Несмотря на значительный мировой опыт тораколапароскопических операций на пищеводе, внедрение этого направления хирургии в российских клиниках идет крайне медленно. Это обусловлено не только технической сложностью таких вмешательств и необходимостью всестороннего понимания самой проблемы, но и нередко нежеланием освоения непривычных эндовидеохирургических навыков. Тем не менее минимальная травма брюшной и особенно грудной стенок способствует снижению числа легочных и раневых осложнений, что в сочетании с другими общеизвестными преимуществами миниинвазивной операции делает этот способ достойной альтернативой традиционному вмешательству и позволяет надеяться на более активное его распространение в будущем.

Впервые в 1995 г. A. DePaula и соавт. [3] сообщили о 12 выполненных экстирпациях пищевода у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями. Мобилизацию пищевода авторы осуществляли лапароскопическим способом, пищеводно-желудочный анастомоз формировали на шее. Первую торакоскопическую мобилизацию пищевода с анастомозом на шее выполнил J. Luketich и соавт. [6] в 1998 г. Полностью тораколапароскопическое вмешательство на пищеводе с формированием внутриплеврального анастомоза впервые выполнили D. Watson и соавт. [13] в 1999 г.

В настоящее время во всем мире отмечается ежегодная устойчивая тенденция к увеличению количества миниинвазивных операций на пищеводе. Так, в Великобритании, с 1996 по 2009 г. выполнено 18 673 эзофагэктомий [5]. При этом в 1996 г. количество тораколапароскопических вмешательств составило всего 0,6%, в 2007 - 16%, в 2009 г. - уже 24,7% [7, 12].

Вместе с тем количество работ, в которых авторы сообщают о полностью тораколапароскопическом выполнении операций на пищеводе, остается небольшим. Так, E. Schumer и соавт. [10], G. Sgourakis и соавт. [11] и S. Biere и соавт. [2] изучили данные о миниинвазивных операциях на пищеводе, полученные из трех источников: Medline, Embase, Cochrane. Полностью миниинвазивный доступ был соблюден у 70, 103 и 96 больных соответственно.

Учитывая изложенное, можно сделать заключение, что мировой опыт выполнения резекции и экстирпации пищевода с одномоментной пластикой недостаточен для определения показаний, противопоказаний, разработки технических стандартов операций при раке и доброкачественных стриктурах пищевода.

Цель исследования - анализ технических особенностей выполнения одномоментных тораколапароскопических операций.

С ноября 2011 г. по март 2014 г. полностью тораколапароскопическим способом выполнено 14 операций на пищеводе (11 экстирпаций и 3 субтотальные резекции). Средний возраст больных составил 56 лет (от 27 до 67 лет). У 10 больных показаниями к операциям стали доброкачественные заболевания пищевода: кардиоспазм IV стадии (у 2), пептическая стриктура (у 6), ожоговая стриктура (у 2). По поводу рака пищевода оперированы 4 больных: рак средней трети был у 1, рак нижней трети пищевода - у 3. После проведения неоадъювантной химиолучевой терапии оперированы 2 больных. Трое больных ранее перенесли операции разного объема из лапаротомного доступа: формирование гастростомы, фундопликация по Ниссену и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. У последнего больного после операции сформировались наружные дуоденальный и желчный свищи, что потребовало длительного лечения. У больного с кардио­спазмом IV стадии к моменту операции в пищеводе находилось 3 стента вплоть до шейного отдела. В 2 наблюдениях на этапе подготовки к операции проводили сеансы бужирования пищевода и у 2 больных через зону сужения устанавливали зонды для энтерального питания. Коррекцию питательного статуса осуществляли у всех больных с дисфагией.

В ходе вмешательств использовали ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon ndo Surgery, Великобритания), аппарат биполярной коагуляции LigaSure, монополярную коагуляцию, линейные степлеры EndoGIA 30, 45 и 60 мм, клипаппликаторы.

В 8 наблюдениях этот этап операции выполняли в положении больного на левом боку. На рис. 1 показано расположение хирурга и ассистентов, метод введения троакаров.

После установки 4 троакаров диаметром 10 мм (2) и 5 мм (2) для улучшения визуализации и удобства работы хирургов в процессе операции изменяли положение операционного стола.

В 6 наблюдениях больных укладывали на живот (prone position). У 5 из них использовали 3 троакара (диаметром 10 мм (1) и 5 мм (2)), у 1 больного 4 троакара (диаметром 10 мм (1) и 5 мм (3)).

С помощью аппарата Endo GIA-30 (белая кассета) непарную вену пересекали.

Пищевод циркулярно выделяли на уровне средней трети и брали на держалку, за которую осуществляли тракцию. Пищеводные ветви бронхиальных артерий и грудной аорты пересекали гармоническим скальпелем либо ножницами после клипирования сосудов. Пищевод последовательно отделяли от трахеи, перикарда и грудного отдела аорты вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 2 и 3).

Пищевод пересекали в куполе плевральной полости с помощью аппарата Endo GIA-45 (фиолетовая или синяя кассета).

Больного укладывали в положение на спине с разведенными ногами. Инсуффляцию газа в брюшную полость осуществляли через иглу Вереша, введенную параумбиликально, в месте установки первого троакара. Давление в брюшной полости удерживали на уровне 14 мм рт.ст. Дополнительно 4 троакара устанавливали веерообразно, по 2 с обеих сторон от первого. Оперирующий хирург располагался между ног больного, ассистенты - по обе стороны от больного (рис. 4).

Круглую связку печени фиксировали к передней брюшной стенке с помощью нити, которую завязывали на марлевом шарике на коже. Таким образом, создавали доступ в подпеченочное пространство. С помощь печеночного ретрактора Nathanson смещали II и III сегменты печени вправо, открывая доступ к пищеводу.

Начиная от средней трети желудка, пересекали желудочно-ободочную связку ультразвуковым скаль­пелем Harmonic по направлению к пилорическому отделу желудка. Правые желудочно-сальниковые сосуды сохраняли на всем протяжении. Для большей подвижности желудочной трубки выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Мобилизацию начинали с рассечения заднего листка брюшины ультразвуковым скальпелем Harmonic от печеночно-двенадцатиперстной связки по краю нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки вплоть до ее нижнего изгиба и далее забрюшинно, под корнем мезоколон до связки Трейтца. Далее продолжали мобилизацию желудка по большой кривизне по направлению к селезенке. При этом пересекали у основания левую желудочно-сальниковую артерию, короткие желудочные сосуды и желудочно-диафрагмальную связку. В ходе мобилизации желудка по малой кривизне старались визуализировать и сохранить правую желудочную артерию, если это не ограничивало перемещение желудочной трубки в дальнейшем. Визуализировали, клипировали и пересекали левые желудочные сосуды. Больным раком пищевода выполняли абдоминальную лимфаденэктомию. При этом удаляли лимфоузлы из гепатодуоденальной связки, вдоль общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, чревного ствола, а также паракардиальные лимфоузлы.

Формирование изоперистальтической желудочной трубки

В 9 наблюдениях изоперистальтическую желудочную трубку формировали интракорпорально с помощью линейных сшивающих степлеров Endo GIA-60 (фиолетовая кассета). Места стыков механических швов прошивали отдельными узловыми швами. В 5 наблюдениях трансплантат выкраивали экстракорпорально. Для этого отрезок пищевода с опухолью и желудком выводили на переднюю брюшную стенку через лапаротомный срединный разрез длиной 4 см, расположенный на 3 см ниже мечевидного отростка. В 2 наблюдениях для обеспечения необходимой длины потребовалось удлинение трансплантата. Для этого в антральном отделе желудка на 2 см выше привратника выполняли поперечное рассечение стенки желудка на протяжении 3 см с последующим ушиванием дефекта в продольном направлении узловыми швами в 2 ряда по методике, описанной А.Ф. Черно­усовым и соавт. [1]. Двум больным с внутриплевральными анастомозами выполнена пилоропластика.

Колоэзофагопластика левой половиной толстой кишки

У одного больного вследствие недостаточной длины желудочной трубки пластику пищевода выполнили антиперистальтическим сегментом из левой половины ободочной кишки. Необходимую длину трансплантата определяли с помощью нити. Для этого один конец нити прикладывали к углу нижней челюсти, а второй конец проецировали на пупок. Как известно, толстокишечный трансплантат такой длины используется для тотальной пластики пищевода с формированием анастомоза с глоткой. Несмотря на то что мы предполагали накладывать анастомоз с шейным отделом пищевода, формирование трансплантата сознательно осуществляли «с запасом», так как выполняли этот этап лапароскопическим доступом впервые.

Нить перемещали в брюшную полость. Один из концов нити укладывали на корень брыжейки, располагали нить по ходу a. colica media, затем по передней поверхности поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Место расположения дистального конца нити маркировали, намечая дистальный уровень резекции толстой кишки. Кровоснабжение толстокишечного трансплантата сохраняли за счет a. colica media, располагая его в антиперистальтической позиции. Для проверки надежности кровоснабжения трансплантата за счет указанной артерии с помощью сосудистых зажимов пережимали a. colica sinistra и аркаду к этой артерии, отходящей от верхней сигмовидной артерии (рис. 5).

После завершения формирования трансплантата из толстой кишки накладывали межкишечный анастомоз, желудочно-толстокишечный анастомоз и выделяли пищевод на шее. Пищевод на шее пересекали, выводили в брюшную полость. Резецированный пищевод вместе с малой кривизной желудка удаляли через разрез длиной 4 см на передней брюшной стенке.

Через разрез на шее трансмедиастинально в брюшную полость проводили зонд, к которому фиксировали апикальный конец трансплантата. Его выводили на шею и формировали эзофагоколоанастомоз отдельными узловыми швами конец в бок (рис. 6).

Внутриплевральный пищеводно-желудочный ана­­­с­­томоз во всех наблюдениях формировали циркулярным сшивающим аппаратом EEA Auto Suture (Covi­dien, USA) диаметром 21 или 25 мм в зависимости от размера желудочного стебля и пищевода (табл. 1).

Безусловно, важным является этап формирования желудочной трубки. У первых 9 больных мы его выполняли полностью интракорпорально, тогда как в последних 5 наблюдениях стали отдавать предпочтение экстракорпоральному методу. При этом мобилизованный желудок выводили из брюшной полости через разрез длиной до 4 см в эпигастральной области. Эту же минилапаротомию использовали для извлечения препарата. Это сократило продолжительность операции, обеспечивало удобство формирования желудочного трансплантата и не увеличивало травматичность операции.

В среднем продолжительность вмешательств составила 579 мин (от 305 до 710 мин), при этом мы не исключали время, затраченное на подготовку больного к следующему этапу. Медиана кровопотери составила 100 мл, средний объем - 141 мл (от 50 до 300 мл).

Гемотрансфузия во время вмешательств потребовалась одному больному вследствие предоперационной анемии. Гемодинамические и респираторные показатели во время вмешательств оставались стабильными во всех наблюдениях.

Все больные экстубированы через 4-10 ч после операции. Боли в послеоперационном периоде были не выражены, что позволяло быстро активизировать больных. Перистальтика восстанавливалась в 1-е сутки после операции. Из 14 больных у 8 послеоперационный период протекал без осложнений.

В 6 наблюдениях потребовались дополнительные вмешательства для коррекции состояния (табл. 2).

У больной 67 лет с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (два инфаркта миокарда в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения) на 14-е сутки после субтотальной резекции пищевода с формированием внутриплеврального ЭГА с помощью сшивающего аппарата диагностирована его несостоятельность. При реторакоскопии выявлен дефект анастомоза, занимающий до ⅔ полуокружности, правосторонний гнойно-фибринозный плеврит, эмпиема плевры, медиастинит. Произведены резекция ЭГА и желудочной трубки с помощью аппаратов Endo GIA-45 (фиолетовая кассета), санация и дренирование плевральной полости справа, наложена эзофагостома и лапароскопическим доступом - подвесная еюностома для питания. В послеоперационном периоде проводилась санация плевральной полости, пассивная эвакуация содержимого по дренажам. Несмотря на стабилизацию состояния, течение послеоперационного периода осложнилось развитием повторного инфаркта миокарда. Нарастающая сердечная недостаточность стала причиной смерти единственной больной на 23-и сутки послеоперационного периода. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 16 койко-дней (от 6 до 27 дней). Несостоятельность анастомоза на шее у 5 больных протекала без выраженных клинических проявлений и устранена с помощью консервативных мероприятий. В отдаленном периоде у одной больной сформировалась стриктура пищеводно-желудочного анастомоза, которая ликвидирована с помощью бужирования.

На сегодняшний день существует множество публикаций, демонстрирующих доступность и без­опасность миниинвазивных операций на пищеводе [10]. Статистически значимое уменьшение объема интраоперационной кровопотери, числа осложнений в послеоперационном периоде, продолжительности пребывания больных в реанимационном отделении и в стационаре отражено в большинстве исследований. По некоторым данным, использование миниинвазивной операции позволяет увеличить число удаляемых лимфоузлов на этапе мобилизации органа у онкологических больных [11].

К сожалению, несмотря на широкое распространение метода в мировой практике, технология его внедрения в нашей стране находится на начальном этапе. Причиной этого является непонимание хирургами ряда технических аспектов, которые могли бы помочь избежать развития нежелательных осложнений в процессе освоения метода.

Мы выполнили 14 одномоментных тораколапароскопических операций на пищеводе. В 3 наблюдениях произведены операции типа Льюиса (Ivor-Lewis). Следует отметить, что у 2 больных желудочная трубка нами была сформирована после перенесенных ранее операций на желудке - гастростомии и фундопликации по Ниссену. Это, безусловно, затрудняло мобилизацию желудка и формирование желудочной трубки. У одного больного длина желудочного трансплантата оказалась меньше необходимой, поэтому мы выполнили пластику пищевода сегментом из левой половины ободочной кишки. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли упоминания о подобных операциях, выполняемых полностью из минидоступов. Тот факт, что указанные операции были выполнены 2 больным после ранее перенесенных операций на желудке и пищеводе и 2 больным после предоперационной лучевой терапии, убедительно демонстрирует технические возможности и достоинства миниинвазивного доступа.

Обсуждая технические особенности операции, следует отметить, что в процессе накопления опыта изменялись и технические приемы выполнения разных ее этапов. Так, для мобилизации пищевода 6 больных укладывали на живот с отведенной кверху правой рукой (prone position). По мнению большинства авторов, такой доступ является более эргономичным, удобным для лимфаденэктомии, и операции сопровождаются меньшим числом осложнений, прежде всего связанных с необходимостью длительной однолегочной вентиляции [9].

T. Fabian и соавт. [4] в ретроспективном исследовании также доказали, что в положении больного на животе этап мобилизации пищевода выполняется быстрее, чем в положении на левом боку. Разница в продолжительности операции составила 37 мин (p<0,001).

Статистически значимой разницы в количестве удаляемых лимфоузлов вместе с препаратом в зависимости от выбранной позиции - на животе либо на левом боку - авторами не отмечено. Это указывает на целесообразность использования данного доступа у больных со злокачественными опухолями [4, 8, 9].

Длительность выполнения операций в нашей серии была довольно продолжительной с отчетливой тенденцией к уменьшению. Основной причиной этого считаем отсутствие опыта подобных вмешательств и правильного подбора больных на этапе освоения метода. Мы надеемся, что дальнейший опыт и отработка технологии операции в бригаде с постоянным составом хирургов позволят существенно сократить продолжительность операции и улучшить результаты лечения.

Таким образом, тораколапароскопические операции на пищеводе при должной отработке техники могут успешно конкурировать с открытыми операциями. Хорошая визуализация при эндовидеохирургической операции позволяет адекватно, атравматично и с минимальной кровопотерей выполнить лимфаденэктомию. При отработке метода в бригаде должен быть хирург, имеющий достаточный опыт открытых операций на пищеводе и владеющий всеми видами эзофагопластики.