Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Щерба А.Е.

Городская клиническая больница №9 и Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей, Минск, Республика Беларусь

Ефимов Д.Ю.

Городская клиническая больница №9 и Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей, Минск, Республика Беларусь

Руммо О.О.

Городская клиническая больница №9 и Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей, Минск, Республика Беларусь

Комбинированная резекция печени и нижней полой вены

Авторы:

Щерба А.Е., Ефимов Д.Ю., Руммо О.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 39‑44

Просмотров: 566

Загрузок: 12

Как цитировать:

Щерба А.Е., Ефимов Д.Ю., Руммо О.О. Комбинированная резекция печени и нижней полой вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):39‑44.
Shcherba AE, Efimov DIu, Rummo OO. Combined resection of liver and inferior vena cava. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):39‑44. (In Russ.).

?>

Введение

В последние десятилетия резекция печени из рискованного и сложного хирургического вмешательства с послеоперационной летальностью более 20% превратилась в стандартную операцию с риском госпитальной летальности менее 5% [8, 19].

Вследствие различной локализации опухоли, близости крупных печеночных вен, нижней полой вены (НПВ), ветвей воротной вены и необходимости сохранения баланса между объемом резекции и жизнеспособностью остатка печени не все резекции органа одинаково легко выполнимы. Наиболее трудновыполнимыми являются резекции при инвазии опухолью ствола правой печеночной вены и НПВ (тип В по S. Beller и соавт.) и центрально или паракавально расположенные опухоли с вовлечением НПВ и воротной вены или без него (тип D). Традиционно нерезектабельными признавались опухоли с вовлечением всех трех печеночных вен (тип Н) [5], однако даже такая инвазия может быть показанием к хирургическому лечению при условии резекции НПВ [36].

Операции по поводу опухолей данных локализаций сопряжены с риском массивной и стремительной кровопотери, а также с хирургическими и септическими осложнениями в послеоперационном периоде [21]. Стандартные приемы окклюзии сосудов не способны предупредить кровопотерю и такие осложнения, как воздушная эмболия и послеоперационная печеночная недостаточность вследствие продленной тепловой ишемии [17]. В результате комбинированная резекция печени и НПВ является одним из трудновыполнимых вмешательств в гепатобилиарной хирургии с госпитальной летальностью, превышающей 5%. Для обеспечения выполнения резекции и реконструкции НПВ необходимы более сложные технологии, такие как тотальная сосудистая изоляция, in situ, ex situ in vivo и ex vivo, гипотермическая консервация печени и подвздошно-аксиллярное вено-венозное шунтирование, которые, как правило, доступны в специализированных центрах, располагающих опытом трансплантации печени [2, 6, 7, 18, 23]. Сложность и методика операции различается в зависимости от необходимости резекции области впадения печеночных вен. Резекция НПВ ниже уровня впадения печеночных вен не требует сосудистой изоляции печени и не ведет к тепловой ишемии органа, портальный кровоток сохраняется и кровь от печени оттекает в НПВ через печеночные вены выше уровня пережатия [31]. Резекция НПВ выше уровня впадения печеночных вен требует применения тотальной сосудистой изоляции печени, гипотермической консервации с вено-венозным шунтированием или без него и реинсерции печеночной вены в протез или аллографт НПВ.

С целью реконструкции резецированной НПВ описано применение заплат из аутовен, синтетических протезов (PTFE - политетрафторэтилен) и биопротезов (перикардиальных, перитонеофасциальных) [25]. При этом имеются лишь единичные сообщения о применении сосудистых аллографтов с целью реконструкции НПВ [12].

Поражение НПВ сопутствует, как правило, местно-распространенному раку и является по сути инвазией сосуда, поэтому выживаемость после резекций печени и НПВ хуже, чем при опухолях с меньшей степенью инвазии [4].

Цель работы - продемонстрировать опыт комбинированных резекций печени и НПВ с различными вариантами реконструкции сосуда.

Материал и методы

Проанализированы результаты 222 резекций печени, выполненных с 2008 г. по август 2013 г. Резекция НПВ была произведена в 8 наблюдениях. Все резекции НПВ выполнены в комбинации с правосторонней гемигепатэктомией (в 6 наблюдениях сделана расширенная правосторонняя гемигепат­эктомия и в 2 - типичная правосторонняя гемигепатэктомия). Всем больным на этапе планирования операции была выполнена компьютерная волюметрия остающейся части печени. Стандартный объем печени вычисляли по формуле K. Urata и соавт. [32]. Эмболизацию правой ветви воротной вены выполняли при объеме остающейся паренхимы менее 30% стандартного. Циркулярная резекция НПВ была сделана в 6 наблюдениях, тангенциальная - в 2. Тотальная сосудистая изоляция была применена у 6 больных, которым выполнена циркулярная резекция НПВ. Характеристика больных и операций представлена в табл. 1 и 2.

Методически операция состояла из следующих основных этапов. Всегда производили циркулярное выделение НПВ в подпеченочном и поддиафрагмальном отделах с целью подготовки к тотальной сосудистой изоляции.

Технически резекции выполняли с применением переднего доступа. После мобилизации печени оценивали наличие вовлечения области впадения ЛПВ. Селективно в гепатодуоденальной связке лигировали правую печеночную артерию и ушивали правую ветвь воротной вены.

Если выделение ствола ЛПВ было не затруднено, выполняли прием подвешивания и разделение паренхимы до передней стенки НПВ (hepar divisum). Транссекцию паренхимы производили с помощью ультразвукового диссектора (CUSA EXcel, Valleylab). Во время этого этапа резецировали воротную вену, гепатикохоледох и правый купол диафрагмы, если это было необходимо. После разделения паренхимы ушивали культи правой и средней печеночной вен, пересекали правый печеночный проток. Далее оценивали необходимость циркулярной или тангенциальной резекции НПВ.

Тангенциальную резекцию выполняли при инвазии менее 30% окружности НПВ после бокового отжатия зажимом Сатински (см. рисунок, а и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. Вид операционного поля. а - после правосторонней гемигепатэктомии и тангенциальной резекции НПВ.

Циркулярная резекция: на НПВ тотчас ниже впадения печеночных вен и выше почечных вен накладывали сосудистые зажимы. НПВ пересекали между зажимами, в дефект вены непрерывным швом вшивали венозный аллографт или PTFE-протез (см. рисунок, б, в).

Рисунок 1. Вид операционного поля. б - после интерпозиции венозного аллографта в дефект НПВ; в - после реконструкции НПВ с помощью PTFE-протеза (1 - PTFE-протез, 2 - левая доля печени); г - после реконструкции НПВ венозным аллографтом.

Если имелась инвазия или технические трудности выделения ствола ЛПВ, операция проходила в условиях тотальной сосудистой изоляции. Сначала выполняли транссекцию паренхимы печени с помощью ультразвукового диссектора (CUSA EXcel, Valleylab) до уровня ствола ЛПВ, затем тотальную сосудистую изоляцию гипотермической in vivo перфузией по стандартной методике или без нее [1]. На этом этапе оценивали необходимость резекции области впадения печеночных вен. Если область впадения печеночных вен была вовлечена в опухолевый процесс, ЛПВ отсекали от НПВ, полую вену иссекали между зажимами и удаляли вместе с правой долей печени. Затем выполняли реинсерцию ЛПВ в венозный аллографт НПВ и кавальные анастомозы для восстановления целостности НПВ (см. рисунок, д).

Рисунок 1. Вид операционного поля. д - после реинсерции ЛПВ (стрелка) в донорную НПВ ( 1 - донорская НПВ).

Каудатэктомия была обязательной составляющей циркулярной резекции НПВ, обеспечивающей доступность последующих этапов.

Несмотря на готовность к обходному вено-венозному шунтированию, опыт работы хирургических и анестезиологических бригад в трансплантации печени позволил избежать применения обходного шунта.

В 2 наблюдениях инвазии альвеококка резекция НПВ не была закончена восстановлением ее проходимости. Концы НПВ были воспалительно и рубцово изменены, тотальная сосудистая изоляция печени не сопровождалась гемодинамическими изменениями и нарушением диуреза, а во время предоперационной МСКТ были выявлены выраженные паравертебральные вены, шунтирующие инфраренальный отдел НПВ, непарную и полунепарную вены. С учетом этих обстоятельств дистальный отрезок НПВ был ушит, а отток из печеночной вены происходил через печеночно-кавальный анастомоз, сформированный с использованием заплаты донорской подвздошной вены (см. рисунок, е).

Рисунок 1. Вид операционного поля. е - печоночно-кавальный анастомоз (белая стрелка); гепатгодуоденальная связка (черная стрелка).

Статистический анализ выполнен с применением программного пакета Statistica 8.0 для Windows. Средние значения представлены как медиана ± стандартное отклонение. Поиск литературы выполнен в базе данных PubMed (NLM) с помощью программного пакета EndNote 7 для Macintosh. Из поиска были исключены термины «лапароскопическая резекция», «карцинома надпочечника», «рак почки». Для определения ПрПН, кровотечения и билиарных осложнений использованы рекомендации международной исследовательской группы в хирургии печени (ISGLS). Послеоперационная госпитальная летальность определена как летальность, возникшая в течение 90 дней после операции.

Результаты

Средняя длительность резекции печени с НПВ составила 675±189 мин (420-900 мин), средняя кровопотеря - 1800±1402 мл (400-4500 мл), потребность в трансфузии эритроцитной массы - 270±723 мл (0-2000 мл), потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы - 1105±636 мл (470-2000). Длительность холодовой консервации венозных аллографтов во всех наблюдениях не превысила 48 ч.

Пострезекционных кровотечений у оперированных нами больных не было.

ПрПН, согласно критериям ISGLS, развилась у 3 (37,5%) больных. Печеночная недостаточность степени С отмечалась в одном наблюдении (№3) после резекции печени ex situ in vivo с реинсерцией ЛПВ в венозный аллографт в условиях гипотермической консервации. Печеночная недостаточность степени В развилась в 2 наблюдениях после циркулярной резекции НПВ с реконструкцией венозным аллографтом и тромбэктомией воротной вены в условиях гипотермической консервации (№6) и после тангенциальной резекции (№8). Уровни общего билирубина и MHO у больного с ПрПН в степени в на 5-е сутки составили 186 мкмоль/л и 2,26 соответственно, у остальных больных - 9,8±11,1 (8,1-39) мкмоль/л и 1,49±0,15 (1,22-1,61). Для коррекции печеночной недостаточности в наблюдении №3 применяли высокообъемный плазмаферез и детоксикацию на аппарате Prometheus, продленную гемодиафильтрацию, в наблюдениях №6 и 8 выполняли трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы, профилактическую антибиотикотерапию, кислородотерапию.

Билиарные осложнения развились в 2 наблюдениях: желчный свищ (№1), источником которого явилась культя правого печеночного протока, что потребовало эндоскопического транспапиллярного стентирования, и несостоятельность гепатоеюно­анастомоза (№2), потребовавшая релапаротомии на 3-и сутки после операции с восстановлением анастомоза на транспеченочном дренаже.

Госпитальная летальность составила 12,5% (умер 1 из 8 больных). Поскольку анализируемая группа больных разнородна по первичному заболеванию (ГЦР, ХЦК, колоректальные метастазы, альвеококкоз), оценка выживаемости не может корректно отражать вклад хирургического лечения. Трое больных умерли в отдаленном периоде. Причинами летального исхода стали септический тромбоз PTFE-протеза на 4-м месяце после операции в наблюдении №1 и прогрессирование рака в наблюдениях №2 и 3 через 12 мес (ХЦК) и 24 мес (колоректальные метастазы) после операции.

Обсуждение

Лучшим методом лечения большинства больных с первичными опухолями печени и колоректальными метастазами является резекция печени, которая обеспечивает 30-50% общую 5-летнюю выживаемость в случае резекции R0 [15, 16]. С целью повышения резектабельности и достижения безопухолевых границ сосудистую резекцию в хирургии печени в настоящее время используют как стандартный прием. Примером является резекция бифуркации воротной вены и печеночной артерии при хирургическом лечении хиларной холангиокарциномы [9, 27]. Однако опухоли, инвазирующие область гепатокавальной конфлюенции и НПВ, обычно признаются нерезектабельными. В то же время эти опухоли могут стать потенциально резектабельными в случае обеспечения адекватного доступа к ним и увеличения времени диссекции и реконструкции крупных сосудов за счет применения тотальной сосудистой изоляции, гипотермической консервации печени и в некоторых наблюдениях вено-венозного обхода.

Реконструкцию резецированной НПВ чаще выполняют, используя протез на основе PTFE. Такой вид протезирования имеет повышенный по сравнению с биосовместимыми протезами риск инфекции, и хотя долгосрочная проходимость PTFE-протезов составляет 89-100%, при их использовании необходима антикоагулянтная терапия. Y. Yamamoto [36] сообщает о 7 больных, которым выполнена реконструкция армированным PTFE-протезом после резекции НПВ с реинсерцией левой печеночной вены. В наиболее многочисленной описанной в литературе серии, показывающей опыт комбинированных резекций печени и НПВ у 60 больных, в 38 наблюдениях НПВ была восстановлена с помощью синтетического протеза, в 8 - собственной НПВ и в 14 - с помощью заплат [16, 28]. Применение аутовены является стандартным подходом в реконструкции сосудов и даже описано для восстановления печеночных вен после резекции, но восстановление НПВ требует больших по размеру трансплантатов [29]. В связи с этим применение венозных аллографтов для реконструкции НПВ представляется и физиологичным, и рациональным, однако их доступность ограничена, что подтверждается единичными сообщениями [11]. Известно, что иммуногенность сосудистых аллографтов низкая, этим объясняется отсутствие потребности в иммуносупрессии и хорошая их долгосрочная проходимость. Проблемой является длительное хранение аллографта, для чего применяют криоконсервацию, диметилсульфоксид, глютаральдегид [34]. Однако сочетание гепатобилиарной программы и трансплантации печени в одном центре позволяет использовать охлажденные до +4 °С венозные аллографты без трудоемких процессов адаптации. Было показано, что в условиях статической консервации растворами UW и НТК клетки эндотелия выживают хуже при температурах ниже +4 °С, равно как при температурах выше +20 °С консервирующие растворы не обеспечивают метаболические запросы эндотелиоцитов [30]. При этом выживаемость эндотелия ограничена 48 ч консервации раствором НТК и 72 ч раствором консервации UW [11].

Резекция НПВ без реконструкции обоснована в случае наличия коллатералей (как правило, паравертебральных от люмбальных вен в непарную и полунепарную) в результате длительного сдавления, как при альвеококкозе, и если пережатие НПВ во время операции не сопровождается изменениями гемодинамики и снижением темпа диуреза. Вместе с тем имеются единичные сообщения о резекции без реконструкции и при злокачественных опухолях, инвазирующих НПВ [26].

Применение вено-венозного байпаса диктуется длительностью тотальной сосудистой изоляции печени и необходимо в случае сложной реконструкции, однако имеется сообщение K. Zhang и соавт. [35] о длительном периоде изоляции (2,8, 4,8, 4 ч) без обходного шунтирования. В наших наблюдениях максимальный период тотальной сосудистой изоляции печени составил 130 мин и вено-венозный байпас не был применен ни в одном наблюдении.

Альвеококкоз как причина резекции НПВ - явление редкое, и в обозначенном нами литературном поиске, за исключением трансплантации печени, имеется 4 клинических наблюдения, из которых в 2 произведена паллиативная резекция и в 2 - резекция печени и НПВ [24]. В наших наблюдениях резекция печени и НПВ была выполнена 4 больным, у 2 из которых реконструкция была затруднена рубцово-воспалительными изменениями краев вены и период пережатия показал возможность не восстанавливать непрерывность НПВ. В послеоперационном периоде ни отеков, ни почечной дисфункции у этих больных не возникло, что подтверждает правильность выбранной тактики, основанной на предоперационной оценке состояния шунтирующих люмбальных и паравертебральных вен. Подобное клиническое наблюдение описано H. Wen и соавт. [33].

Частота истинной инвазии НПВ составляет 44-81% и встречается чаще при аденокарциноме, реже при ГЦР и альвеококкозе [3, 13].

Печеночная недостаточность после резекции печени с НПВ отражает как объем остающейся паренхимы, так и длительную ишемию, необходимую для реконструкции сосуда. Более того, эти операции неоднородны и в одной серии наблюдений встречаются как резекции с гипотермической консервацией, реинсерцией печеночных вен и вено-венозным шунтированием, так и без них. Трудностью при анализе ПрПН является отсутствие как указаний, так и унифицированных критериев. Наибольшая частота ПрПН в проведенном нами литературном поиске составила 25% [10].

Госпитальная летальность после резекции печени с резекцией НПВ в целом выше, чем после стандартных обширных резекций, и в наиболее крупных опубликованных сериях составляет 8% (умерли 5 из 60 больных) [15], 11,4% (4 из 35) [22] и 20% [14], но в некоторых сообщениях отсутствует [20].

Таким образом, резекция печени с нижней полой веной является сложным хирургическим вмешательством, требующим наличия опыта в гепатобилиарной хирургии и или трансплантации печени, готовности применения таких технологий, как тотальная сосудистая изоляция, гипотермическая консервация и вено-венозное обходное шунтирование. Использование данных технологий обеспечивает резектабельность условно нерезектабельных опухолей, позволяет расширить возможности резекций печени и избежать необходимости трансплантации печени при доброкачественных поражениях трудной локализации.

Применение венозных аллографтов для реконструкции физиологично и лишено всех недостатков синтетических сосудистых протезов. В ряде наблюдений восстановление нижней полой вены не требуется, особенно если ее края воспалительно и/или рубцово изменены, пережатие не сопровождается изменениями гемодинамики и диуреза и имеются четко идентифицируемые по данным КТ коллатеральные вены.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail