития; в) регрессия; г) заключительная. Необходим тщательный мониторинг динамики полиорганной недостаточности при распространенном перитоните в течение первых 3-х суток после операции (оценка данных до 3 раз в сутки). Эффективность лечения РП в послеоперационном периоде целесо­образно оценивать трендовым анализом баллов полиорганной недостаточности. При сочетании нарастания признаков интоксикации (уровень палочкоядерных лейкоцитов в крови более 20%) и выявлении стадии возникновения и развития полиорганной недостаточности показана релапаротомия и санация брюшной полости. Предложенный способ определения показания к релапаротомии является объективным, достоверно пригодным инструментом и позволяет определиться с тактикой в более ранние сроки.