Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрипун А.И.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Алимов А.Н.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Прямиков А.Д.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Миронков А.Б.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Асратян С.А.

Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения Москвы

Горшков К.М.

Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения Москвы

Латонов В.В.

Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Абашин М.В.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с внутричерепными кровоизлияниями и опухолями центральной нервной системы

Авторы:

Хрипун А.И., Алимов А.Н., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Асратян С.А., Горшков К.М., Латонов В.В., Абашин М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3): 49‑52

Просмотров: 286

Загрузок: 3

Как цитировать:

Хрипун А.И., Алимов А.Н., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Асратян С.А., Горшков К.М., Латонов В.В., Абашин М.В. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с внутричерепными кровоизлияниями и опухолями центральной нервной системы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3):49‑52.
Khripun AI, Alimov AN, Priamikov AD, Mironkov AB, Asratian SA, Gorshkov KM, Latonov VV, Abashin MV. Venous thromboembolic complications in patients with intracranial hemorrhage and tumors of the central nervous system. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(3):49‑52. (In Russ.).

?>

Введение

Больные с внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК) и опухолями центральной нервной системы (ЦНС) занимают одно из ведущих мест по частоте венозных тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, разделяя лидерство лишь с больными после ортопедических операций (протезирование коленного и тазобедренного суставов) и с переломами длинных трубчатых костей [3, 6, 9]. Частота венозных тромбозов у больных с внутримозговой гематомой, травмой и опухолями спинного/головного мозга может достигать 75%, при этом у 11-50% больных течение основного заболевания осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [1, 4].

Высокая частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных с ВЧК и опухолями ЦНС обусловлена наличием множества факторов риска развития данного осложнения, основными из которых являются парезы и плегии конечностей, пол, пожилой и старческий возраст, длительный постельный режим, гормональная терапия, высокие показатели D-димеров, гиперкоагуляционное состояние и др. [4, 5, 8].

Помимо этого, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2012 г., нейрохирургические вмешательства относятся к большим операциям и являются фактором риска развития венозных тромбозов и ТЭЛА. Больные с заболеваниями периферической и центральной нервной системы, сопровождающимися обездвиженностью или длительным постельным режимом, с тяжелой черепно-мозговой травмой и/или травмой спинного мозга, а также больные с острым нарушением мозгового кровообращения и глубоким парезом или плегией относятся к группе с умеренным и высоким риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при этом риск возникновения ВТЭО может иметь место в 80% наблюдений [2].

Основная проблема в лечении и профилактике ВТЭО у нейрохирургических и неврологических больных заключается в том, что раннее применение гепаринопрофилактики связано с риском рецидива кровоизлияния в зоне первичной внутричерепной гематомы, тогда как позднее назначение прямых антикоагулянтов приводит к резкому повышению частоты венозных тромбозов и фатальной ТЭЛА [7].

В связи с изложенным основными целями данной работы явились определение частоты развития ВТЭО у оперированных и неоперированных нейрохирургических больных, а также сравнение безопасности и эффективности различных схем гепаринопрофилактики ВТЭО.

Материал и методы

В работе проведен анализ результатов диагностики и лечения 248 больных с ВЧК различной этио­логии. Наиболее частой причиной ВЧК было острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу - у 140 (56,5%) больных, реже - нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние на фоне разрывов артериальных аневризм или без таковых - у 62 (25%), черепно-мозговая травма с формированием внутричерепных гематом различной локализации - у 29 (11,7%) и кровоизлияния в опухоли головного или спинного мозга - у 17 (6,8%) больных. Мужчин было 54%, женщин - 46%.

Все 248 больных с ВЧК были разделены на две группы, принципом разделения явилось выполнение оперативного лечения (n=89) или отказ от него (n=159). Спектр хирургических вмешательств в группе больных, перенесших оперативное лечение, представлен в табл. 1.

Наиболее часто (у 62 из 89 больных) в группе оперированных выполняли хирургическое вмешательство большого объема в виде краниотомии с последующим удалением внутричерепных и внутримозговых гематом, клипированием артериальных аневризм, удалением опухолей и иссечением артериовенозной мальформации.

Обе группы (оперированные и неоперированные больные) по возрасту, полу, объему внутримозговой гематомы, исходному уровню сознания по шкале комы Глазго и соотношению назначенного нефракционированного и низкомолекулярного гепарина в качестве профилактики ВТЭО были сопоставимы.

Алгоритм диагностики венозных тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены был следующим: всем больным с ВЧК выполняли ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей в 1-е сутки с момента поступления, затем исследование повторяли каждые 7 дней. В случае оперативного лечения вены нижних конечностей исследовали в 1-е послеоперационные сутки, далее исследование также повторяли еженедельно. При клиническом подозрении на ТЭЛА осуществляли лабораторный скрининг (определяли показатели D-димеров), инструментальное обследование в объеме эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии легких.

Результаты

Общая частота тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены составила 24,6% (возникли у 61 из 248 больных), наиболее часто (86,9%) тромб локализовался в глубоких венах голени, реже (13,1%) - в проксимальных сосудах. В большинстве наблюдений (87%) тромбоз был асимптомным и являлся находкой при первичном или этапном ультразвуковом исследовании. Основной локализацией тромбов явились суральные синусы голени (60,7%), менее часто - малоберцовые (9,8%) и большеберцовые (6,6%) вены.

Сравнительные данные о частоте ВТЭО у оперированных и неоперированных больных представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, ни по частоте фатальной и нефатальной ТЭЛА, ни по общей частоте тромбоэмболических осложнений достоверной разницы отмечено не было, однако при сравнительном анализе частоты тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены их регистрировалось достоверно больше у оперированных больных - 37,1% против 17,6% у неоперированных (p=0,008), что позволяет считать оперативное лечение важным фактором риска, приводящим к развитию венозных тромбозов.

Данный факт был подтвержден статистически: с помощью программы IBM SPSS 18 for Windows (SPSS Inc., USA) более 30 клинико-лабораторных параметров 248 больных с ВЧК были включены в однофакторный дисперсионный анализ, при этом среди множества факторов именно оперативное лечение (p=0,0001) показало достоверную значимость. В дальнейшем многофакторный дисперсионный анализ продемонстрировал, что нейрохирургическое вмешательство является независимым предиктором развития венозных тромбозов у больных с внутричерепными гематомами (p=0,0001).

Были проанализированы эффективность и безопасность различных режимов гепаринопрофилактики (ГПФ) у больных с ВЧК: ранней (начало на 2-4-е сутки от момента кровоизлияния) и поздней (начало на 5-е сутки развития внутричерепной гематомы и позднее).

Результаты использования различных режимов ГПФ представлены в табл. 3.

В группе оперированных больных ранняя ГПФ не привела к снижению частоты венозных тромбозов, в то время как в группе без оперативного вмешательства ранняя ГПФ продемонстрировала большее, хотя и недостоверное, преимущество перед поздним назначением прямых антикоагулянтов: 13,1% против 21,7% (p=0,1). Основным результатом раннего введения профилактических доз гепарина в группе оперированных больных явилось отсутствие фатальной ТЭЛА: 0 против 9,1% (p=0,002).

Таким образом, общая частота венозных тромбозов у больных с внутричерепными кровоизлияниями и опухолями ЦНС составляет 24,6%.

Оперативное лечение нейрохирургических больных - независимый предиктор возникновения тромбозов в сосудах бассейна нижней полой вены.

Суральные вены являются основной локализацией венозных тромбов и источником ТЭЛА.

Частота венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных больных достоверно выше, чем у больных без операций, - 37,1% против 17,6% (р=0,008), при этом ТЭЛА явилась причиной смерти 4,5% оперированных.

Раннее введение гепарина (2-4-е сутки с момента возникновения внутричерепного кровоизлияния) - эффективно и безопасно для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail