Острый панкреатит (ОП) в 20-30% наблюдений осложняется крупноочаговым инфицированным панкреонекрозом (ИП) с образованием панкреонекротических абсцессов (ПА) или панкреонекротических флегмон (ПФ) [3, 7, 9]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в ПА обычно обнаруживают жидкость (гной), в ПФ в большинстве наблюдений - консистентную субстанцию (секвестры) [1]. При наличии гноя применяют миниинвазивное закрытое дренирование [5, 15]. При обнаружении крупных секвестров выполняют открытую оментобурсопанкреостомию (ОБПС) или программированную релапаротомию (ПР) [8, 12, 14]. Имеются сообщения о радикальном удалении крупных секвестров при закрытых вмешательствах [4, 11]. Методы закрытого и открытого дренирования должны не конкурировать, а по показаниям дополнять друг друга [1, 14].

Цель исследования - выбор способов и сроков выполнения хирургического лечения ИП в зависимости от течения заболевания и его клинико-морфологических особенностей.

С 1992 г. лечены 368 больных ИП. Мужчин было 68%, женщин - 32%. Возраст больных от 22 до 78 лет (в среднем 52 года). Сопутствующие заболевания выявлены у 76% больных. У 47% больных ИП явился осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), в 53% наблюдений он имел алиментарно-алкогольное происхождение. ПА обнаружены у 25,5%, ПФ - у 74,5% больных. У 37% больных с ПФ выявлены локализованные эпигастральные флегмоны (ЭПФ). Распространенные ПФ (РПФ) с очагами в корне брыжейки, в мезоколон, параколон, под диафрагмой и в тазу, приводящие к наиболее тяжелому течению заболевания, обнаружены у 63% больных. Достоверным клиническим признаком ИП является пальпируемый эпигастральный инфильтрат, часто смещенный в левое подреберье. Наиболее информативными методами исследования больных ИП являются КТ и УЗИ [13]. Кроме обычного лабораторного обследования, большое значение в определении тяжести гнойной деструкции поджелудочной железы (ПЖ) при ИП имеет прокальцитониновый тест [14, 16].

Больных ИП госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводили антибактериальную, инфузионную терапию, парентеральное и раннее зондовое питание, по показаниям - экстракорпоральную детоксикацию. При сохраненной секреторной активности ПЖ назначали октреотид, даларгин, 5-фторурацил [13], антацидные и антиферментные препараты. Применяли ронколейкин. При ЖКБ и стенозах фатерова соска выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию или холецистостомию. По мере накопления опыта совершенствовалась хирургическая технология и тактика. С 1992 г. стали выполнять прицельную тонкоигольную пункцию под контролем УЗИ, которую при обнаружении гноя дополняли катетерным дренированием по принципу Сельдингера. Вскоре для удаления секвестров стали использовать катетеры возрастающего диаметра [10]. У больных с ПФ и ПА, не оперированных в течение 3-4 нед от начала заболевания, развивался синдром системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью, поэтому мы стремились оперировать в эти оптимальные сроки. Ретроспективно установлено, что дренирование катетерами возрастающего диаметра под контролем УЗИ было успешным только тогда, когда ПА и ЭПФ содержали жидкий гной и мелкие секвестры. Если в полости ЭПФ и РПФ имелись крупные и плотные секвестры, частота неудачного катетерного лечения увеличивалась. При малоэффективных попытках катетерной санации ПФ в течение более 10-13 сут возникала угроза абдоминального сепсиса и роста летальности, поэтому при безрезультатном миниинвазивном дренировании в течение 9-10 сут ставили показания к конверсии в открытое лечение.

Стремясь к достоверному достижению цели исследования, мы изъяли из обработки наблюдения неинфицированного панкреонекроза, ферментативного перитонита и эмпиемы псевдокист ПЖ. Известно, что адекватное лечение этих форм панкреонекроза обычно дает положительный результат, с минимальной летальностью [8, 9]. С учетом тактики лечения и его результатов всех больных разделили на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 85 пациентов с забрюшинными РПФ и ЭПФ. У 70 из них санацию вскрытых забрюшинных флегмон выполняли с помощью ПР. В полость флегмоны вводили 3-4 тампона и перфорированные трубчатые дренажи. В сальниковой сумке устанавливали поперечный сквозной проточно-аспирационный дренаж. Лапаротомную рану закрывали до тампонов редкими широкозахватными кожными швами. Очередную ПР выполняли путем снятия кожных швов. Удаляли секвестры и вскрывали вновь обнаруженные гнойные полости. Эту процедуру повторяли от 3 до 7 раз с 2-3-суточными интервалами, после чего лапаротомную рану ушивали с оставлением сквозного дренажа. Остальных 15 больных лечили с использованием общеизвестной продольной ОБПС. Ее формировали, подшивая верхний и нижний края рассеченной желудочно-ободочной связки к краям продольной лапаротомной раны [6]. Через продольную ОБПС удаляли секвестры, промывали и дренировали гнойную полость. Однако вследствие несовпадения соединяемых разрезов наружное отверстие продольной ОБПС получалось узким, что затрудняло санацию и вскрытие вновь обнаруживаемых полостей флегмоны. Многим больным 1-й группы в одно и то же время выполняли как ПР, так и продольную ОБПС с равноценными результатами, что послужило поводом для их объединения.

Во 2-ю группу вошли 83 больных в основном с тяжелыми формами РПФ, которым формировали поперечную ОБПС. Для этого поперечным левосторонним разрезом под прямым углом к верхнесрединному доступу рассекали в проекции ПЖ всю толщу передней брюшной стенки, включая левую прямую мышцу живота. Пересекали желудочно-ободочную связку и из сальниковой сумки удаляли прорвавшийся в нее гной. Во избежание повреждения крупных сосудов независимо от места прорыва гноя из забрюшинного пространства заднюю париетальную брюшину рассекали только по нижнему краю ПЖ. После удаления секвестров и установки поперечного сквозного проточно-аспирационного дренажа края рассеченной желудочно-ободочной связки вшивали в поперечную часть лапаротомной раны. Благодаря совпадению поперечного сечения желудочно-ободочной связки с поперечной раной брюшной стенки и разнонаправленной тяги пересеченной прямой мышцы живота образуется широкая и зияющая поперечная ОБПС (рис. 1).

В 3-ю группу вошли 168 больных в основном с ПА и ЭПФ, которым удалось успешно выполнить миниинвазивное катетерное лечение под контролем УЗИ. У большинства этих больных в очагах ИП преобладали жидкий гной и мелкие секвестры. В процессе миниинвазивного дренирования их состояние улучшалось, что позволило завершить лечение, не прибегая к лапаротомии. В тех ситуациях, в которых большие секвестры не удавалось удалить через широкие катетеры даже после их плотного присасывания к наконечнику электроотсоса, выполняли конверсию в лапаротомию. При стабильно тяжелом состоянии больных и сомнительном результате 10-13-суточной миниинвазивной санации также ставили показания к формированию поперечной ОБПС.

В 4-ю группу включены 32 больных, 19 из них малоэффективное дренирование под контролем УЗИ настойчиво продолжали даже по прошествии допустимого 13-дневного срока ожидания. У 8 больных этой группы имелись РПФ, у 13 - ЭПФ и у 11 - ПА. Из-за аррозионного кровотечения 8 больным выполнена лапаротомия.

Послеоперационная летальность по всем группам наблюдений составила 29,6±3,4%. Наибольшей она была у больных с ПФ - 43,6±5,1%, у больных с ПА она не превысила 12,9±3,8%.

Сравнение результатов открытого хирургического лечения больных, перенесших ПР с наложением продольной ОБПС (1-я группа), с результатами операции с формированием поперечной ОБПС (2-я группа) представлено в табл. 1,

Напротив, поперечная ОБПС способствовала удалению секвестров в течение всего периода их отторжения без дополнительной операционной травмы. Поперечная ОБПС обеспечивала защиту свободной брюшной полости от инфицирования.

В случае возникновения аррозионного кровотечения она позволяла выполнять гемостаз, не прибегая к лапаротомии. Благодаря этим качествам поперечной ОБПС летальность при лечении ПФ во 2-й группе не превысила 19±4,2%.

В табл. 2

Представляет интерес сравнение закрытого и открытого лечения в 3-й и 2-й группах, в которых и то и другое вмешательство имело наиболее благоприятный результат. Оказалось, что после миниинвазивных вмешательств (3-я группа, см. табл. 2) и после формирования поперечной ОБПС (2-я группа, см. табл. 1) летальность была одинаково низкой. В этих группах летальность без достоверных различий составила соответственно 16,0±2,8 и 19,0±4,2% (t=0,9; р>0,1). Следовательно, как после миниинвазивного дренирования ПА и ПФ, так и после формирования поперечной ОБПС по поводу РПФ равноценно положительные результаты были достигнуты благодаря соблюдению показаний и разумному сочетанию закрытых вмешательств с открытыми.

Табл. 3

Таким образом, миниинвазивное катетерное дренирование под контролем УЗИ оправдало себя как способ завершения диагностики и стартового лечения всех больных ИП. Преобладание жидкого гноя в панкреонекротических абсцессах и эпигастральных флегмонах служит показанием к продолжению и завершению лечения миниинвазивным способом. Выявление с помощью УЗИ РПФ, содержащих большие секвестры, послужило относительным показанием к формированию поперечной ОБПС. Это показание становится абсолютным, если дренирование катетерами увеличивающегося диаметра в течение 10-13 сут остается безрезультатным. В таких ситуациях формирование поперечной ОБПС может предотвратить летальный исход. Настойчивые попытки измельчения и удаления секвестров под контролем УЗИ при существующем техническом оснащении увеличивают риск опасного кровотечения. Снижению летальности при любой форме ИП способствует срочное начало закрытого или открытого хирургического лечения не позднее 3-4-й недели от начала заболевания. Тактических ошибок в лечении ИП можно избежать при едином понимании хирургами и специалистами УЗИ показаний к закрытому или открытому лечению. В этом отношении важно не допускать волюнтаризма и погони за модой на высокие технологии.