Жидкостная ресусцитация является одним из важных компонентов интенсивной терапии (ИТ) при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Согласно протоколу Ранней целенаправленной терапии, разработанному экспертами Движения за выживаемость при сепсисе, уже в ближайшие 6 ч от начала ИТ при тяжелом сепсисе рекомендуется добиться у больных показателей среднего артериального давления (САД) не менее 65 мм рт.ст. (8, 65 кПа), центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 8-12 мм рт.ст. (109-193 мм вод.ст. или 1067-1601 Па), темпа диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч (1,39·10^-10 м³/кг/с) [8].

На самом деле в рекомендациях нет ничего нового. Ученым давно известно, что подопытное животное (или пациент) намного легче переносит тяжелую артериальную гипотензию, если сосудистое русло хорошо заполнено жидкостью [13]. Внедрение такого агрессивного темпа инфузионной терапии немедленно принесло положительные результаты. Известно сообщение о снижении летальности при сепсисе с 46,5 до 30,5% благодаря такому подходу к ИТ [14].

Вместе с тем имеются сведения о быстром развитии гипергидратации интерстиция, вызванном агрессивной ресусцитацией. Вскоре появились результаты исследований, свидетельствующие об ассоциации агрессивной жидкостной ресусцитации у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (АС) с прогрессированием абдоминального компартмент-синдрома (АКС), что приводило к резкому ухудшению состояния пациентов [6, 7, 10]. АКС закономерно формируется у больных с АС и имеет с ним чрезвычайно тесную связь. Парез желудочно-кишечного тракта при АС, возникновению которого способствуют воспаление листков брюшины, интоксикация, операционная травма, активация симпатико-адреналовой системы, гиповолемия, гипокалигистия, снижение производительности сердца и другие патологические сдвиги в оpганизме, приводит к нарастанию внутрикишечного и внутрибрюшного давления (ВБД), уменьшению мезентериального кровотока, нарушениям кровоснабжения кишечной стенки, а далее к угнетению пристеночного пищеварения, активации симбионтной микрофлоры и усилению интоксикации.

Повышение ВБД обусловливает ограничение движения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса и таким образом способствует легочной гиповентиляции, снижению напряжения в крови кислорода, увеличению риска развития сердечно-легочной недостаточности. Вместе с нарастанием ВБД прогрессируют дыхательная недостаточность, расстройства гемодинамики, ограничивается почечный кровоток и появляется олигурия, под влиянием интоксикации и гипоксии развиваются нарушения функции ЦНС. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) увеличивает сроки выздоровления пациентов и количество летальных исходов [1, 2, 4]. Формирование АКС при сепсисе обусловлено в том числе и синдромом капиллярной утечки на фоне агрессивной жидкостной ресусцитации [7, 11, 15]. Методика Ранней целенаправленной терапии позволяет не только улучшить тканевую перфузию, но в ряде наблюдений способствует секвестрации жидкости в интерстиции стенки кишечника и брыжейки, увеличивает потери жидкости в кишечную полость. В результате внутрикишечное и внутрибрюшное давление быстро растет [6, 7, 15].

При проведении жидкостной ресусцитации у больных с сепсисом до сих пор не отдают предпочтения ни одному из плазмозаменителей, хотя коллоидные растворы удерживаются в сосудах значительно дольше кристаллоидов [12].

Цель исследования - изучение влияния метода жидкостной ресусцитации с присутствием различных плазмозаменителей на течение синдрома капиллярной утечки и АКС у больных с АС.

Исследование проведено у 64 пациентов с признаками наличия АС. Стартовая оценка по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation-II (APACHE II) у всех больных превышала 20 баллов, т.е. риск летального исхода прогнозировался более чем в 30% наблюдений [9]. У 8 пациентов (1-я группа) для жидкостной ресусцитации использовали исключительно кристаллоидные растворы (базовый - раствор Рингера). 17 больных (2-я группа) вместе с кристаллоидами получали 4% раствор модифицированной желатины (МФЖ). 25 больным (3-я группа) с кристаллоидами вводили 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5. У 14 пациентов (4-я группа) использовали 6% раствор ГЭК 130/0,42. Коллоидные плазмозаменители вводились в дозе 1000-1500 мл в сутки в зависимости от массы тела больных. В 1-й день доза растворов ГЭК не превышала 33 мл/кг, в последующем составляла не более 20 мл/кг для ГЭК 200/0,5 и не более 33 мл/кг для ГЭК 130/0,42. Согласно рекомендациям программы Surviving Sepsis Campaign, с помощью инфузии старались обеспечить в группах среднего и высокого риска уровень ЦВД не менее 100-110 мм вод.ст. (981-1067 Па) и поддерживать его не менее 3 сут.

К более высоким показателям ЦВД не стремились. Они часто были ассоциированы со снижением насосной функции сердца. Антибактериальная терапия во всех группах почти в 90% наблюдений включала использование цефалоспоринов третьей-четвертой генерации вместе с фторхинолонами второй-четвертой генерации и обязательно с метронидазолом. В остальном компоненты ИТ не различались.

ВБД определяли путем оценки давления в полости мочевого пузыря с использованием катетера Фоллея. Тяжесть ВБГ оценивали соответственно рекомендациям World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS, Мировое общество абдоминального компартмент-синдрома) [1, 2, 4]. Мониторинг ВБД проводили в течение 7 дней послеоперационного периода. Эффективное перфузионное ВБД рассчитывали как разницу между САД и ВБД (1 мм рт.ст.=1,36 см вод.ст.=133 Па) [15]. Однако мы не приводим эти показатели, так как такой расчет, по нашему мнению, является объективным только для лиц молодого и среднего возраста с меньшей частотой артериальной гипертонии, которые обычно имеют более низкие оценки по шкале APACHE II. Объемы водных пространств и секторов организма определяли двухчастотным импедансным методом, используя частоты сканирующего переменного тока 5 и 500 кГц и высокоточный омметр. Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли после двух измерений электрического сопротивления ее проб при пропускании тока частотой 500 кГц до и после быстрого внутривенного введения 100 мл физиологического раствора. Учитывая, что больные имели различный возраст, пол и конституцию, ОЦК сначала определяли в литрах, а затем по таблицам Moore находили должное значение ОЦК в литрах и, наконец, рассчитывали состояние реального ОЦК в процентах должного. Объем интерстиция рассчитывали как разницу между объемом внеклеточной воды и ОЦК. Определяли его должную величину и процент должного значения [3, 5]. Результаты исследования обработаны с применением t-критерия Стьюдента.

Результаты мониторинга ВБД и исследования динамики объемов водных секторов внеклеточного водного пространства организма у обследованных представлены в таблице.

1,6 кПа). На 2-е сутки послеоперационного периода показатель ВБД во всех группах пациентов возрастал. В большинстве наблюдений он соответствовал тяжелой ВБГ II степени (16-20 мм рт.ст., или 21,8-27,2 см вод.ст., или 2,14-2,67 кПа), находясь на верхней границе. У ряда больных констатировано наличие ВБГ III степени. Особенно это было характерно для больных 1-й группы, в которой для жидкостной ресусцитации использовали исключительно кристаллоидные растворы.

Снижение ВБД на 3-и сутки исследования происходило более эффективно в группах, в которых вводили коллоидные плазмозаменители. ВБД при введении исключительно кристаллоидов (2,59±0,31 кПа) оказалось достоверно выше, чем при использовании производных ГЭК 200/0,5 (2,28±0,25 кПа; р=0,008) и ГЭК 130/0,42 (2,33±0,15 кПа; р=0,015). ВБД при применении ГЭК 200/0,5 было также достоверно

ниже, чем при использовании раствора МФЖ (2,56±0,23 кПа; р=0,031). Если при применении всех видов коллоидных растворов (группы 2-4-я) на 5-е сутки после операции средний показатель ВБД

соответствовал ВБГ I степени (1,6-2,0 кПа), то при введении для ресусцитации исключительно кристаллоидов средний показатель ВБД еще соответствовал ВБГ II степени. На 5-е сутки послеоперационного периода ВБД у больных 3-й группы (1,77±0,25 кПа) было достоверно ниже, чем у больных 1-й группы (2,10±0,50 кПа; р=0,036). На 7-е сутки после операции средний показатель ВБД у больных всех групп достиг нормы.

Очевидно, что до операции (этап 0) у больных с распространенным перитонитом имели место дефицит ОЦК, который достигал 20%, а также дефицит объема интерстициальной жидкости, достигающий в среднем 25%. Дефицит объема интерстициальной жидкости устранялся значительно быстрее, что, на наш взгляд, обусловлено феноменом капиллярной утечки, наблюдающимся в условиях системной воспалительной реакции организма [11]. Уже на 2-е сутки после операции во всех группах выявлено избыточное накопление интерстициальной жидкости, которое сохранялось до конца наблюдения. При самом тяжелом состоянии больного избыток интерстициальной жидкости достигал 25%. Очевидно, что применение в составе жидкостной ресусцитации всех рассматриваемых коллоидных плазмозаменителей имело преимущество перед использованием исключительно кристаллоидных растворов. Наиболее высокие значения ОЦК и наименее высокие значения количества воды в интерстиции после операции были обнаружены при использовании коллоидных плазмозаменителей. Для нормализации состояния водных секторов организма лучшие результаты давало использование производных ГЭК. Достоверная разница обнаружена на 3-7-е сутки после операции. Для нормализации объемов водных секторов наилучшие показатели выявлены при применении раствора ГЭК 200/0,5, продемонстрировавшего преимущество перед раствором МФЖ.

Далее мы ранжировали показатели ЦВД по возрастанию независимо от применявшейся схемы жидкостной ресусцитации с целью выявить, какому уровню ЦВД соответствовали средние показатели ВБД.

Из приведенных данных четко видно, что нарастание ЦВД было сопряжено с ростом ВБД. Наиболее близким к физиологическим значениям показателям ЦВД (в пределах 61-90 мм вод.ст.) чаще всего соответствовали показатели ВБГ I степени. Превышение ЦВД уровня 120 мм вод.ст. ассоциировалось с ВБГ II степени. В ряде наблюдений трудно определить, какой из факторов является первичным по отношению к другому, т.е. тяжесть АКС определяет нарастание ЦВД или перегрузка интерстиция жидкостью способствует росту ВБД. Без сомнения, эти процессы тесно взаимосвязаны. Поэтому мы считаем, что при проведении жидкостной ресусцитации у больных с АС высокого риска летальности, имеющих оценки тяжести общего состояния по шкале APACHE II, превышающие 20 баллов, не следует стремиться к достижению значений ЦВД, превышающих 120 мм вод.ст. (1177 Па). Жидкостную ресусцитацию необходимо проводить, ориентируясь на нижний целевой показатель ЦВД, предлагаемый экспертами Движения за выживаемость при сепсисе, составляющий 8 мм рт.ст. (109 мм вод.ст., или 1067 Па).

Таким образом, агрессивная жидкостная ресусцитация у больных с абдоминальным сепсисом, имеющих оценки тяжести общего состояния по шкале APACHE II, превышающие 20 баллов, сопряжена с развитием гипергидратации интерстиция и прогрессированием абдоминального компартмент-синдрома.

При проведении жидкостной ресусцитации у таких больных преимущества имеют схемы, включающие применение коллоидных плазмозаменителей, ассоциирующееся с противодействием синдрому капиллярной утечки и меньшими показателями внутрибрюшного давления, чем при использовании исключительно кристаллоидных растворов. Преимущество имеют производные гидроксиэтилкрахмала.

При проведении жидкостной ресусцитации у больных с абдоминальным сепсисом наиболее благоприятным целевым уровнем центрального венозного давления следует считать уровень 8 мм рт.ст. (109 мм вод.ст., или 1067 Па), при котором не создается риска развития тяжелой внутрибрюшной гипертензии.