Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сандаков П.Я.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Старикова А.И.

Городская клиническая больница №4, Пермь

Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните

Авторы:

Сандаков П.Я., Старикова А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4): 16‑19

Просмотров: 3321

Загрузок: 70

Как цитировать:

Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4):16‑19.
Sandakov PIa, Starikova AI. Decision of the indications for relaparotomy in case of widespread peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(4):16‑19. (In Russ.).

?>

Введение

Релапаротомия в настоящее время довольно широко применяется в хирургии экстренной абдоминальной патологии. На протяжении трех последних десятилетий частота релапаротомий возросла в несколько раз и в настоящее время колеблется от 7 до 8% первичных вмешательств [3, 6].

Различают релапаротомию «по требованию» и релапаротомию «по программе». Показания к программированной релапаротомии определяют во время первого хирургического вмешательства, исходя из интраоперационной оценки тяжести деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости. Релапаротомия «по требованию» выполняется в экстренном порядке в случае неблагоприятного течения перитонита, несмотря на, казалось бы, эффективную операцию и массивную разнонаправленную терапию [2].

В ряде случаев при благоприятном прогнозе течение перитонита внезапно приобретает отрицательную динамику. Релапаротомию в такой ситуации не всегда возможно применить своевременно - иногда это состояние расценивают как ухудшение, связанное с соматическим фоном пациента и его возрастом, особенно при отсутствии патологического отделяемого по дренажам. Именно в таких ситуациях возникает необходимость использовать объективные методы, позволяющие выполнить релапаротомию «по требованию» в ранние сроки [5].

В настоящее время релапаротомию «по требованию» осуществляют, опираясь на прогностический индекс релапаротомии (ПИР), который был предложен J. Pusajo и соавт. в 1993 г. [1, 4]. Однако для адекватной оценки всех критериев ПИР, зачастую субъективных (боль в животе спустя 48 ч после операции, которую должен оценить больной), требуется 4 сут.

Таким образом, существует необходимость разработки новых способов определения показаний к релапаротомии «по требованию».

Материал и методы

Ретроспективно было исследовано 40 случаев распространенного перитонита (РП) у больных, находившихся на лечении в ГКБ №4 Перми с 2011 по 2013 г. по поводу различной острой абдоминальной хирургической патологии (перфоративные язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость различной этиологии, травмы живота и другие).

С целью определения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при РП использовали «шкалу динамической оценки органной дисфункции» (ШДООД). Наличие 7 и более баллов по данной шкале достоверно свидетельствует об имеющемся СПОН. Шкала (см. таблицу) позволяет проводить оценку состояния больного по 6 системам и органам, имеет максимальную сумму баллов 24 (аналог шкалы SOFA, свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600055 от 13.11.2006).

Оценка тяжести состояния больных по количеству баллов в 1, 2-е и 3-и сутки после операции подвергали трендовому анализу при помощи программы Microsoft Office Excel. Такой анализ позволял оценить динамику эффективности лечения.

Для определения необходимости релапаро­томии (в течение произвольно взятых трех смежных суток после операции) использовали оценку прироста количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам в сочетании с определением в крови количества палочкоядерных нейтрофилов (заявка на патент №2013120439 от 30.04.2013).

Если абсолютный прирост баллов ШДООД на третьи сутки более чем на 100% превышал абсолютный прирост баллов вторых суток и при этом в общем анализе крови выявляли 20% и более палочко­ядерных форм лейкоцитов - определяли необходимость релапаротомии. Помимо этого, в сравнительном аспекте нами использовался ПИР.

Результаты исследования

Из 40 больных распространенным перитонитом 20 человек составили основную группу (средний возраст 57,2±6,2 года) и 20 человек - группу сравнения (средний возраст 56,4±8,8 года).

На 1-е сутки после операции тяжесть больных была сопоставима по значимым критериям: баллы шкалы SAPS (р=0,93, r=0), баллы ШДООД (р=0,77, r=0,00007), баллы индекса Мангейма (р=0,99, r=0), критерии SIRS (р=0,67, r=0,001327).

У всех больных РП при трендовом анализе баллов ШДООД была определена кривая полиномиального типа (см. рисунок).

Рисунок 1. Кривая полиномиального типа.
Функция такого рода характерна и широко используется для оценки цикла экономического развития (цикл Кондратьева), у которого выделяют 4 стадии: оживление, подъем, спад и депрессия [5].

Во всех 40 случаях получен коэффициент аппроксимации (R2), равный 1,0, который свидетельствует о достоверности распределения полученных данных.

Клиническая интерпретация динамики полиорганной недостаточности представляется нам следующим образом.

Стадия оживления отражает прогрессирова-­ние полиорганной недостаточности с ускорением.

При этом отмечается прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам более чем на 100%. Термин «оживление» не отражает клинический смысл этого состояния. Целесообразно эту стадию назвать «стадией возникновения и развития полиорганной недостаточности».

Стадия подъема характеризует начало ответа организма на повреждение органов и систем и замедление процессов СПОН. Прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадией замедления развития полиорганной недостаточности».

Стадия спада выявляет начало процесса выздоровления и прогрессирующее уменьшение явлений полиорганной недостаточности. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - более чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадия регрессии полиорганной недостаточности».

Стадия депрессии отражает процесс замедления регрессии полиорганной недостаточности, связанный либо с восстановлением функций органов, либо с подготовкой ко «второй волне» СПОН. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам - менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «заключительной стадией полиорганной недостаточности». Стадия имеет двоякое значение: во-первых, она может отражать восстановление функций органов и систем, во-вторых, - указывать на начало новой волны СПОН. Поэтому, если отсутствует клиническое подтверждение стабилизации состояния больного, необходимо продолжать мониторинг полиорганной недостаточности.

Таким образом, скорость динамики полиорганной недостаточности во времени различна.

У всех 20 больных основной группы ретроспективного анализа выполнена релапаротомия в различные сроки от операции (от 3 сут). Больные группы сравнения не подвергались релапаротомии, но имели изначально сопоставимую тяжесть состояния с пациентами основной группы. У всех 40 пациентов присутствовал СПОН.

Показания к релапаротомии в основной группе по ПИР выявлены у 11 (55%) больных, по предлагаемой методике - у 18 (90%). В группе сравнения по ПИР - у 2 (10%) и по предложенному способу - у 4 (20%) пациентов соответственно. Критерием Фишера достоверного различия в состоянии больных обеих групп по ПИР (F=1,3958, р=0,1035) и предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии (F=1,0421, р=0,4903) не выявлено.

В результате чувствительность ПИР составила 0,55, а предложенного способа определения релапаротомии - 0,9. Специфичность оказалась несколько выше у ПИР: соответственно 0,9 и 0,8.

Положительный прогноз для жизни определяли у больных, имевших стадию регресса или заключительную стадию полиорганной недостаточности, определенную в первые 3 сут после операции. Отрицательный прогноз - при выявлении стадии возникновения и развития или замедления развития полиорганной недостаточности.

В основной группе прогнозируемая летальность составила 95%. Реально погибли 10 (50%) больных. Следовательно, своевременно выполненная релапаротомия позволила сохранить жизнь 45% больных.

В группе сравнения прогнозировали летальность у 30% пациентов, реально погибли 5 (25%).

В целом лечение больных группы сравнения оказалось также эффективным. Однако у всех 5 умерших больных имели место нарастающие явления СПОН.

Возникает вопрос - была ли им показана релапаротомия? Исходя из данных ПИР, релапаротомия была показана 2 (10%) больным, однако они погибли на 3-и сутки от операции (когда ПИР достоверно можно определить только через 96 ч). На 2-е сутки показаний к релапаротомии по ПИР у этих пациентов не было. По предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии они были выявлены у 3 (15%) пациентов.

Поскольку анализ проводили ретроспективно, не было возможности повлиять на решение лечащего врача в плане рекомендации к релапаротомии. Был ли шанс на выздоровление у 3 больных с установленными (по предложенному способу) показаниями к релапаротомии, остается неизвестным. Во всяком случае, прогноз для их жизни был крайне неблагоприятный (стадия возникновения и развития полиорганной недостаточности). Все трое погибли на 3-4-е сутки от операции.

Кроме описанной возможности прогнозировать исход РП и определять показания к релапаротомии в течение первых 3-х суток после операции, существует вариант оценки динамики СПОН в течение суток (1-е или 2-е сутки после операции). Для этого необходимо через равное количество времени в течение 1-х (или 2-х) суток, а это 8 ч, оценивать баллы полиорганной недостаточности. После определения баллов следует подвергнуть их трендовому анализу, аналогично как на 1-е, 2-е и 3-и сутки. В результате получим прогноз в течение выбранных суток.

Совершенно очевидно, что у больных тяжелыми формами РП следует усилить мониторинг СПОН в течение первых 3-х суток после операции.

Таким образом, течение полиорганной недостаточности при РП неоднородно по скорости развития и регрессии. Выделены 4 стадии полиорганной недостаточности: а) возникновение и развитие полиорганной недостаточности; б) замедление развития; в) регрессия; г) заключительная. Необходим тщательный мониторинг динамики полиорганной недостаточности при распространенном перитоните в течение первых 3-х суток после операции (оценка данных до 3 раз в сутки). Эффективность лечения РП в послеоперационном периоде целесо­образно оценивать трендовым анализом баллов полиорганной недостаточности. При сочетании нарастания признаков интоксикации (уровень палочкоядерных лейкоцитов в крови более 20%) и выявлении стадии возникновения и развития полиорганной недостаточности показана релапаротомия и санация брюшной полости. Предложенный способ определения показания к релапаротомии является объективным, достоверно пригодным инструментом и позволяет определиться с тактикой в более ранние сроки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail