Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курсов С.В.

Харьковский национальный медицинский университет

Динамика внутрибрюшного давления у больных с абдоминальным сепсисом

Авторы:

Курсов С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8): 32‑35

Просмотров: 275

Загрузок: 4

Как цитировать:

Курсов С.В. Динамика внутрибрюшного давления у больных с абдоминальным сепсисом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8):32‑35.
Kursov SV. Changes of the intraabdominal pressure in patients with abdominal sepsis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(8):32‑35. (In Russ.).

?>

Введение

Жидкостная ресусцитация является одним из важных компонентов интенсивной терапии (ИТ) при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Согласно протоколу Ранней целенаправленной терапии, разработанному экспертами Движения за выживаемость при сепсисе, уже в ближайшие 6 ч от начала ИТ при тяжелом сепсисе рекомендуется добиться у больных показателей среднего артериального давления (САД) не менее 65 мм рт.ст. (8, 65 кПа), центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 8-12 мм рт.ст. (109-193 мм вод.ст. или 1067-1601 Па), темпа диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч (1,39·10-10 м3/кг/с) [8].

На самом деле в рекомендациях нет ничего нового. Ученым давно известно, что подопытное животное (или пациент) намного легче переносит тяжелую артериальную гипотензию, если сосудистое русло хорошо заполнено жидкостью [13]. Внедрение такого агрессивного темпа инфузионной терапии немедленно принесло положительные результаты. Известно сообщение о снижении летальности при сепсисе с 46,5 до 30,5% благодаря такому подходу к ИТ [14].

Вместе с тем имеются сведения о быстром развитии гипергидратации интерстиция, вызванном агрессивной ресусцитацией. Вскоре появились результаты исследований, свидетельствующие об ассоциации агрессивной жидкостной ресусцитации у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (АС) с прогрессированием абдоминального компартмент-синдрома (АКС), что приводило к резкому ухудшению состояния пациентов [6, 7, 10]. АКС закономерно формируется у больных с АС и имеет с ним чрезвычайно тесную связь. Парез желудочно-кишечного тракта при АС, возникновению которого способствуют воспаление листков брюшины, интоксикация, операционная травма, активация симпатико-адреналовой системы, гиповолемия, гипокалигистия, снижение производительности сердца и другие патологические сдвиги в оpганизме, приводит к нарастанию внутрикишечного и внутрибрюшного давления (ВБД), уменьшению мезентериального кровотока, нарушениям кровоснабжения кишечной стенки, а далее к угнетению пристеночного пищеварения, активации симбионтной микрофлоры и усилению интоксикации.

Повышение ВБД обусловливает ограничение движения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса и таким образом способствует легочной гиповентиляции, снижению напряжения в крови кислорода, увеличению риска развития сердечно-легочной недостаточности. Вместе с нарастанием ВБД прогрессируют дыхательная недостаточность, расстройства гемодинамики, ограничивается почечный кровоток и появляется олигурия, под влиянием интоксикации и гипоксии развиваются нарушения функции ЦНС. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) увеличивает сроки выздоровления пациентов и количество летальных исходов [1, 2, 4]. Формирование АКС при сепсисе обусловлено в том числе и синдромом капиллярной утечки на фоне агрессивной жидкостной ресусцитации [7, 11, 15]. Методика Ранней целенаправленной терапии позволяет не только улучшить тканевую перфузию, но в ряде наблюдений способствует секвестрации жидкости в интерстиции стенки кишечника и брыжейки, увеличивает потери жидкости в кишечную полость. В результате внутрикишечное и внутрибрюшное давление быстро растет [6, 7, 15].

При проведении жидкостной ресусцитации у больных с сепсисом до сих пор не отдают предпочтения ни одному из плазмозаменителей, хотя коллоидные растворы удерживаются в сосудах значительно дольше кристаллоидов [12].

Цель исследования - изучение влияния метода жидкостной ресусцитации с присутствием различных плазмозаменителей на течение синдрома капиллярной утечки и АКС у больных с АС.

Материал и методы

Исследование проведено у 64 пациентов с признаками наличия АС. Стартовая оценка по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation-II (APACHE II) у всех больных превышала 20 баллов, т.е. риск летального исхода прогнозировался более чем в 30% наблюдений [9]. У 8 пациентов (1-я группа) для жидкостной ресусцитации использовали исключительно кристаллоидные растворы (базовый - раствор Рингера). 17 больных (2-я группа) вместе с кристаллоидами получали 4% раствор модифицированной желатины (МФЖ). 25 больным (3-я группа) с кристаллоидами вводили 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5. У 14 пациентов (4-я группа) использовали 6% раствор ГЭК 130/0,42. Коллоидные плазмозаменители вводились в дозе 1000-1500 мл в сутки в зависимости от массы тела больных. В 1-й день доза растворов ГЭК не превышала 33 мл/кг, в последующем составляла не более 20 мл/кг для ГЭК 200/0,5 и не более 33 мл/кг для ГЭК 130/0,42. Согласно рекомендациям программы Surviving Sepsis Campaign, с помощью инфузии старались обеспечить в группах среднего и высокого риска уровень ЦВД не менее 100-110 мм вод.ст. (981-1067 Па) и поддерживать его не менее 3 сут.

К более высоким показателям ЦВД не стремились. Они часто были ассоциированы со снижением насосной функции сердца. Антибактериальная терапия во всех группах почти в 90% наблюдений включала использование цефалоспоринов третьей-четвертой генерации вместе с фторхинолонами второй-четвертой генерации и обязательно с метронидазолом. В остальном компоненты ИТ не различались.

ВБД определяли путем оценки давления в полости мочевого пузыря с использованием катетера Фоллея. Тяжесть ВБГ оценивали соответственно рекомендациям World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS, Мировое общество абдоминального компартмент-синдрома) [1, 2, 4]. Мониторинг ВБД проводили в течение 7 дней послеоперационного периода. Эффективное перфузионное ВБД рассчитывали как разницу между САД и ВБД (1 мм рт.ст.=1,36 см вод.ст.=133 Па) [15]. Однако мы не приводим эти показатели, так как такой расчет, по нашему мнению, является объективным только для лиц молодого и среднего возраста с меньшей частотой артериальной гипертонии, которые обычно имеют более низкие оценки по шкале APACHE II. Объемы водных пространств и секторов организма определяли двухчастотным импедансным методом, используя частоты сканирующего переменного тока 5 и 500 кГц и высокоточный омметр. Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли после двух измерений электрического сопротивления ее проб при пропускании тока частотой 500 кГц до и после быстрого внутривенного введения 100 мл физиологического раствора. Учитывая, что больные имели различный возраст, пол и конституцию, ОЦК сначала определяли в литрах, а затем по таблицам Moore находили должное значение ОЦК в литрах и, наконец, рассчитывали состояние реального ОЦК в процентах должного. Объем интерстиция рассчитывали как разницу между объемом внеклеточной воды и ОЦК. Определяли его должную величину и процент должного значения [3, 5]. Результаты исследования обработаны с применением t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Результаты мониторинга ВБД и исследования динамики объемов водных секторов внеклеточного водного пространства организма у обследованных представлены в таблице.

ВБД уже в 1-е сутки после операции у всех больных с АС превышало нормальные показатели (нормальным считают ВБД, не превышающее 12 мм рт.ст., или 16,32 см вод.ст., или

1,6 кПа). На 2-е сутки послеоперационного периода показатель ВБД во всех группах пациентов возрастал. В большинстве наблюдений он соответствовал тяжелой ВБГ II степени (16-20 мм рт.ст., или 21,8-27,2 см вод.ст., или 2,14-2,67 кПа), находясь на верхней границе. У ряда больных констатировано наличие ВБГ III степени. Особенно это было характерно для больных 1-й группы, в которой для жидкостной ресусцитации использовали исключительно кристаллоидные растворы.

Снижение ВБД на 3-и сутки исследования происходило более эффективно в группах, в которых вводили коллоидные плазмозаменители. ВБД при введении исключительно кристаллоидов (2,59±0,31 кПа) оказалось достоверно выше, чем при использовании производных ГЭК 200/0,5 (2,28±0,25 кПа; р=0,008) и ГЭК 130/0,42 (2,33±0,15 кПа; р=0,015). ВБД при применении ГЭК 200/0,5 было также достоверно

ниже, чем при использовании раствора МФЖ (2,56±0,23 кПа; р=0,031). Если при применении всех видов коллоидных растворов (группы 2-4-я) на 5-е сутки после операции средний показатель ВБД

соответствовал ВБГ I степени (1,6-2,0 кПа), то при введении для ресусцитации исключительно кристаллоидов средний показатель ВБД еще соответствовал ВБГ II степени. На 5-е сутки послеоперационного периода ВБД у больных 3-й группы (1,77±0,25 кПа) было достоверно ниже, чем у больных 1-й группы (2,10±0,50 кПа; р=0,036). На 7-е сутки после операции средний показатель ВБД у больных всех групп достиг нормы.

Очевидно, что до операции (этап 0) у больных с распространенным перитонитом имели место дефицит ОЦК, который достигал 20%, а также дефицит объема интерстициальной жидкости, достигающий в среднем 25%. Дефицит объема интерстициальной жидкости устранялся значительно быстрее, что, на наш взгляд, обусловлено феноменом капиллярной утечки, наблюдающимся в условиях системной воспалительной реакции организма [11]. Уже на 2-е сутки после операции во всех группах выявлено избыточное накопление интерстициальной жидкости, которое сохранялось до конца наблюдения. При самом тяжелом состоянии больного избыток интерстициальной жидкости достигал 25%. Очевидно, что применение в составе жидкостной ресусцитации всех рассматриваемых коллоидных плазмозаменителей имело преимущество перед использованием исключительно кристаллоидных растворов. Наиболее высокие значения ОЦК и наименее высокие значения количества воды в интерстиции после операции были обнаружены при использовании коллоидных плазмозаменителей. Для нормализации состояния водных секторов организма лучшие результаты давало использование производных ГЭК. Достоверная разница обнаружена на 3-7-е сутки после операции. Для нормализации объемов водных секторов наилучшие показатели выявлены при применении раствора ГЭК 200/0,5, продемонстрировавшего преимущество перед раствором МФЖ.

Далее мы ранжировали показатели ЦВД по возрастанию независимо от применявшейся схемы жидкостной ресусцитации с целью выявить, какому уровню ЦВД соответствовали средние показатели ВБД.

Из приведенных данных четко видно, что нарастание ЦВД было сопряжено с ростом ВБД. Наиболее близким к физиологическим значениям показателям ЦВД (в пределах 61-90 мм вод.ст.) чаще всего соответствовали показатели ВБГ I степени. Превышение ЦВД уровня 120 мм вод.ст. ассоциировалось с ВБГ II степени. В ряде наблюдений трудно определить, какой из факторов является первичным по отношению к другому, т.е. тяжесть АКС определяет нарастание ЦВД или перегрузка интерстиция жидкостью способствует росту ВБД. Без сомнения, эти процессы тесно взаимосвязаны. Поэтому мы считаем, что при проведении жидкостной ресусцитации у больных с АС высокого риска летальности, имеющих оценки тяжести общего состояния по шкале APACHE II, превышающие 20 баллов, не следует стремиться к достижению значений ЦВД, превышающих 120 мм вод.ст. (1177 Па). Жидкостную ресусцитацию необходимо проводить, ориентируясь на нижний целевой показатель ЦВД, предлагаемый экспертами Движения за выживаемость при сепсисе, составляющий 8 мм рт.ст. (109 мм вод.ст., или 1067 Па).

Таким образом, агрессивная жидкостная ресусцитация у больных с абдоминальным сепсисом, имеющих оценки тяжести общего состояния по шкале APACHE II, превышающие 20 баллов, сопряжена с развитием гипергидратации интерстиция и прогрессированием абдоминального компартмент-синдрома.

При проведении жидкостной ресусцитации у таких больных преимущества имеют схемы, включающие применение коллоидных плазмозаменителей, ассоциирующееся с противодействием синдрому капиллярной утечки и меньшими показателями внутрибрюшного давления, чем при использовании исключительно кристаллоидных растворов. Преимущество имеют производные гидроксиэтилкрахмала.

При проведении жидкостной ресусцитации у больных с абдоминальным сепсисом наиболее благоприятным целевым уровнем центрального венозного давления следует считать уровень 8 мм рт.ст. (109 мм вод.ст., или 1067 Па), при котором не создается риска развития тяжелой внутрибрюшной гипертензии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail