Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бенсман В.М.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского

Савченко Ю.П.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Голиков И.В.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского

Чайкин В.В.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского

Выбор тактических решений в хирургии крупноочагового инфицированного панкреонекроза

Авторы:

Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Голиков И.В., Чайкин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 38‑42

Просмотров: 254

Загрузок: 5

Как цитировать:

Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Голиков И.В., Чайкин В.В. Выбор тактических решений в хирургии крупноочагового инфицированного панкреонекроза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):38‑42.
Bensman VM, Savchenko IuP, Golikov IV, Chaĭkin VV. The choice of tactical decisions in surgical treatment of massive infected pancreonecrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(4):38‑42. (In Russ.).

?>

Введение

Острый панкреатит (ОП) в 20-30% наблюдений осложняется крупноочаговым инфицированным панкреонекрозом (ИП) с образованием панкреонекротических абсцессов (ПА) или панкреонекротических флегмон (ПФ) [3, 7, 9]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в ПА обычно обнаруживают жидкость (гной), в ПФ в большинстве наблюдений - консистентную субстанцию (секвестры) [1]. При наличии гноя применяют миниинвазивное закрытое дренирование [5, 15]. При обнаружении крупных секвестров выполняют открытую оментобурсопанкреостомию (ОБПС) или программированную релапаротомию (ПР) [8, 12, 14]. Имеются сообщения о радикальном удалении крупных секвестров при закрытых вмешательствах [4, 11]. Методы закрытого и открытого дренирования должны не конкурировать, а по показаниям дополнять друг друга [1, 14].

Цель исследования - выбор способов и сроков выполнения хирургического лечения ИП в зависимости от течения заболевания и его клинико-морфологических особенностей.

Материал и методы

С 1992 г. лечены 368 больных ИП. Мужчин было 68%, женщин - 32%. Возраст больных от 22 до 78 лет (в среднем 52 года). Сопутствующие заболевания выявлены у 76% больных. У 47% больных ИП явился осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), в 53% наблюдений он имел алиментарно-алкогольное происхождение. ПА обнаружены у 25,5%, ПФ - у 74,5% больных. У 37% больных с ПФ выявлены локализованные эпигастральные флегмоны (ЭПФ). Распространенные ПФ (РПФ) с очагами в корне брыжейки, в мезоколон, параколон, под диафрагмой и в тазу, приводящие к наиболее тяжелому течению заболевания, обнаружены у 63% больных. Достоверным клиническим признаком ИП является пальпируемый эпигастральный инфильтрат, часто смещенный в левое подреберье. Наиболее информативными методами исследования больных ИП являются КТ и УЗИ [13]. Кроме обычного лабораторного обследования, большое значение в определении тяжести гнойной деструкции поджелудочной железы (ПЖ) при ИП имеет прокальцитониновый тест [14, 16].

Больных ИП госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводили антибактериальную, инфузионную терапию, парентеральное и раннее зондовое питание, по показаниям - экстракорпоральную детоксикацию. При сохраненной секреторной активности ПЖ назначали октреотид, даларгин, 5-фторурацил [13], антацидные и антиферментные препараты. Применяли ронколейкин. При ЖКБ и стенозах фатерова соска выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию или холецистостомию. По мере накопления опыта совершенствовалась хирургическая технология и тактика. С 1992 г. стали выполнять прицельную тонкоигольную пункцию под контролем УЗИ, которую при обнаружении гноя дополняли катетерным дренированием по принципу Сельдингера. Вскоре для удаления секвестров стали использовать катетеры возрастающего диаметра [10]. У больных с ПФ и ПА, не оперированных в течение 3-4 нед от начала заболевания, развивался синдром системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью, поэтому мы стремились оперировать в эти оптимальные сроки. Ретроспективно установлено, что дренирование катетерами возрастающего диаметра под контролем УЗИ было успешным только тогда, когда ПА и ЭПФ содержали жидкий гной и мелкие секвестры. Если в полости ЭПФ и РПФ имелись крупные и плотные секвестры, частота неудачного катетерного лечения увеличивалась. При малоэффективных попытках катетерной санации ПФ в течение более 10-13 сут возникала угроза абдоминального сепсиса и роста летальности, поэтому при безрезультатном миниинвазивном дренировании в течение 9-10 сут ставили показания к конверсии в открытое лечение.

Стремясь к достоверному достижению цели исследования, мы изъяли из обработки наблюдения неинфицированного панкреонекроза, ферментативного перитонита и эмпиемы псевдокист ПЖ. Известно, что адекватное лечение этих форм панкреонекроза обычно дает положительный результат, с минимальной летальностью [8, 9]. С учетом тактики лечения и его результатов всех больных разделили на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 85 пациентов с забрюшинными РПФ и ЭПФ. У 70 из них санацию вскрытых забрюшинных флегмон выполняли с помощью ПР. В полость флегмоны вводили 3-4 тампона и перфорированные трубчатые дренажи. В сальниковой сумке устанавливали поперечный сквозной проточно-аспирационный дренаж. Лапаротомную рану закрывали до тампонов редкими широкозахватными кожными швами. Очередную ПР выполняли путем снятия кожных швов. Удаляли секвестры и вскрывали вновь обнаруженные гнойные полости. Эту процедуру повторяли от 3 до 7 раз с 2-3-суточными интервалами, после чего лапаротомную рану ушивали с оставлением сквозного дренажа. Остальных 15 больных лечили с использованием общеизвестной продольной ОБПС. Ее формировали, подшивая верхний и нижний края рассеченной желудочно-ободочной связки к краям продольной лапаротомной раны [6]. Через продольную ОБПС удаляли секвестры, промывали и дренировали гнойную полость. Однако вследствие несовпадения соединяемых разрезов наружное отверстие продольной ОБПС получалось узким, что затрудняло санацию и вскрытие вновь обнаруживаемых полостей флегмоны. Многим больным 1-й группы в одно и то же время выполняли как ПР, так и продольную ОБПС с равноценными результатами, что послужило поводом для их объединения.

Во 2-ю группу вошли 83 больных в основном с тяжелыми формами РПФ, которым формировали поперечную ОБПС. Для этого поперечным левосторонним разрезом под прямым углом к верхнесрединному доступу рассекали в проекции ПЖ всю толщу передней брюшной стенки, включая левую прямую мышцу живота. Пересекали желудочно-ободочную связку и из сальниковой сумки удаляли прорвавшийся в нее гной. Во избежание повреждения крупных сосудов независимо от места прорыва гноя из забрюшинного пространства заднюю париетальную брюшину рассекали только по нижнему краю ПЖ. После удаления секвестров и установки поперечного сквозного проточно-аспирационного дренажа края рассеченной желудочно-ободочной связки вшивали в поперечную часть лапаротомной раны. Благодаря совпадению поперечного сечения желудочно-ободочной связки с поперечной раной брюшной стенки и разнонаправленной тяги пересеченной прямой мышцы живота образуется широкая и зияющая поперечная ОБПС (рис. 1).

Рисунок 1. Поперечная оментобурсопанкреостома. 1 - края рассеченной желудочно-ободочной связки подшиты к коже поперечного лапаротомного разреза; 2 - нити съемных дренирующих апоневротических швов.
Она позволяет визуально, с проведением медикаментозной седации в течение 2 нед и более удалять секвестры по мере их отторжения. При необходимости под поверхностным наркозом ОБПС широко раскрывали крючками и удаляли секвестры из всех отделов эпигастральной парапанкреатической гнойной полости (рис. 2).
Рисунок 2. Экспозиция полости эпигастральной флегмоны из поперечной оментобурсопанкреостомы крючками-ранорасширителями.
Как в 1-й, так и во 2-й группах поддиафрагмальные, параколитические и тазовые затеки вскрывали внебрюшинно в поясничной области или во флангах разрезами типа Федорова, Израэля или Пирогова. Люмботомию выполняли, проникая рукой или корнцангом из полости ОБПС, между селезенкой и левой почкой, к покровам поясничной области. Для профилактики нагноения на срединную лапаротомную рану вне поперечной ОБПС накладывали съемные дренирующие, апоневротические швы [2].

В 3-ю группу вошли 168 больных в основном с ПА и ЭПФ, которым удалось успешно выполнить миниинвазивное катетерное лечение под контролем УЗИ. У большинства этих больных в очагах ИП преобладали жидкий гной и мелкие секвестры. В процессе миниинвазивного дренирования их состояние улучшалось, что позволило завершить лечение, не прибегая к лапаротомии. В тех ситуациях, в которых большие секвестры не удавалось удалить через широкие катетеры даже после их плотного присасывания к наконечнику электроотсоса, выполняли конверсию в лапаротомию. При стабильно тяжелом состоянии больных и сомнительном результате 10-13-суточной миниинвазивной санации также ставили показания к формированию поперечной ОБПС.

В 4-ю группу включены 32 больных, 19 из них малоэффективное дренирование под контролем УЗИ настойчиво продолжали даже по прошествии допустимого 13-дневного срока ожидания. У 8 больных этой группы имелись РПФ, у 13 - ЭПФ и у 11 - ПА. Из-за аррозионного кровотечения 8 больным выполнена лапаротомия.

Результаты

Послеоперационная летальность по всем группам наблюдений составила 29,6±3,4%. Наибольшей она была у больных с ПФ - 43,6±5,1%, у больных с ПА она не превысила 12,9±3,8%.

Сравнение результатов открытого хирургического лечения больных, перенесших ПР с наложением продольной ОБПС (1-я группа), с результатами операции с формированием поперечной ОБПС (2-я группа) представлено в табл. 1,

из которой следует, что послеоперационный перитонит и аррозионные кровотечения в 1-й группе встречались значительно чаще, чем во 2-й. Это связано с недостатками ПР, которые не могли обеспечить санацию флегмон с секвестрами в течение всех 15-20 сут, требующихся для их отторжения. Настойчивое выполнение ПР в течение столь длительного времени провоцировало возникновение стрессовых перфораций тощей кишки. Узкая продольная ОБПС затрудняла санацию, а для гемостаза в случае аррозионного кровоточения приходилось вскрывать брюшную полость. Непосредственной причиной перитонита при выполнении ПР служило отсутствие отграничения вскрытых забрюшинных флегмон от свободной брюшной полости.

Напротив, поперечная ОБПС способствовала удалению секвестров в течение всего периода их отторжения без дополнительной операционной травмы. Поперечная ОБПС обеспечивала защиту свободной брюшной полости от инфицирования.

В случае возникновения аррозионного кровотечения она позволяла выполнять гемостаз, не прибегая к лапаротомии. Благодаря этим качествам поперечной ОБПС летальность при лечении ПФ во 2-й группе не превысила 19±4,2%.

В табл. 2

представлено лечение больных 3-й и 4-й групп, которым выполняли идентичное миниинвазивное дренирование очагов ИП, но придерживались различной лечебной тактики. В обе группы вошли больные со сравнимыми по тяжести течения ПА и ЭПФ. Больных с РПФ было немного, миниинвазивное дренирование у них было неэффективным, часто возникали показания к конверсии. Обнадеживающие результаты получены в 3-й группе, в которой миниинвазивное лечение проводили по показаниям, начинали своевременно и в случае непреодолимых затруднений с закрытым дренированием формировали поперечную ОБПС. В 4-й группе эти условия выполняли не всегда, поэтому летальные исходы и осложнения встречались значительно чаще, чем в 3-й группе.

Представляет интерес сравнение закрытого и открытого лечения в 3-й и 2-й группах, в которых и то и другое вмешательство имело наиболее благоприятный результат. Оказалось, что после миниинвазивных вмешательств (3-я группа, см. табл. 2) и после формирования поперечной ОБПС (2-я группа, см. табл. 1) летальность была одинаково низкой. В этих группах летальность без достоверных различий составила соответственно 16,0±2,8 и 19,0±4,2% (t=0,9; р>0,1). Следовательно, как после миниинвазивного дренирования ПА и ПФ, так и после формирования поперечной ОБПС по поводу РПФ равноценно положительные результаты были достигнуты благодаря соблюдению показаний и разумному сочетанию закрытых вмешательств с открытыми.

Табл. 3

дает представление о прогнозировании исходов хирургического лечения больных ИП с помощью шкалы Apache III. Достоверность различия усредненных и экстраполированных балльных оценок в группах больных с противоположными исходами лечения оказалась высокой (р<0,001). Из 54 больных 53, общее состояние которых было оценено в пределах 92-97 баллов, выздоровели после хирургического лечения. Больные, оценка состояния которых превышала 115 баллов, не перенесли хирургического лечения. В 6 наблюдениях при оценке общего состояния в диапазоне 96-112 баллов наступил летальный исход. Анализ причин смерти показал, что при лечении 4 из 6 больных были допущены серьезные тактические ошибки. Следовательно, оценка тяжести общего состояния больных ИП методом Apache III не только позволяет прогнозировать исход лечения [17], но и может указывать на допущенные ошибки.

Таким образом, миниинвазивное катетерное дренирование под контролем УЗИ оправдало себя как способ завершения диагностики и стартового лечения всех больных ИП. Преобладание жидкого гноя в панкреонекротических абсцессах и эпигастральных флегмонах служит показанием к продолжению и завершению лечения миниинвазивным способом. Выявление с помощью УЗИ РПФ, содержащих большие секвестры, послужило относительным показанием к формированию поперечной ОБПС. Это показание становится абсолютным, если дренирование катетерами увеличивающегося диаметра в течение 10-13 сут остается безрезультатным. В таких ситуациях формирование поперечной ОБПС может предотвратить летальный исход. Настойчивые попытки измельчения и удаления секвестров под контролем УЗИ при существующем техническом оснащении увеличивают риск опасного кровотечения. Снижению летальности при любой форме ИП способствует срочное начало закрытого или открытого хирургического лечения не позднее 3-4-й недели от начала заболевания. Тактических ошибок в лечении ИП можно избежать при едином понимании хирургами и специалистами УЗИ показаний к закрытому или открытому лечению. В этом отношении важно не допускать волюнтаризма и погони за модой на высокие технологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail