Больные с внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК) и опухолями центральной нервной системы (ЦНС) занимают одно из ведущих мест по частоте венозных тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, разделяя лидерство лишь с больными после ортопедических операций (протезирование коленного и тазобедренного суставов) и с переломами длинных трубчатых костей [3, 6, 9]. Частота венозных тромбозов у больных с внутримозговой гематомой, травмой и опухолями спинного/головного мозга может достигать 75%, при этом у 11-50% больных течение основного заболевания осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [1, 4].

Высокая частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных с ВЧК и опухолями ЦНС обусловлена наличием множества факторов риска развития данного осложнения, основными из которых являются парезы и плегии конечностей, пол, пожилой и старческий возраст, длительный постельный режим, гормональная терапия, высокие показатели D-димеров, гиперкоагуляционное состояние и др. [4, 5, 8].

Помимо этого, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2012 г., нейрохирургические вмешательства относятся к большим операциям и являются фактором риска развития венозных тромбозов и ТЭЛА. Больные с заболеваниями периферической и центральной нервной системы, сопровождающимися обездвиженностью или длительным постельным режимом, с тяжелой черепно-мозговой травмой и/или травмой спинного мозга, а также больные с острым нарушением мозгового кровообращения и глубоким парезом или плегией относятся к группе с умеренным и высоким риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при этом риск возникновения ВТЭО может иметь место в 80% наблюдений [2].

Основная проблема в лечении и профилактике ВТЭО у нейрохирургических и неврологических больных заключается в том, что раннее применение гепаринопрофилактики связано с риском рецидива кровоизлияния в зоне первичной внутричерепной гематомы, тогда как позднее назначение прямых антикоагулянтов приводит к резкому повышению частоты венозных тромбозов и фатальной ТЭЛА [7].

В связи с изложенным основными целями данной работы явились определение частоты развития ВТЭО у оперированных и неоперированных нейрохирургических больных, а также сравнение безопасности и эффективности различных схем гепаринопрофилактики ВТЭО.

В работе проведен анализ результатов диагностики и лечения 248 больных с ВЧК различной этио­логии. Наиболее частой причиной ВЧК было острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу - у 140 (56,5%) больных, реже - нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние на фоне разрывов артериальных аневризм или без таковых - у 62 (25%), черепно-мозговая травма с формированием внутричерепных гематом различной локализации - у 29 (11,7%) и кровоизлияния в опухоли головного или спинного мозга - у 17 (6,8%) больных. Мужчин было 54%, женщин - 46%.

Все 248 больных с ВЧК были разделены на две группы, принципом разделения явилось выполнение оперативного лечения (n=89) или отказ от него (n=159). Спектр хирургических вмешательств в группе больных, перенесших оперативное лечение, представлен в табл. 1.

Наиболее часто (у 62 из 89 больных) в группе оперированных выполняли хирургическое вмешательство большого объема в виде краниотомии с последующим удалением внутричерепных и внутримозговых гематом, клипированием артериальных аневризм, удалением опухолей и иссечением артериовенозной мальформации.

Обе группы (оперированные и неоперированные больные) по возрасту, полу, объему внутримозговой гематомы, исходному уровню сознания по шкале комы Глазго и соотношению назначенного нефракционированного и низкомолекулярного гепарина в качестве профилактики ВТЭО были сопоставимы.

Алгоритм диагностики венозных тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены был следующим: всем больным с ВЧК выполняли ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей в 1-е сутки с момента поступления, затем исследование повторяли каждые 7 дней. В случае оперативного лечения вены нижних конечностей исследовали в 1-е послеоперационные сутки, далее исследование также повторяли еженедельно. При клиническом подозрении на ТЭЛА осуществляли лабораторный скрининг (определяли показатели D-димеров), инструментальное обследование в объеме эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии легких.

Общая частота тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены составила 24,6% (возникли у 61 из 248 больных), наиболее часто (86,9%) тромб локализовался в глубоких венах голени, реже (13,1%) - в проксимальных сосудах. В большинстве наблюдений (87%) тромбоз был асимптомным и являлся находкой при первичном или этапном ультразвуковом исследовании. Основной локализацией тромбов явились суральные синусы голени (60,7%), менее часто - малоберцовые (9,8%) и большеберцовые (6,6%) вены.

Сравнительные данные о частоте ВТЭО у оперированных и неоперированных больных представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, ни по частоте фатальной и нефатальной ТЭЛА, ни по общей частоте тромбоэмболических осложнений достоверной разницы отмечено не было, однако при сравнительном анализе частоты тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены их регистрировалось достоверно больше у оперированных больных - 37,1% против 17,6% у неоперированных (p=0,008), что позволяет считать оперативное лечение важным фактором риска, приводящим к развитию венозных тромбозов.

Данный факт был подтвержден статистически: с помощью программы IBM SPSS 18 for Windows (SPSS Inc., USA) более 30 клинико-лабораторных параметров 248 больных с ВЧК были включены в однофакторный дисперсионный анализ, при этом среди множества факторов именно оперативное лечение (p=0,0001) показало достоверную значимость. В дальнейшем многофакторный дисперсионный анализ продемонстрировал, что нейрохирургическое вмешательство является независимым предиктором развития венозных тромбозов у больных с внутричерепными гематомами (p=0,0001).

Были проанализированы эффективность и безопасность различных режимов гепаринопрофилактики (ГПФ) у больных с ВЧК: ранней (начало на 2-4-е сутки от момента кровоизлияния) и поздней (начало на 5-е сутки развития внутричерепной гематомы и позднее).

Результаты использования различных режимов ГПФ представлены в табл. 3.

В группе оперированных больных ранняя ГПФ не привела к снижению частоты венозных тромбозов, в то время как в группе без оперативного вмешательства ранняя ГПФ продемонстрировала большее, хотя и недостоверное, преимущество перед поздним назначением прямых антикоагулянтов: 13,1% против 21,7% (p=0,1). Основным результатом раннего введения профилактических доз гепарина в группе оперированных больных явилось отсутствие фатальной ТЭЛА: 0 против 9,1% (p=0,002).

Таким образом, общая частота венозных тромбозов у больных с внутричерепными кровоизлияниями и опухолями ЦНС составляет 24,6%.

Оперативное лечение нейрохирургических больных - независимый предиктор возникновения тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены.

Суральные вены являются основной локализацией венозных тромбов и источником ТЭЛА.

Частота венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных больных достоверно выше, чем у больных без операций, - 37,1% против 17,6% (р=0,008), при этом ТЭЛА явилась причиной смерти 4,5% оперированных.

Раннее введение гепарина (2-4-е сутки с момента возникновения внутричерепного кровоизлияния) - эффективно и безопасно для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.